英国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的预防和治疗指南

英国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〔MRSA〕感染的预防和治疗指南经广泛查阅耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〔MRSA〕感染的预防和治疗相关文献综述，并进一步参考英MRSAMRSA引起的一般感染的治疗，携带点〔carriagesites〕MRSA的铲除，外科病房感染的预防提出了一些建议。处理此类问题适用的现有几种抗生素以及将来可能适用的状况。内容：1、根本状况介绍2、英国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〔MRSA〕抗生素耐药性的普遍性3、糖肽类的使用4、皮肤和软组织感染脓包和疖溃疡和肿痛〔sores〕蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点5、尿道感染6、骨骼和关节感染7、菌血症和心内膜炎8、呼吸道感染9、眼睛和中枢神经系统感染10、携带菌的铲除11、外科手术感染的预防12、总结留意：所述药物剂量均为成人剂量而非儿童剂量1、根本状况介绍MRSA19861990在1998年联合感染掌握护理协会出版一次。随着更的抗生素，例如糖肽类抗耐药菌抗生素替考拉宁〔teicoplani/二乙氨乙基-磺酰基普那霉素IA(quinupristin/dalfopristin和利奈唑胺〔linezolid〕等授权使用，抗生素耐药性安康特别参谋委员会(Health’sSpecialAdvisoryCommitteeonAntimicrobialResistance，SACAR)要求三家专业机构修订该指南。工作组尽可能地对三期临床试验中的非授权化学物纳入考虑范围。SACAR要求指南不能像以前的指南那样只专注于MRSA感染的预防和掌握，MRSA的试验室诊断和易感性试验。英国并不缺乏治疗MRSA的有效抗生素。本指南着眼于解决医院和社区内成年人和儿童MRSA感染的预防和治疗〔MRSA的试验室诊断和易感性试验发表在December2023issueofJACandguidelinesforthecontrolandpreventionofMRSAinhospitalsareduetobepublishedintheJournalofhospitalInfection)。19982023MEDLINEEMBASE在线检索，设限范围人类争论和英文出版。SACAR和CDC的证据评级。每一建议依据现有的科学资料、理论原理、适用性和经济影响来分类，分类如下：IA.猛烈建议执行，有设计良好的试验、临床或者流行病学争论猛烈支持；IB.猛烈建议执行，有肯定的试验、临床或者流行病学争论支持，并有坚实的理论原理支持；IC.应邀执行，只有在联邦或州的规章或标准授权下执行，或者代表制定的协会标准；II.建议执行，有建议性的〔非权威性的〕临床或流行病学争论支持，或有某理论原理支持；未解决问题，没有可供建议，没有全都意见或成效没有足够证据。由于通常没有充分的证据支持哪一种抗生素可供选用，对于过敏或者耐受性较低的病人，本文没有具体论述可供替换的抗生素优选方案。由于往往没有足够证据或迹象提示哪一种抗生素可供选用，所以对首选抗生素过度敏感或缺乏耐受的患者，我们没有把这些患者的替代用药纳入争论范围。然而，假设对引述的抗生素敏感性相关资料认真分析，在本指南里包含的大量抗生素选择〔方案〕其实对可能的适宜选择〔方案〕已有所提示。MRSA监护不力、医护人员缺乏、人员培训不够、病人过载、缺乏隔离、频繁的病人和医护人员的挪位以及对感MRSA和其它院内感染风险上升。虽然MRSA在社区中的消灭上升趋势，MRSA有时来自既往卫生保健环境或家庭接触中的隐性感染？silentacquisitio，有一项争论认为隐性感染？