第一讲 2011 ESC血脂异常管理指南

2011ESC/EAS血脂异常管理指南

---亮点与精髓2011ESC/EAS血脂异常管理指南发表EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。框架前言简介总体心血管风险实验室血脂和脂蛋白参数评价治疗目标高胆固醇血症治疗药物高甘油三酯血症治疗药物影响HDL-C的治疗药物不同临床情景下血脂异常的管理降脂治疗过程中血脂和酶学监测如何提高生活方式改善和药物治疗依从性参考文献EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818主要亮点取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；既往指南：关于“血脂合适水平”的描述中华心血管病杂志2007;35(5):390-413NCEPATPⅢ(2001)中国成人血脂异常防治指南(2007)TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200<200<130<100≥40≥60<150<150正常100-129边缘升高201-239201-239130-159130-159150-199150-199升高≥240≥240≥160160-189>60≥200≥200减低<40<40极高≥190单位：mg/dL

中国美国摒弃新近的血脂指南(包括2009加拿大指南和2011ESC/EAS指南)均没有既往指南中(包括2001NCEPATPⅢ和2007中国指南)“血脂合适水平”的描述；

这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心新指南：基于SCORE评分进行危险分层管理EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818女性男性纳入危险评估的指标包括：性别、年龄、吸烟、血压(SBP)、TC和HDL-C；TG与CVD的相关性尚存争议；hsCRP和同型半胱氨酸与CVD的相关性一般，尚不足以作为风险评估的指标；

危险评分用于一级预防，CVD人群自动进入极高危；

指南强调在风险评估基础上考虑血脂管理的方案主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；2011ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点Ⅰ/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点Ⅱa/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点Ⅱa/BApoB可作为次要干预靶点Ⅱa/BHDL-C不作为干预靶点Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点Ⅲ/C血脂干预靶点：新指南vs.既往指南3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南首要干预靶点次要干预靶点2011ESC/EAS指南LDL-CApoBNon-HDL-C(糖尿病、代谢综合征和CKD)2009加拿大指南LDL-CApoB2007中国指南LDL-CNon-HDL-C(TG轻中度升高200-500mg/dl)2004NCEPATPⅢ指南LDL-CNon-HDL-C(TG升高≥200mg/dl)LDL-C：所有指南均将其作为首要干预靶点；

HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；JournalofInternalMedicine259:493–519ApoBApoBApoBApoBVLDLIDLLp(a)LDLHDLApoA-ⅠApo(a)LDL-CTGCCCCCTG富含TG的致AS脂蛋白致AS脂蛋白血浆脂蛋白Non-HDL-C脂代谢参数间的关系众多证据支持

LDL是冠心病的致病性危险因素

动物实验人体动脉粥样硬化斑块的组织病理学研究临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测遗传性高脂血症易早发冠心病流行病学研究大规模临床降胆固醇治疗试验的结果最新CTT

(2010)汇总分析：

他汀降LDL-C的心血管获益显著CTT荟萃分析：26项他汀随机试验，纳入170,000名患者Lancet2010;376(9753):1670–1681LDL-C每降低1mmol/L全因死亡10%

(P<0.0001)冠心病死亡20%

(P<0.0001)其他心源性死亡11%

(P=0.002)最新CTT

(2010)汇总分析：

各种人群均能从他汀降LDL-C治疗中获益Lancet2010;376(9753):1670–1681LDL-C每降低1mmol/L既往是否有心血管病糖尿病性别年龄收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)经治疗的高血压

BMI(kg/m2)

HDL-C(mmol/L)吸烟状态

eGFR(mL/min/1.73m2)他汀用于只有危险因素人群的一级预防，

显著延长寿命，降低CV风险(N=70,388)BrugtsJJetal.BMJ2009;338全因死亡OR0.88(95%CI0.81-0.96)主要脑血管事件OR0.81(95%CI0.71-0.93)冠脉事件OR0.70(95%CI0.61-0.81)肿瘤OR0.97(95%CI0.89-1.05)HDL-C：流行病学研究中与CVD显著相关TheEmergingRiskFactorsCollaborationJAMA2009;302:1993-2000大量流行病学研究证实：HDL-C每升高1mg/dL，心血管病风险降低2-3%68项长期前瞻性研究，N=302,430但药物干预性研究中，

HDL-C水平与CVD风险无显著相关性调整LDL-C水平后，HDL-C水平与CVD风险无显著相关性调整HDL-C水平后，LDL-C水平与CVD风险仍有显著相关性vs.108项随机对照研究(其中他汀研究62项)，包括299,310名有心血管事件风险的受试者；BMJ2009;338:b92主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；2011ESC/EAS指南：各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE评分>10%高危

单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%≤SCORE评分<10%中危1%≤SCORE评分<5%低危SCORE评分<1%2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格危险程度患者类型目标值证据等级极高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Iia/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Iia/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818NCEPATPⅢ(2004)：各危险人群的描述Circulation2004;110:227–239危险程度描述极高危

CVD合并：

多个主要危险因素(特别是糖尿病)

严重或难以控制的危险因素(特别是持续吸烟)

代谢综合征的多个危险因素(特别是TG≥200mg/dL+non-HDL-C≥130mg/dL，同时HDL-C<40mg/dL)ACS高危

冠心病：

冠心病等危症：有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化(PAD、腹主动脉瘤、颈动脉疾病[TIA或颈动脉来源的卒中或颈动脉狭窄>50%]、糖尿病、

