筛查和早期诊断乳腺癌

-.z.筛查和早期诊断乳腺癌50岁前进展乳腺*线检查是否有益还存在争议，然而，中国57%的患者都在这个年龄段。这一结果也许可以解释为什么乳腺*线检查的本钱效果研究在西方女性中没有中国女性中那样令人信服。目前，中国还没有全国围的筛查工程。无法实施基于人群的乳腺*线检查工程的障碍包括：缺乏令人信服的本钱效果分析数据；人群分布广泛；器材设备缺乏；医疗保险未覆盖此工程。2005年曾尝试开展一项全国乳腺癌筛查工程，目标是使用乳房*线和超声筛查100万女性，但是由于缺乏资金和对假阳性诊断的担忧而终止了。尽管有这样的担忧，但是2007年出版的国家指南上推荐40-49岁年龄组的女性每年例行乳腺*线检查，50-69岁女性每1-2年进展一次。截至2012年，共计53万女性承受了筛查，其中40-69岁年龄组的人占19.2%，城市女性占16.4%，农村地区占20.6%。最低收入组〔采用五等分收入法〕仅有2%的人承受了筛查，而最富裕组高达35.9%。除了组织和资金上的障碍，中国女性，尤其是上了年纪的和社会经济地位低的女性，固有的来自文化障碍的不情愿和癌症宿命论，筛查的努力遭到挫败。在农村地区，大多数女性不愿意花20元〔3.2美元〕承受乳腺癌和宫颈癌联合筛查，即便乳腺*线检查这一项的真实花费就到达200元〔32美元〕。在做的一项研究发现，仅有5.2%新发乳腺癌病例是通过定期乳房*线筛查发现的，而82.1%的女性发现患乳腺癌时已经有明显的病症了。通过筛查发现的乳腺癌在美国这一比例高达60%左右。目前，中国不同人群乳腺临床体检早期发现癌症的作用还没有定论，但是基于人群的乳腺临床体检合并诊断超声检查的研究正在进展当中。在印度的一项研究支持乳腺临床体检可以早期发现癌症，结果说明就这一点而言乳腺临床体检的本钱效果与乳腺*线检查一致。这一技术可能对于中国所有女性人群都很重要，因为中国晚期乳腺癌病例以及无视乳腺癌的人比高收入国家多。虽然有研究认为，在缺乏乳腺*线检查情况下，加强乳腺自我检查的引导不能降低死亡率；但是，大多数研究者认为自我检查能提高认知，有利于全国性工程中早期发现乳腺癌。中国还需进一步提高公众认知，继续研究乳腺*线检查和乳腺临床体检在乳腺癌早期发现中的作用，提供更多可用的医疗效劳，以便中国女性愿意承受筛查。5.临床诊断5.1诊断年龄中国女性诊断为乳腺癌的中位年龄是48-50岁，相比于美国的64岁。中国女性患者中57.4%的人不到50岁就被诊断为乳腺癌，62.9%的女性被诊断为乳腺癌时还未绝经。然而，中位诊断年龄在持续增加。5.2诊断时分期和推迟早期检测晚期乳腺癌的频发是造成美国非洲裔女性和白种女性生存率差异的主要原因。一项中国多中心全国围的研究显示，诊断为乳腺癌时，15.7%的病人处在Ⅰ期，44.9%处在Ⅱ期，18.7%处在Ⅲ期，2.4%处在Ⅳ期。相比于社会经济地位较低的女性呈现更多的是Ⅲ期和Ⅳ期，上层女性更多呈现的是Ⅰ期和Ⅱ期。由于大多数据来自外科医生，Ⅳ期〔由肿瘤医生来分期〕的数据在中国被远远低估。一项商业调查显示，近三分之二的乳腺癌病人被诊断为晚期。相反，在美国60%的女性呈现出的是局限性的Ⅰ期和Ⅱ期，33%的是局部Ⅲ期，仅有5%的人是Ⅳ期。从诊断到治疗乳腺癌新病例，时间延误是预后关心的问题，尤其是拖延导致了癌症恶化，分期进展或者更多并发症。2013年一项观察研究显示，延误超过6周后才开场外科治疗乳腺癌，五年生存率仅80%，而延误不超过2周五年生存率为90%。