silentacquisition〕与过去照料住院病人超过5Panton-Valentineleucocidin〔毒力基因〕MRSA也未必有多少共同特征。MRSA难以掌握，其存活〔力量〕或因抗生素使用增加而增加，虽然美国卫生保健流行病学会详尽分析了其潜在干扰因素，但并未就抗生素〔使用〕方针得出任何有效的常规掌握方案。MRSA克隆株的选择〔进化〕意味着用于预防和治疗它的抗生素也将变化。一株抗生素耐药株的演化和传播时序不好描述但抗生素使用必需准时适应国家有时甚至是地方抗生素耐药流行趋势总而言之，英国的抗生素使用类似于诸如芬兰等低 MRSA流行国家，在外科领域回到过去使用第一代头孢菌素〔cephalosporins/氯洁霉素,削减使用头孢他啶和环丙沙星将有助MRSA的不同医院的流行。抗生素使用方针调整后的卫生保健部门比医院MRSA流行率低，但结MRSA环境选择中至关重要，正如大环内酯类、青霉素甚至氨基糖甙类(aminoglycosides),但证据还有待完善。曾有争论认为喹诺酮的使用与MRSA携带菌周期延长有关。最近的SHEA指南强调了良好的抗生素工作〔stewardship〕尤其是氟喹诺酮类使用的重要性。抗生素使用的削减过去也曾与某种克隆株抗药性的铲除有关，例如，2070年月丹麦和伯明翰市四环素使用的削减与MRSA四环素耐药株的削减有关。然而,这不是解决问题的根本方法，由于存在其它lincosaminesMRSA演化方面的价值，相关信息甚少，但这些化学物用于抗性表皮葡萄球菌却广为人知，尤其是与喹诺酮联用。在当前MRSAMRSA演化起到促进作用。MRSA最低抑制浓度上升株和万古霉素及替考拉宁临床耐药株的消灭值得关注，由于这些耐药株的出现可能促使〔医生〕使用更昂贵和更少用的抗生素。一些菌株上存在的vanA基因提示它来自革兰氏阳性细菌，但多数分别株的耐药性源自非转化机制。英国消灭的万古霉素耐药性和中间抗性的金黄色葡萄球菌，其消灭尽管有警示意义，但在世界上并不多见。然而，依据法国和比利时的调查来看，少数具有更高糖MRSA〔hetero-GISA；GISA是指糖肽类中间耐受型金黄色葡萄球菌glycopeptideintermediate-insistenceS.aureus)在英国可能更具普遍性。尽管有文献谈到这种菌株个体治疗的失败，但这些菌株的牢靠检测很困难，同时，对其异质抗性〔hetero-resistance〕是否与治疗失败相关还缺乏系统争论。MRSA一株广泛流行菌株甚至已经具体定义，并被命名为EMRSA-17。替考拉宁耐药株也在法国已有报道。体外易感的万古霉素治疗失败病例已有发生。对万古霉素最低抑制浓度≥1mg/L〔7/42)易感株感染较之于最低抑制浓度＜1mg/L〔10/21)易感株感染对万古霉素治疗更有可能失效。这与关心基因调控子II1-4mg/LMRSA感染应当使用其它治疗〔方案，因此，用万古霉素治疗MRSA时通常应当确定其万古霉素最低抑制浓度。也可以这样认为，在常规临床实践中，用其它检测方法来诊断其多态性会有所帮助。值得留意的是，上述遗传标记也与hetero-GISA30天死亡率变化无关，但会反响万古20–25mg/Lhetero-VISA(此处VISA是指万古霉素[抗性？]中间型金黄色葡萄球菌,vancomycin-intermediateS.aureus)耐药现象未必要实行提高药物剂量的措施，也不说明治疗肯定要更高的药物血清浓度。然而，并未特别针对hetero-VISAMRSA感染中选用更高剂量治疗方案能否获得更好疗效进展评估。多数已公布的指南着重解决感染掌握措施而对长期监护和急性期的抗生素优选重视缺乏。本工作组以前公布的指南仅有有关化学治疗方面的简短内容。本指南明确针对金黄色葡萄球菌抗菌化学治疗方面。MRSA比甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌〔methicillin-susceptibleS.aureus，MSSA)具有meta-analysisMRSA感染往往来自医院，当需要从β-内酰胺抗生素改用适宜的治疗方法治疗甲氧西林耐药株，48小时以内相对短期的延误不会影响疗效。