≥2个危险因素10年风险>20%)中度高危

≥2个危险因素(10年风险10%-20%)中危

≥2个危险因素(10年风险<10%)低危

0-1个危险因素危险因素包括：吸烟、高血压(BP≥140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(<40mg/dL)、冠心病早发家族史(男性一级直系亲属<55岁，女性一级直系亲属<65岁)、年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)NCEPATPⅢ(2004)：治疗目标值Circulation2004;110:227–239危险程度患者类型LDL-C目标值高危CHD或CHD等危症(10年风险>20%)<100mg/dL(极高危可选目标：<70mg/dL)中度高危≥2个危险因素(10年风险10%-20%)<130mg/dL(可选目标：<100mg/dL)中危≥2个危险因素(10年风险<10%)<130mg/dL低危0-1个危险因素<160mg/dL注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%中国指南(2007)：各危险人群描述中华心血管病杂志2007;35(5):390-413危险程度描述极高危ACS

缺血性心血管病合并糖尿病高危

冠心病：

冠心病等危症

有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化，包括缺血性脑卒中、PAD、腹主动脉瘤、症状性颈动病(如：TIA)

糖尿病

有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年风险>20%10年危险性10%-15%中危

10年危险性5%-10%低危

10年危险性<5%缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP≥140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(<40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属<55岁，女性一级直系亲属<65岁)、年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)、肥胖(BMI≥28Kg/m2)中国指南(2007)：治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413加拿大血脂异常防治指南（2009）危险程度患者类型开始药物治疗目标值LDL-C备选指标高危CAD、PVD、任何血管床动脉粥样硬化

大多数糖尿病患者FRS≥20%RRS≥20%

所有患者<2mmol/L或LDL-C下降≥50%(I/A)apoB<0.80g/L(I/A)中危FRS10%-19%LDL-C>3.5mmol/LTC/HDL-C>5.0hs-CRP>2mg/L

男性>50岁

女性>60岁<2mmol/L或LDL-C下降≥50%(Ⅱa/A)apoB<0.80g/L(Ⅱa/A)低危FRS<10%LDL-C下降≥50%(Ⅱa/A)CanJCardiol2009;25(10):567–579FRS:FraminghamRiskScore;RRS:ReynoldsRiskScore临床常见人群危险程度及目标值对比3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南危险程度LDL-C目标2004NCEPATPⅢ指南极高危<100mg/dL(可选70mg/dL)2007中国指南极高危<80mg/dL2009加拿大指南高危<77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南极高危<70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降>50%ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南危险程度LDL-C目标2004NCEPATPⅢ指南高危<100mg/dL2007中国指南高危<100mg/dL2009加拿大指南高危<77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南极高危<70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降>50%纵观NCEPATP变迁：目标值越来越低NCEPATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEPATPIII,Circulation.2004;110:227-239**增加了30%～40%降脂幅度

极高危患者：LDL-C70mg/dL可选心血管高危患者LDL-C治疗目标值血LDL-C值(mg/dl)ATPI(1988)ATPIII(2001)ATPII(1993)ATPIII更新(2004)新指南的推荐基于强化他汀治疗获益更多(CTT2010)Lancet2010;376(9753):1670–1681

5项强化vs.常规他汀随机试验(PROVEIT,A-to-Z,TNT,IDEAL,SEARCH)强化vs.常规他汀治疗(1年时LDL-C差值0.51mmol/L)：

冠脉死亡和非致死性心梗↓13%(P<0.0001)

冠脉血运重建↓19%(P<0.0001)

缺血性卒中↓16%(P=0.005)目前中国临床可用他汀：仅阿托伐他80mg降LDL-C幅度>50%阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，临床很少使用MRLaw,BMJ.2003;326:1423主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；2011ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818总体CV风险(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/L<1无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级Ⅰ/CⅠ/CⅠ/CⅠ/CⅡa/A≥1,<5生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级Ⅰ/CⅠ/CⅡa/AⅡa/AⅠ/A>5,<10或高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级Ⅱa/AⅡa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/A≥10或极高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗新指南vs.既往指南：

高危/极高危人群取消LDL-C启动值3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南启动值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C<100mg/dl可考虑2007中国指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即启动ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南启动值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考虑)2007中国指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C≥100mg/dl，立即启动药物治疗)2006ESC稳定性心绞痛指南所有CHD患者都推荐使用他汀。因为这些患者风险高，而他汀治疗在胆固醇水平正常的患者中也显示了获益2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南所有CHD和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀治疗，且无需考虑胆固醇水平。2007ACC/AHAUA/NSTE-MI指南所有无禁忌症的UA和NSTEMI患者，包括血管重建术后患者，无论其基线LDL-C水平，都应使用他汀治疗2008ESC持续STEMI管理指南所有无禁忌症的STEMI患者，无论其基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗稳定性CHDUA/NSTEMISTEMI加拿大/ESC指南与现有冠心病指南精神一致：所有CHD患者都应使用他汀，无需考虑基线LDL-C水平指南推荐源于冠心病人群的探索CARELIPID他汀种类基线LDL-C水平辛伐他汀187mg/dL普伐他汀150mg/dL普伐他汀139mg/dL阿托伐他汀106mg/dL4S阿托伐他汀98mg/dLTNTPROVEIT即使LDL-C水平正常的患者，他汀治疗依然获益！031821242730691215随访时间(月)302520151050发生事件的患者比例%CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495-504普伐他汀4