观察上消化道固有肌层病变采用消化内镜隧道技术治疗的临床应用价值及安全性

观察上消化道固有肌层病变采用消化内镜隧道技术治疗的临床应用价值及安全性[摘要]目的:探讨消化内镜隧道技术在上消化道固有肌层病变的临床应用价值及安全性。方法:回顾性分析2014年4月至2017年11月我院消化内科确诊的11例贲门失弛缓（AC）患者行经口内镜下肌切开术（POEM）治疗和9例上消化道固有肌层来源肿瘤行黏膜下隧道法内镜切除术（STER）治疗的临床资料，追溯相关内镜治疗情况、术中、术后并发症的发生及临床疗效情况。结果:11例行POEM患者手术时间55-125min，平均78.5min，黏膜下隧道长度9-13cm，平均10.5cm，环形肌切开长度8-11cm，平均9.5cm。术后3例出现皮下和纵隔气肿，1例出现气胸，9例出现胸腔积液，4例出现肺部感染(右侧为主)，所有并发症均保守治疗痊愈。术后随访3-6个月所有患者吞咽困难症状均明显缓解。9例STER患者手术时间35-70min，平均48.5min。完整切除8例，1例因深肌层发现另一较大瘤体无法行内镜下切除转胸外科手术治疗。术后病理6例为平滑肌瘤，3例为间质瘤。8例患者术后随访3个月及以上未见病灶复发及残留。20例患者术中均有不同程度出血，均电凝止血成功，无术后迟发出血及穿孔。结论：消化内镜隧道技术作为一种新兴的内镜下治疗方法，对上消化道固有肌层病变的治疗安全可靠。[关键词]经口内镜下肌切开术；黏膜下隧道法内镜切除术；贲门失弛缓症；黏膜下肿瘤，上消化道Valueandsafetyanalysisofdigestiveendoscopictunneltechniqueinthetreatmentofmuscularisintheupperdigestivetract[Abstract]Objective:Toinvestigatetheclinicalapplicationandsafetyofdigestiveendoscopictunneltechniqueinuppergastrointestinalmuscularisproprialesions.MethodsAretrospectivestudywasperformedoftheclinicaldataof11patientswithachalasiatreatedbyPOEMand9patientswithesophagealsubmucosaltumorsoriginatingfrommuscularisproprialayertreatedbySTERatDepartmentofGastroenterology,FromApril2014toNovember2017.Patients’endoscopictreatment、intraoperativeandpostoperativecomplicationsandclinicalefficacywasretrospected.Results:Inthe11casesofPOEM,themeanoperationtimewas78.5min(ranging55-125min).Themeansubmucosaltunnellengthwas10.5cm(ranging9-13cm).Theaveragelengthofendoscopicmyotomyofinnercircularmusclewas9.5cm(ranging8-11cm).Subcutaneousandmediastinalemphysemaafteroperationoccurredin3patients,pneumothoraxin1,pleuraleffusionin9,pulmonaryinfectionin4(mainlyontherightside).Allcomplicationswerecuredbyconservativetreatment.Dysphagiasymptomwasimprovedsignificantlyduring3-6monthsofthefollow-up.Inthe11casesofSTER,themeanoperationtimewas48.5min(ranging35-70min).Completeresectionwasperformedin8cases,andthoracicsurgerywasperformedin1casebecauseanotherlargetumorwasfoundinthedeepmusclesandcouldnotundergoendoscopicresection.Postoperativepathologyincludedleiomyomasin6casesandstromaltumorsin3cases.Norecurrenceorresiduallesionswerefoundin8patientsafter3monthsoffollow-up.Allofthe20patientshadbleedingindifferentdegreesduringtheoperation.Allofthemweresuccessfulinhemostasisbyelectrocoagulationwithoutdelayedbleedingandperforationafteroperation.Conclusion:Asanewendoscopictreatment,digestiveendoscopictunneltechniqueissafeandreliableinthetreatmentofuppergastrointestinalmuscularisproprialesions.