MSSA菌株，氟氯西林〔flucloxacillin〕或氯洒西林〔cloxacillin〕是更好的选择，而且它们由口服摄入，治理便利。对易感菌株的菌血症和呼吸道原发灶病人，这些药物较之于糖肽类更安全且治愈率更高。其它因素包括急性期生理指征在总体上推测菌血症死亡率方面显得也很重要。糖尿病的有效掌握、脓肿的引流和诸如静脉输液管等病源的去除在预后上格外重要。使用β-内酰胺与其说是出于存活率的考虑，MSSA感染病人具有更高的复发率，这意味着当感染株为易感株时β-内酰胺不失为更好的选择。不过，用糖肽类或β-内酰胺治疗MSSA金葡菌菌血症病人的总30天死亡率在两项争论中大体相当。有关比较氯洒西林或氟氯西林和萘夫西林或其它青霉素酶抗性〔penicillinase-resistant〕青霉素的争论资料很少，没有理由存在太大差异。氟氯西林或氯洒西林仍旧是治疗感染金黄色葡萄球菌社区病人的重要抗生素，但在高MRSA流行区如医院等环境疗效欠佳。MSSA的权威选择药物，也是非MRSA高流行区优选的阅历治疗方案。到底罹患人群中MRSA流行到达什么程度才应当弃用氟氯西林或其它青霉素酶-稳定型〔penicillinase-stable〕青霉素，这一点还存在争论，但10％的耐药率业已作为革兰氏阴性感染中避开使用isoxazolylpenicillins青霉素或头孢菌素治疗金黄色葡萄球菌感染的时候使用同样的阈值。这个阈值可以依据感染的严峻程度进展相应调整，假设金黄色葡萄球菌菌株的抗生素易感性，应尽可能用糖肽类和利奈唑胺对氟氯西林进展后继治疗[II类]。MRSA感染的治疗。2MRSA抗生素耐药性的流行状况MRSA感染在医院和社区内存在的威逼程度，本工作组搜集了英国MRSA感染抗生素耐药性的流行信息。调查涉及范围包括欧洲抗生素耐药性监测系统〔EuropeanAntimicrobialResistancesurveillanceSystem，EARSS〕血培育分别株监测调查，MRSA对菌血症的影响(来自英格兰、威尔士和苏格兰独立争论)，收集了2023–03MRSA报道存在77％的环丙沙星耐药株，67％的红霉素耐药株,3512％的庆大霉素耐药株，4％的四环素耐药株，2％的夫西地酸钠/梭链孢酸钠〔sodiumfusidate〕1％的利福平耐药株。为了对所收集信息进展补充，20237天内住院病人中MRSA309MRSA1545个微生物诊断试验室的全部解剖点？。局部结果参见附录。重要觉察包括：MRSA在老年病人中问题突出〔82％患者为60岁以上病人；92％和72％的菌株分别具有氟喹诺酮类和大环内酯类耐药〔BSAC菌血症监测上述指标分别为77.5％和67.5％；多数分别株对对四环素,梭链孢酸,利福平和庆大霉素敏感；12％已检测菌株对莫匹罗星具有抗药性。 50％治疗措施包括单独使用糖肽类或与其它抗生素合用(A2)MRSA流行株对其它抗生素的敏感性允许用药的多样性。在预期性菌血症监测和我们的调查中，四环素、大环内酯类和利福平的抗药率比已发表资料中有关英国菌株抗药率要低，后者菌株来自更广泛的菌血症患者。英国菌血症病人中分别的多数MRSA属于两个克隆系:EMRSA-15(命名法为ST22-MRSA-IV)和EMRSA-16(ST36-MRSA-IV)。2023年，2695％MRSAEARSS引起的菌血症EMRSA-15(60％)EMRSA-16(35％)。2519家有两种同时存在。虽然这些克隆系可以依据其抗药性模式特点为试验室识别鉴定，但有必要建立持续的国家监测来追踪它们在社区的变异和亚型进展趋势。诸如脉冲场电泳PFGE之类的分子分型技术能够确定主要的克隆类型和鉴别抗生谱发生了变化的亚型，疫情爆发时，有必要对其地方特性和敏感性与时间的变化关系进展调查。3、.糖肽类的使用在英国万古霉素已广泛用于肠道外治疗，有关全面使用糖肽类的明确指南必不行少，比利时为恰当使用糖肽类公布国家指南为争论这一问题供给了根底。