合理使用抗生素(修改)课件

合理应用抗生素李秋东长乐市医院内科合理用药的定义

有效平安适当经济经济到底要为谁考虑？有效平安适当抗菌药物的作用机理抑制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成抗菌药物分类(按作用机理)青霉素类

氨苄青霉素

邻氯青霉素RNA合成抑制喹诺酮类利福霉素类核酸合成抑制胞质膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类大环内酯类

麦迪霉素

红霉素氯霉素蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类

抗生素药物分类(按功能)繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂快速抑菌剂慢速抑菌剂

青霉素类

氨基糖甙大环内酯

磺胺药类

头孢菌素喹诺酮类

林可霉素环丝氨酸单环类，多粘菌素四环素头霉素类氯霉素青酶烯类，头孢烯类，多肽类

协同拮抗长半衰期的抗菌药

头孢曲松：6-8h罗红霉素：11.9h阿奇霉素：41h左氧氟沙星：5-6h

1-2次/天给药即可短半衰期的抗菌药大多数青霉素：1h泰能：1h左右个别三代头孢四代头孢1-2h

一日量分屡次给抗菌药物分类(作用时间)药敏试验的临床意义高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)－常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)－常规剂量时的血浓度低于药物的MIC，通常治疗无效抗生素后效应Post-antibioticeffect，PAE指体内药浓度虽已<MIC,仍在一定时间内发挥持续抑菌作用氨基甙类：4-8h，喹诺酮类：2-6h大环内酯类：3-3.5h碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药物〔酮康唑〕ß内酰胺类抗生素青霉素：G+是第一种能够治疗人类疾病的抗生素，用了80年

1过敏皮试2耐药3风湿活动感染性心内膜炎阿莫西林:G+

G－

也要皮试

青霉素V：G+

G－

头孢菌素类抗生素是一类广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂优点------抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高毒性低，过敏反响较青霉素少头孢菌素分类

化学名商品名第一代头孢硫脒仙力素

头孢氨苄先锋4号

头孢唑啉先锋5号

头孢拉定先锋6号第二代

头孢替安头孢孟多头孢呋辛达力新

头孢克洛恒运

头孢丙烯银力舒头孢菌素分类

化学名商品名第三代头孢噻肟头孢哌酮先锋必头孢地嗪康丽能头孢曲松菌必治,罗氏芬头孢他啶复达欣头孢克肟特普宁,世福素(口服)第四代头孢吡肟马斯平,恒苏头孢匹罗头孢菌素各代性质比较对G+菌的抗菌力:1代>2代≈4代>3代对G－菌的抗菌力:4代>3代>2代>1代对肾的毒性：4代<3代<2代<1代副作用：双硫仑样反响：乙醇--------乙醛---------乙酸------CO2+水面红、眼红、视觉模糊、头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口干胸痛、心肌堵塞、急性心衰、呼吸困难血压下降、心率加速、心电图ST—T改变其他ß内酰胺类头霉素类：头孢西丁、头孢美唑〔二代〕碳青霉烯类：亚胺培南(泰能)美罗培南(美平)〔四代〕单环ß内酰胺类：氨曲南(君刻单)G－氧头孢类:拉氧头孢(三代)β-内酰胺酶抑制剂1克拉维酸〔claiulanicacid，棒酸〕阿莫西林-克拉维酸〔安美汀〕替卡西林-克拉维酸〔特美汀〕2舒巴坦〔sulbactam，青霉烷砜〕氨苄西林-舒巴坦(优立新)头孢哌酮-舒巴坦(舒普深、美唯)3他唑巴坦〔Tazobactam，TAZ〕哌拉西林-他唑巴坦(特治星)头孢哌酮-他唑巴坦〔新朗欧、先必他〕喹诺酮类抗生素抗菌作用——偏向G－主要用于用于泌尿道,呼吸道,胃肠道，优点:口服稳定,应用广泛警惕:由于农业养殖的滥用,耐药率增长最快

喹诺酮类抗生素分类一代二代：G－

疗效差,少用三代:G+

G－

氟哌酸环丙沙星-------20年的悲剧氧氟沙星

左氧氟沙星氟罗沙星司帕沙星四代:G+

G－

，厌氧，支原体，衣原体

加替沙星----影响血糖,糖尿病患者禁用

莫西沙星----经得起考验喹诺酮类抗生素副作用1软骨组织发育:18岁以下，孕妇禁用2中枢神经系统:兴奋神经科慎用癫痫禁用3光敏反响-------失效4影响茶碱浓度5肾功能减退者

大环内酯类抗生素抗菌作用——主要用于需氧G+菌，支原体,衣原体,军团菌，流感杆菌，淋球菌〔新大环内酯药〕大环内酯类14元环—红霉素，克拉霉素，罗红霉素15元环—阿奇霉素16元环—麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，