[Keywords]Peroralendoscopicmyotomy;Submucosaltunnelingendoscopicresection;Esophagealachalasia;Submucosaltumor,uppergastrointestinal消化内镜隧道技术是利用内镜在消化道黏膜下建立一条位于黏膜肌层与固有肌层之间的通道，通过该通道进行黏膜层侧、固有肌层侧及穿过固有肌层到消化管腔外的诊疗技术[1]。隧道技术的出现使内镜治疗领域得到极大的拓展，它已不单指一种固定的手术术式，可以应用于消化道肌肉的切开、消化道壁实体肿瘤的挖除等。本研究回顾性分析了我院应用消化内镜隧道技术如经口内镜下肌切开术（peroralendoscopicmyotomy,POEM）治疗贲门失弛缓症（achalasia，AC）和黏膜下隧道法内镜切除术（submucosaltunnelingendoscopicresection,STER）治疗上消化道固有肌层来源肿瘤的情况，旨在探讨其疗效及临床应用价值。资料与方法一、研究对象2014年4月至2017年11月在我院消化内科就诊并经食管钡餐造影及胃镜检查确诊为AC的患者11例，经超声胃镜（endoscopicultrasonography，EUS）和CT检查考虑固有肌层来源上消化道黏膜下肿瘤（submucosaltumors，SMTs）的患者9例，共计20例患者接受POEM或STER，其中男性10例，女性10例，年龄29-59岁，平均44.9岁。所有患者术前完善相关检查除外手术禁忌并告知可能获得的益处及风险，并签署知情同意书。二、器械OlympusGIF-Q260J胃镜、OlympusUM-2000环扫超声内镜及20MHz超声小探头、OlympusDual刀（KD650L）、IT刀（KD-610L）、Hook刀（KD-620LR），TT刀（KD-640L）、Coagrasper止血钳（FD-410LR）、金属夹、注射针、透明帽、副送水系统、CO2气泵及德国ERBEICC-200型高频电设备等。三、研究方法所有患者术前常规禁食10h以上，气管插管、全身静脉麻醉后将患者保持左侧卧位。POEM及STER详细操作步骤参照文献[2,3]。POEM的主要步骤：食管黏膜层切开、分离黏膜下层，建立黏膜下隧道、胃镜直视下肌切开、金属夹关闭黏膜层切口（图1）；STER的主要步骤:内镜下寻找肿瘤并准确定位、建立黏膜下隧道暴露肿瘤、胃镜直视下完整切除肿瘤、闭合隧道入口（图2）。2a3a1a2a3a1a5a6a4a5a6a4a图1经口内镜下肌切开术（POEM）操作过程：1a：术前造影食管下端“鸟嘴样”改变；2a：术前贲门口紧闭；3a：沿胃食管结合部口侧端10cm处食管右后壁黏膜下注射后切开黏膜层；4a：沿食管黏膜下层分离，建立黏膜下隧道；5a：胃镜直视下纵行切开环形肌；6a:金属夹对缝黏膜层切口。3b2b1b3b2b1b6b5b4b6b5b4b图2黏膜下隧道法内镜切除术（STER）操作过程：1b：胃镜下见食管黏膜下隆起病灶；2b：建立黏膜下隧道；3b：充分暴露瘤体；4b：隧道内完整将肿瘤切除；5b：多枚钛夹封闭创面；6b：完整切除的瘤体,测量大小约3.0×1.6cm四、术后处理及术后随访患者术后半卧位，禁食、抑酸、补液、抗感染治疗，密切观察患者有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿、发热、消化道出血及腹痛、腹胀的情况，必要时辅以胸部CT检查。禁食24-48h后即进流质饮食并逐步过渡至软食。术后1、3、6个月复查胃镜，观察创口愈合情况及病灶有无复发残留，行POEM患者予以上消化道钡餐造影了解食管扩张及贲门口通畅情况。结果治疗情况：11例行POEM患者手术时间55-125min，平均78.5min，黏膜下隧道长度9-13cm，平均10.5cm，环形肌切开长度8-11cm，平均9.5cm。所有治疗中均伴有少量术中出血（出血量<50ml），给予热止血钳电凝出血点均成功止血。9例STER患者手术时间35-70min，平均48.5min。完整切除8例，1例因深肌层发现另一较大瘤体无法行内镜下切除转胸外科手术治疗。术中均有不同程度出血，均电凝止血成功。术后病理均为梭形细胞肿瘤，进一步免疫组化分型6例为平滑肌瘤，3例为间质瘤。并发症：11例行POEM患者术后3例出现皮下和纵隔气肿，1例出现气胸，无需特殊处理2-3天后自行吸收。术后9例出现胸腔积液，4例出现肺部感染(右侧为主)，经禁食、胃肠减压、抗感染对症处理后均自行吸收好转。9例STER患者无迟发性出血，所有患者均无皮下气肿或穿孔发生。术后随访：20例患者中1例（STER患者）失访，余19例患者随访时间6-13个月，平均随访时间8.6个月。1例患者POEM术后1个月随访，偶有进食梗阻感。10例POEM术后患者随访3-6个月，均顺利进食半流质，无明显胃食管反流症状，贲门口较前明显扩大，造影剂顺利通过贲门进入胃腔。8例STER患者术后3个月随访，创面愈合良好，有2例患者创面残留钛夹，未见溃疡、窦道及瘘管形成，继续随访局部无复发及残留。讨论消化内镜隧道技术通过在消化道管腔建立黏膜下“隧道”，使既往许多需要外科手术治疗的疾病纳入消化内镜治疗范畴，而内镜下治疗相比外科手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势[4]。得益于临床内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）的广泛开展，该项技术已成熟应用于对消化道固有肌层病变的治疗，如贲门失弛缓症POEM治疗、上消化道固有肌层来源的黏膜下肿瘤的STER治疗等。