这些指南建议糖肽类治疗可以用于以下情形:——生儿血管内插管；——MRSA流行区的住院烧伤病人；——血管插管引起的严峻脓血症伴导管不能移除和病人血流不稳定；——prostheticvalve人工泵心内膜炎；——非确定性的异物性或外科术后脑膜炎。糖肽类不能用于以下状况：——稍微或中度困难梭菌肠炎〔Clostridiumdifficilecoliti；——心内膜炎的预防〔伴有青霉素过敏的高风险病人除外；——外科性预防，除非患者确为MRSA携带者或假肢植入？〔prostheticimplants 〕时有疫情爆发；——连续活动性腹膜透析〔CAPD〕插管、血液透析插管或其它静脉插管时的预防性用药；——对嗜中性粒细胞缺乏所致发烧〔neutropenicfever〕96小时的阅历性给药；——仅从一次血培育中分别出凝固酶阴性葡萄球菌〔coagulase-negativestaphylococci。本指南不是针对局部MRSA类的使用表示支持，但是，我们认为对于葡萄球菌抗生素耐药性局部流行已影响到抗生素选用时的外科预防〔用药，或者嗜中性粒细胞引起的败血症患者假设存在严峻的lineinfection且病人曾有MRSA培育阳性，这时我们提倡早期使用万古霉素。[CategoryIB]虽然有证据说明万古霉素每日2g一次性使用也能取得满足疗效，但万古霉素的药效模式说明对于肾126mg/kg每日一次很有必要，即使这样，替考拉宁治疗的血管内感染病例仍有可能失败。替考拉宁的药物代谢动力学难以推测，有争论认为低剂量会导致治疗失败，有建议认为应对替考拉宁治疗进展治疗药物监视但未获广泛实施。一般感染首剂血药浓度＞10mg/L，心内膜炎的治疗＞20mg/L，预后良好。第一天用药两次，400mg的负荷量s很重要:5–10mg/Ltroughlevel推算出来。万古霉素首剂血药浓度与其毒性的关系在现有纯化的万古霉素上尚未得到证明，过去20年里与毒性有关的争论也甚少。有迹象说明万古霉素首剂＞10mg/L与更快的退热关系亲热，这阻碍了外周血白细胞计数的上升，假设首剂＜20mg/L15–25mg/L首剂浓度进展的另一项争论在疗效或毒性上没有觉察有何差异。治疗首剂血药浓度与微生物的最低抑制浓度〔MIC〕有关，有争论认为现在推举的浓度区间过低。综pre-dose15–20mg/L〔targettroughdoses〕10–15mg/L20–25mg/L不会转变其临床疗效，亦无副MRSA感染的〔治疗〕失败与最低抑制浓度更高但仍旧〔对该抗生素〕敏感的菌株关系甚为亲热，这使得对剂量的争论觉察让人深感困惑。可以预料的是最低抑制浓度＞0.5mg/L的菌株，使用更高剂量和血清治疗浓度更适宜，疗效也会更好。有证据说明当前儿科领域万古霉素使用的剂量方案通常产生前剂量？〔predose〕血药浓度＜5mg/L，这甚至低于急需转变的给药优化和剂量建议现行标准。4、皮肤和软组织感染皮肤和软组织的感染总是难以鉴别究系葡萄球菌克隆化〔colonization〕还是感染。发热、外周血白细胞计数上升和诸如C反响蛋白等炎症因子增加有助于提示存在感染。依据某争论所推测模式，溃疡和肿痛〔sores〕的存在是预示可能发生MRSA所致菌血症的一个独立指标，假设没有系统的、乐观的抗菌治疗，要去除这些病灶将很困难，因此，这些病灶是感染还是克隆化，其界定尤显重要。脓包和疖脓包和疖通常源于社区感染，MRSAMRSA梭链孢酸和卡那霉素/霉素抗药性上升。针对这种状况，我们不供给任何治疗MRSA菌株引起的脓包和疖的建议，这将在以后的指南中综述。[CategoryII]溃疡和肿痛〔sores〕克隆化比感染更常见，作为铲除治疗的一局部，有时克隆化的溃疡需要进展系统治疗。假设存在蜂窝织炎、邻近处的骨髓炎〔见后〕或菌血症，也必需进展治疗。蜂窝织炎/surgicalsite感染最近启动的一项有关皮肤和软组织报告建议应特别留意几类抗菌剂的局部耐药率尤其是对MRSA耐药率对伴有糖尿病外周血管病静脉功能不〔venousinsufficiency病态肥胖和恶病质？〔illpatients〕患者的感染治疗建议应先排解 MRSA。