副作用:胃肠道反响肝功损害茶碱浓度大环内酯类抗生素的新用途--长疗程

肺部和呼吸道炎症：直接抗菌,对过敏性鼻炎哮喘，泛细支气管炎治疗作用潜在的免疫调理机能:通过下调致炎细胞因子，促炎症细胞凋亡，抑制炎症反响。抗肿瘤作用：凋亡与免疫，肿瘤与免疫间相互作用逆转肿瘤细胞多药耐药：红霉素逆转急非淋白血病对高三尖杉酯碱，阿糖胞苷等体内耐药;预防化疗期间感染发生氨基糖甙类抗生素抗菌作用：主要针对G－杆菌。链霉素---------结核庆大霉素-------雾化，冲洗卡那霉素妥布霉素丁胺卡那-------1.2g/d依替米星副作用：

肾毒性，耳毒性，多肽类抗生素包括：万古霉素：仅作用于G+。去甲万古霉素多粘菌素-----------泛耐鲍曼不动杆菌“超级细菌〞特点：抗菌谱窄，抗菌作用强，疗效确切但毒性突出，尤肾毒性青霉素类：青霉素G，青霉素Vß内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢类：一、二代头孢菌素

大环内酯类：罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素

林可霉素类：林可霉素，克林霉素糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁主要抗G+菌的抗菌药广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林头孢菌素：第三，四代头孢菌素碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南氨基糖甙：庆大霉素，阿米卡星，依替米星氟喹喏酮：环丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星磺胺类：磺胺甲恶唑/甲氧苄啶〔SMZ/TMP〕广谱具有良好抗G－菌的药甲硝唑，替硝唑克林霉素，青霉素，氯霉素拉氧头孢，泰能，莫西沙星

抗厌氧菌的药物

〔闪电战〕抗菌活性强〔包括耐药菌株〕杀菌速度快良好的药代/药效学特点：靶组织分布浓度高持久维持血药浓度高于致病菌MIC到达最正确的AUIC和Cmax/MIC值预防并减少耐药产生合理应用抗生素的原那么合理应用抗菌药物的判断标准合理根本合理不合理适应征绝对相对无药敏敏感中介耐药预防术前<2h手术当日术后>2h用药术后>3d术后<7d术后>8d疗程>3d,<10d>2d,<14d<1d,>14d配伍<3种,协同3种无禁忌>3种有禁忌剂量适宜根本适宜过低,过高途径正确相对合理不起作用副作用轻中重

药敏试验的临床意义高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)－常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC

，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)－药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效早期恰当强有力的抗生素治疗

短疗程在可能情况下降阶梯“降阶梯治疗“临床如何选择抗生素下呼吸道感染下呼吸道感染院外感染：气管—支气管炎社区获得性肺炎(CAP)院内感染：医院获得性肺炎(HAP)呼吸机相关性肺炎(VAP)慢性阻塞性肺病急性加重(COPD〕

CAP住院患者的细菌学051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它WoodheadMA,1998资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961例)CAP抗菌治疗一般原那么肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者。所有CAP均有可能感染“非典型病原体〞。或单独感染，或作为混合感染病原体之一。由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来前应首选经验型治疗。根据病情轻重选择适当治疗药物。门诊CDC IDSA CIDS/CTS ATS大环类(强力) 大环类 原健康者：大环类 原健康者：大环类多西环素 多西环素 有合并症： 有合并症：b-内酰胺类 单用FQ a.COPD抗生素/激素(-) b-内酰胺类＋大环类/多西

大环类 单用FQ b.COPD抗生素/激素(+)

FQ b-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS ＋大环类 c.吸入 阿莫西林/克拉维酸±大环类

几个指南经验性治疗推荐方案的比较住院

CDC IDSA CIDS/CTS ATS普通病房

b-内酰胺类＋ b-内酰胺类＋ II－IV代先锋＋大环类 有合并症：

大环类

大环类 b-内酰胺类+大环类单用新FQ

单用新FQ

单用新FQ

单用新FQ无合并症：

大环类或FQ

ICU：

b-内酰胺类＋b-内酰胺类＋ b-内酰胺类＋大环类无绿脓危险大环类/FQ大环类/FQ

b-内酰胺类+大环类单用新FQ

有绿脓危险b-内酰胺类＋FQ

几个指南经验性治疗推荐方案的比较HAP:早发性/迟发性的区别早发性的HAP:

患者入院后48小时--5天内发生的肺炎多由非耐药菌所引起，通常预后较好迟发性的HAP:定义为入院后5天或5天以上发生的肺炎多由耐多药菌所引起，通常预后较差医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数早发性HAP或VAP初始经验治疗常见病原体：肺炎球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MRSA)抗生素敏感的肠道G－杆菌治疗:选用窄谱抗生素头孢曲松(罗氏芬)氟喹诺酮类(左氧氟沙星)氨苄西林/舒巴坦迟发性HAP或VAP初始经验治疗常见MDR病原体：铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌(ESBL+)*MRSA,不动杆菌属,军团菌治疗：选用广谱抗生素头孢菌素/酶抑制剂(美唯,舒普深,仙必他,新朗欧)四代头孢(头孢吡肟)碳青酶烯类(泰能)β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮(左氧氟沙星,莫西沙星)氨基糖苷类(依替米星)门诊病人抗生素使用率

1种：城区---------70%农村---------85-92%

2种：城区---------51%不正确-------22%农村---------42%不正确-------72-84%住院病人抗生素使用率美国英国中国平均规定使用率20%22%

50%30%