因为公众认知的差异，大局部延误的报道在中国不同地区都有出现。从出现病症到看医生中间的时间，富裕地区中位时间为1个月，相比于欠兴旺的中西部为94天。两项研究称，拖延超过3个月的病人占到了39.2-50.2%，令人不安的是在一些欠兴旺的中国地区竟然有11.7-17.3%的人拖延时间超过了1年。5.3诊断和病理学报告虽然影像引导下穿刺活检是诊断原发性乳腺癌的金标准，但是来自的数据，34.1%的病人通过空心针穿刺活检诊断出乳腺癌，19.0%通过细针穿刺抽吸细胞学检查，46.9%通过术中组织冷冻活检。虽然这一数据不能代表整个中国，但是来自这样一个兴旺城市的数据已经说明了在诊断原发乳腺癌的缺陷。总的来说，亚洲国家的乳腺肿瘤分子和基因特点与白种人相似。激素受体阳性的患病率相比于白种人的超过70%，中国女性患者中相对较低，大约为50-60%，也许是由于中国受影响人群年龄更轻。这一观点得到了如下事实的支持，中国雌性激素受体阳性疾病的发病率逐渐提高，与诊断年龄不断增长的乳腺癌相似。一项研究说明雌激素受体阳性从1999年的占全部病例的49.0%到2008年的59.4%。一样的趋势在马来西亚也报道了，雌激素受体阳性从1999-2008年每5年增加2%。雌性激素受体阳性在中国女性中与年龄相关，这一结论在美国也有报道。目前资料显示美国和中国HER2〔人类表皮生长因子2〕阳性乳腺癌发病率根本相当；亚洲会有25%的病人从HER2靶向治疗中受益。由于采用的纳入标准不同、雌激素受体测量方法的与时俱进，不同研究之间可比性受到影响，目前没有直接的证据证明中国女性与白人女性乳腺癌患者病理组织学特点是完全一样的。的一项纳入101所医院的研究显示，高达67.2%的新诊断病例竟然缺失通常可以指导治疗选择的根本病理信息〔例如肿瘤大小，病理分级，淋巴转移状况〕。例如，竟然有25.9%采取保乳手术的患者没有病理实验室关于外科手术边缘的报告。抗HER2疗法可以明显提高HER2阳性患者的生存期，但是存在花费高，潜在毒性，假阴性和假阳性实验结果等一系列重要的问题。一项全国围的调查显示，45家医院中仅有28家〔62%〕医院的免疫组化法HER2检测报告符合标准。在，甚至有8.9%的病人无法承受HER2的检测，接近10%的患者样本免疫组化结果模糊不清，又未进一步原位荧光杂交法检测HER2。中国已经发布HER2标准化检测指南，并建立了网上系统〔PathologyTeleconsultationandQualityControlCentersee.mpathology.〕以帮助提高HER2检测的准确性。即便如此，还需要在准确测量上下功夫。5.4遗传风险与咨询乳腺癌家族聚集性在中国常见。中国和西欧女性由BRCA1/2基因突变所导致的乳腺癌遗传易感性相近。虽然兴旺国家常态化提供基因检测和咨询效劳，但在中国这些效劳还没有得到广泛认可，中国有许多女性在条件允许的情况下才承受这些效劳。6.乳腺癌治疗6.1手术乳腺癌最正确治疗的及时性与有效性影响临床疗效，但是在中国这两点差异比拟大。不同地区不同医院治疗乳腺癌所采用的手术方式有很大差异。从90年代起，保乳手术〔只要有可能〕便成为了参考指南推荐的手术治疗方式。然而，一项全国围的调查显示，乳房切除术依然占到原发性乳腺癌手术的88.8%，相比于美国的36%。