头孢曲松〔Ceftriaxone、头孢唑林〔cefazolin〕和氟氯西林〔flucloxacillin〕MRSA均无效果，氯林可霉素/氯洁霉素多半也无效果(见后).MRSA感染的治疗用药有大量抗生素可供选用。MRSA引起该类型感染的治疗已发表的资料却格外有限。尤其是有关用四环素治疗的资料，比用二甲胺四环素治疗的资料还要少，至于在没有硫胺类状况下？使用甲氧苄氨嘧啶的资料，根本就没有。四环素或甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂〔Co-trimoxazole〕单独使用或联合使用。还没有发表有关二甲胺四环素和其它四环素〔治疗〕大规模比较的资料。二甲胺四环素在体外具有抗某些四环素抗药株的活性，但在英国四环素和强力霉素DoxycyclineEMRSA-151989年-1995年具有上升趋势。二甲胺四环素对四环素抗药株的耐药性只是局限于有限菌株，固然，这或许与流行株有关。BSAC指南没有解释应如何进展二甲胺四环素纸片药物敏感性检测？。二甲胺四环素具有其它四环素没有甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂〔Co-trimoxazole〕在英国很大程度已遭弃用。据报道，欧洲MRSA甲氨53％-76％之间。我们认为，由于体外试验说明四环素类对当前英国菌株具有活性，应当更广泛地用于成人皮肤和软组织感染，除非这些感染有可能引起菌血症或心内膜炎的高度风险。[CategoryIB]万古霉素对蜂窝织炎疗效的信息很少。曾有替考拉宁治疗蜂窝织炎的治愈率达80％的报道。糖肽类口服难以吸取影响了它在〔病人〕住院期间的早期释放，除非能安排替考拉宁非肠道家庭治疗。然而，其它〔例如，已有利奈唑胺治疗的成功报道。利奈唑胺可以用于早期治疗，由于有证据说明其疗效精准。利奈唑胺曾用于糖尿病患者，但用于〔试验争论中用于〕MRSA没有耐药性，而且MRSA病人数量较小。假设利奈唑胺真能提早出院，其昂贵药价也算物有所值。已有文献报道承受随机和开放性标记〔openlabel〕的方式比较争论万古霉素和利奈唑胺用于治疗皮肤和软组织感染，对外科病区感染进展系列〔subset〕分析。其临床治愈率相当，但利奈唑胺的细菌铲除效果往往更好。TigecyclineMRSA2023年中期，Daptomycin在英国也尚未获授权，而在美国已获授权并用于软组织感染治疗，疗程更短疗效等同万古霉素。早期报道显示非肠道用药，奎奴普丁／达福普汀或许同样有效。万古霉素/替考拉宁类似物,包括dalbavancin、oritavancin和telavancin正在临床试验中，它们的药物代谢动力学可能会具有更少的维持药量并可用于门诊病人非肠dalbavancin早期试验显示一周用药两次与现在用药方案具有一样效果。Oritavancin和telavancin需每天用药。我们建议对于具有高风险菌血症的皮肤和软组织感染，应当考虑用糖肽类或利奈唑胺治疗。[CategoryIA]利福平和梭链孢酸对MRSA30－60％的耐药率有关。2080年月，国际上对这些抗生素的耐药现象格外罕见，但在很多欧洲国家〔当时〕利福平耐药率达14-58％。这种现象当前在英国仍很罕见。利福平和梭链孢酸或甲氧苄氨嘧啶不应单独使用，而应与其它药物联合应用，这取决于菌株的抗生素敏感性。各种〔方案〔Co-trimoxazole〕而不要在没有硫胺类〔sulphonamides〕状况下用甲氧苄氨嘧啶。局部用药的抗生素,诸如莫匹罗星和梭链孢酸,已用于包括感染压迫性肿痛？〔infectedpressuresores〕在大量细菌存在的状况下，局部性抗生素可能会导致耐药株的消灭，假设没有系统地治疗，建议不要轻易使用。然而，联合用药用以预防还没有相关报道。此建议完全有别于指南早期版本中的建议。高莫匹罗星EMRSA-16〔见附表。其它局部性抗生素如洗必泰chlorhexidintriclosan或povidone-iodine也可能会有效，但应留意可cetrimide耐药株存在，triclosan耐药株的消灭和GISA及GRSA〔glycopeptide-resistenceS.aureus，GRSA)对总酚〔phenolics〕耐药现象。