消化内镜隧道技术既继承了传统经自然腔道内镜手术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）“使用内镜作为诊疗工具”、“建立手术通路短”的核心本质，又开拓出NOTES新的治疗范畴。2010年日本学者Inoue首次报道应用POEM治疗17例AC患者[5]，，因近期疗效显著，无严重并发症发生等优点迅速推广应用于临床。气体相关并发症如皮下气肿、纵膈气肿、气胸、气腹，胸腔积液，肺部感染及黏膜损伤是POEM手术最常见的并发症[6]。复旦大学附属中山医院内镜中心单中心经验表明POEM术后需要干预的并发症发生率为3.5%，并发症的发生与操作者经验、术中空气灌注和黏膜水肿密切相关[7]。国外大型单中心研究500例行POEM手术的AC患者，无一例死亡报道，但3%患者出现了操作相关并发症，包括气胸、出现、黏膜穿孔和胸腔积液。POEM术后2个月，症状评分和下食管括约肌压力显著降低。随访2个月和3年的胃食管反流发生率分别为16.8%和21.3%[8]。本研究中POEM术后相关并发症发生率略高于上述文献，可能与患者例数少及操作者熟练程度较大型专业化治疗中心低有关。10例POEM术后患者随访6个月胃食管反流症状发生率为零，可能与随访时间短及术后预防使用质子泵抑制剂相关。上消化道固有肌层肿瘤主要包括间质瘤和平滑肌瘤，因间质瘤有潜在恶变可能，现提倡尽早切除。STER因保留肿瘤部位黏膜层的完整可避免传统内镜下治疗如内镜黏膜下挖除术（endoscopicsubmucosalexcavation,ESE）、内镜全层切除术（endoscopicfull-thicknessresection,EFR）管壁完整性的破坏而带来的一系列并发症，如穿孔、消化道瘘及胸腔继发感染等。本研究中9例STER患者均无迟发性出血、皮下气肿或穿孔等严重并发症发生，与术中CO2气泵使用及精细剥离病变密切相关。STER切除上消化道固有肌层来源肿物的适应证术者需严格把握，建议短径小于3.5cm、经内镜超声、CT等评估周边无粗大血管包绕的固有肌层来源良性病变适合STER切除[9，10]。STER也有其局限性，如瘤体过大不能完整切除、结肠皱襞深大半月形结构多构建完整的隧道非常困难，均不适合STER。本研究中即有1例STER患者因深肌层发现另一较大瘤体无法行内镜下切除转胸外科手术治疗。综上所述，消化内镜隧道技术治疗上消化道固有肌层病变安全有效，值得临床推广应用。但消化内镜隧道技术的远期疗效尚有待多中心大样本、随机对照临床试验来证实。参考文献[1]LinghuEnqiang.Therapeuticsofdigestiveendoscopictunneltechnique.Berlin:Springer,2014.[2]VonRentelnD,InoueH,MinamiH,etal.Peroralendoscopicmyotomyforthetreatmentofachalasia:aprospectivesinglecenterstudy.AmJGastroenterol2012:107:411-417.[3]XuMD,CaiMY,ZhouPH,etal.Submucosaltunnelingendoscopicresection:anewtechniquefortreatingupperGIsubmucosaltumorsoriginatingfromthemuscularisproprialayer(withvideos).GastrointestEndosc2012:75:195-199.[4]中华医学会消化内镜学分会等.消化内镜隧道技术专家共识.2018,35(1):1-14.[5]InoueH,MinamiH,KobayashiY,etal.peroralendoscopicmyotomy(POEM)foresophagealachalasia.Endoscopy,2010,42(4):265-271.[6]齐志鹏，李全林，钟芸诗等.复旦大学附属中山医院经口内镜下肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症诊疗规范.中国临床医学,2018,25(2):318-321.[7]ZhangXC,LiQL,XuMD,etal.Majorperioperativeadverseeventsofperoralendoscopicmyotomy:asystematic5-yearanalysis.Endoscopy,2016,48(11):967-978.[8]InoueH,SatoH,IkedaH,etal.Per-OralEndoscopicMyotomy:Aseriesof500patients.JAmCollSurg,2015,221(2):256-264.[9]ChenT,ZhouPH,ChuY,etal.Long-termOutcomesofSubmucosalTunnelingEndoscopicResectionforUpperGastrointestinalSubmucosalTumors.AnnSurg,2017,265(2)：363-369.[10]JainD,DesaiA,MahmoodE,etal.Submucosaltunnelingendoscopicresectionofuppergastrointestinaltracttumorsarisingfrommuscularispropria.AnnGastroenterol,2017,30(3):262-272.