即使在或这样的兴旺地区，保乳手术也才从2005年的12.1%上升到2008年的24.3%。之所以如此之低的保乳术采用率，其中一个原因是缺乏放射治疗〔作为保乳术的一局部〕的资源，尤其是在欠兴旺的乡村。在，采用腋窝淋巴结清扫〔术后有并发淋巴水肿和其他局部病变的风险〕的病人占到84.1%，57.6%的患者无淋巴结转移。相比拟而言，美国59%的病人因采用前哨淋巴结活检而防止了随后的腋窝淋巴结清扫术。为了提高前哨淋巴结活检的比率，中国乳腺癌临床协作组开展的一项持续研究〔CBCSG001〕，将术前淋巴结闪烁成像和前哨淋巴结活检病例报告的平安性和有效性纳入为次要研究终点。6.2放射治疗中国回忆性流行病学研究结果显示，全国围仅有27%的乳腺癌患者承受放射治疗作为初级治疗的一局部，这一比率低于其他国家〔例如，国为40%，荷兰为58-68%，巴西为76%〕。然而，放射治疗采取率逐渐增加，并与保乳手术相当。不过，中国保乳手术的可及性差，每百万人仅拥有0.8个放射治疗中心，0.8个临床加速器，0.2个CT扫描仪，这与美国有巨大差距，美国分别为9.3,13,1.3。受过训练的肿瘤科医生和技术人员短缺也是影响保乳手术实施的一个原因。16.3%采取保乳手术的患者竟然没有按照标准化指南承受放射治疗，从这一数字可以看出中国迫切需要提高放射治疗的规化。6.3系统治疗和个性用药中国乳腺癌辅助化疗流行，所有侵润性乳腺癌患者约81.4%承受了辅助化疗。但是，辅助化疗的完成情况未到达标准，有报道显示12.1%的辅助化疗患者承受不到4个周期的治疗〔低于推荐的最低标准〕。的一项观察研究显示，仅有80.1%的激素受体阳性患者承受了辅助激素治疗；令人担忧的是，9.2%的激素受体阴性患者也承受了激素治疗，这种治疗对于这局部人是徒劳的。在中国，药物报销政策对于最正确系统疗法选择上影响巨大。许多药没有涵盖在医疗保险之中，这无形中增加了病人自掏腰包的花费。缺失获得新药的途径也限制了转移性疾病系统治疗的选择围。例如，仅有40%的转移性乳腺癌患者承受了二线治疗方案，仅有四分之一的人承受三线治疗方案，这一数据显著低于日本或美国80%的乳腺癌患者承受了二线治疗方案，65%承受了三线治疗方案。二三线治疗方案使用率较低的原因包括，在中国缺乏可利用的治疗方法，新疗法花费负担重。随着转移的出现，病人对医生和西药逐渐失去信任，经常转而投向传统中医疗法。例如，即便抗HER2疗法疗效有所提高，在中国大局部地区获得曲妥单抗的可能性不大，因为保险没有覆盖任何新型靶向药物。在，即便中国在2002年时已经批准了曲妥单抗，但仅有20.6%的HER2阳性乳腺癌患者承受了HER2靶向治疗。曲妥单抗没有涵盖在国家和地方药物报销清单当中，这就使得许多病人自我负担不起巨额的医疗开销。不能和高收入国家一样有时机获得新药〔例如曲妥单抗emtansine和帕妥珠单抗〕也限制了中国病人系统治疗中选择药物的围。6.4乳腺癌患者姑息治疗中国缺乏一般安康治疗和临终治疗的支持。根据经济学人智库的研究，中国的临终治疗和姑息治疗工程开展不佳，在40个国家中排名37位。在中国文化中，死亡是禁忌谈论的，也很难被承受，这就使得传统文化信仰与现代治疗方案产生了矛盾。中国医生在姑息治疗中训练还不到位，因此在临终治疗中做的还不够。实施现代姑息治疗门诊工程对中国来说既是时机也是必需，这一工程可以提高病人和家属的生活质量，并且本钱效果比入院承受临终治疗要好。7.乳腺癌研究高质量的科学研究结果对于乳腺癌患者的治疗决定至关重要。然而，在中国乳腺癌研究的数量和质量都是缺乏的。目前，中国有162项乳腺癌临床试验在中国临床试验注册中心通过注册，这一数据远远低于其他工业国家〔特别是研究者主导型临床试验〕。表乳腺癌出版物数据和正在进展的临床试验数据虽然中国也参加了乳腺癌国际多中心临床试验，但是目前中国没有参加任何国际乳腺癌合作组。图7.不同国家乳腺癌相关论文中国乳腺癌科学出版物的数量持续增加。在2012年，这一总数一举超过加拿大，英国，日本，仅次于美国。来自中国的研究者发表关于中低收入地区乳腺癌临床研究的文章数量最多，其后依次是土耳其，印度，波兰，巴西。虽然来源中国的文章越来越多，但与此同时对于论文低质量假数据的担忧不断。8.结论和建议以其他中低收入国家一样，乳腺癌在中国相对常见，发病率也一直攀升，发病中位年龄比西方白人女性更加年轻，这也许跟基因或危险因素的不同有关。虽然中国女性的乳腺癌发病风险低于高收入国家的女性，但是当今的中国年轻女性比前几代女性高，即使考虑到报告偏倚。Linos及其同事的研究结果显示，中国人口学的变化主要来自生殖的改变。生育模式可以影响性激素的浓度〔例如，足月妊娠年龄推后，子女减少，母乳喂养减少〕。事实上，在中国，女性生育模式产生了根本的改变，另外生活方式和环境的改变也增加了乳腺癌的风险。由于中国女性乳腺癌的中位发生年龄比高收入国家要低，所以早期筛查和检测可能本钱效果不合算。特定年龄段发病率与高收入国家相似，高收入国家50岁以前进展筛查不能降低女性的死亡率。女性从40岁开场每年例行筛查的这议是否有效还有待进一步研究。在一些大城市的报告中，乳腺癌出现了两个发病顶峰，年龄相关发病率和诊断的平均〔和中位〕年龄都在不断增加。一些研究者推测中国发病率曲线在日后将会与高收入国家相似，他们反对按照特定年龄组定义危险人群，尤其是在中国老龄人口增长和队列效应存在的背景下。由于没有全国性的筛查工程，医疗资源最好配置在早期发现阶段，尽可能提高病人认知〔包括乳腺自我检查〕，明显觉察有乳腺肿块的患者应及时治疗。由于中国乳腺癌发病率持续走高，乳腺癌的发现、诊断、治疗迫切需要提高。中国政府采取了多项重要措施来解决在医疗改革中面临的挑战。例如，从2009年开场中国政府在城市和农村开展了可负担和易获得的医疗保健系统。2012年国家医疗保险系统根本实现全民覆盖，减少了病人大约35%的医疗花费。另外，乳腺癌作为20种重大疾病之一将优先纳入大病保险围，国家医疗保险制度覆盖了70%的住院病人医疗花费，许多肿瘤药物已经列入2009年发布的国家根本药物清单。为了改善全国发病率和死亡率数据，需要强调对没有时机得到治疗的病人进展照顾。由于二级预防积极性的提高，侵润性乳腺癌的手术减少了，取而代之的是保乳手术和前哨淋巴结清扫，它们既美观又降低发病率。然而，大多中国病人目前仍在承受过度手术〔例如，乳房切除术，腋下淋巴结清扫〕和不必要的化疗。相反，一些病人又得不到很好的治疗，在肿瘤肿块切除后不能得到标准化放射治疗，临床上即便出现不良的预后特点时也不能给与足够的化疗。继续增加卫生保健和教育的投入，乳腺癌的评估需要包含治疗的质量以及是否能降低乳腺癌的发病率和死亡率。在中国，药物花费占医疗花费的比例最大，非医疗花费也非常高，与同等收入的人群相比，远离医疗机构的病人的非医疗花费更高。医疗资源比拟充分国家的治疗指南由于花费高很难应用于