2600mg3goxacillin或每2g万古霉素联用并不能供给疗效，但也没有觉察利福平耐药株。利福平、喹诺酮或梭链孢酸钠/夫西地酸钠〔sodiumfusidate〕单独使用往往会消灭耐药现象。建议同时使用体外药敏试验证明具有特异抗菌性或可能抗菌性的两种抗生素以防一次突变导致耐药株的消灭。将另一种抗生素与利福平联合用于治疗MRSA感染和携带菌去除在英国和其它几个国家已有一些评价。也有推举梭链孢酸联用的。在临床实践中，尽管联用了二甲胺四环素、梭链孢酸甚至是万古霉素，但利福平耐药株仍有消灭。有关梭链孢酸联用后耐药株的消灭状况文献很少。动物模型中的争论结果也很少：万古霉素可以预防或者仅能削减利福平或梭链孢酸在治疗生物膜上，利福平的耐药率与细菌的数量有关。在克隆化的去除试验中，利福平耐药现象更多地和甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂〔Co-trimoxazole〕联用发生，与生霉素联用耐药现象相对较少。在万古霉素存在状况下，临床上消灭梭链孢酸的耐药现象的报道只是偶有提及。没有文献报道万古霉素与梭链孢酸联用能否提高疗效。假设金黄色葡萄球菌对红霉素和梭链孢酸都敏感，也有人建议两者联用治疗骨和关节感染。梭链孢酸和甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂还未觉察耐药现象。虽然有比较争论认为万古霉素更有效，但甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂单独用药也有疗效。我们建议对于单一抗生素治疗失败的感染，可考虑联用利福平和梭链孢酸、或糖肽类和梭链孢酸，但仅限于体外药敏试验这些药物仍有活性的状况。必需对这些联合用药进展正式的临床试验；[CategoryII]虽然一次突变致耐药的MLSB机制可能发生，但假设菌株为红霉素耐药株，通常不推举单独使用氯林可霉素//氯洁霉素治疗红霉素敏感株。对于红霉素耐药株，建议应在有红霉素的状况下做氯林可霉素/氯洁霉素耐药性特异性检测，结果如显示可诱导耐药现象则报告为存在耐药性，虽然常见的一次突变所致耐药对治疗的影响争论极其有限。对红霉素敏感的MRSA见。我们建议氯林可霉素/氯洁霉素可以考虑用于治疗红霉素敏感MRSA菌株，由于氯林可霉素/氯洁霉素耐药株的消灭需要两次变异且该药生物利用率较好。[CategoryIB]关于外科特别状况的MRSA感染治疗信息很少。整型外科义眼？〔prostheses〕并发感染的治疗很困难？。MRSA感染现已成为血管移植后最常见感染因素，这比其它细菌更常见，可以导致移植失败、患者死亡和截肢。但英国一些涉及多中心的争论报道感染率很低。利福平预防下血管移植虽然能有效防止表皮MRSA感染。静脉灌注点应依据蜂窝织炎所在位置，是否存在系统败血症，会否导致远处位置的感染等，对感染的严峻性进展估量。假设感染很严峻，例如有脓〔pus〕,硬化〔induration〕或蜂窝织炎，或者有通道感染〔穿孔性感染，erythemtheline？。由于菌血症高风险以及与之相伴的高病死率，治疗必需快速和高效。自限性红斑的稍微感染往theline并口服治疗就足够。我们建议对于严峻的静脉位点感染，应静脉点滴糖肽类或利奈唑胺之类的抗生素，稍微感染用其它口服抗生素就可以收到良好疗效。[CategoryIB]5、尿道感染〔尿道感染〕治疗取决于抗生素敏感性及其在泌尿系统的药物浓度，由于缺乏糖肽类在该系统感染疗效、价值、毒性以及其它抗生素的有效性等方面的资料，我们不推举使用糖肽类。可以选用的药物包括呋喃妥英、甲氧苄氨嘧啶或四环素类，MRSA菌株中四环素敏感株比甲氧苄氨嘧啶敏感株更常见，对甲氧苄MRSA能轻松获得对氟喹诺酮类耐药性以及泌尿系统具有更多更密集的细菌提示应当尽可能地使用其它药物，即使细菌在体外试验中对该药敏感。MRSA菌株所致泌尿系统感染的首选药物，甲氧苄氨嘧啶或呋喃妥英可选择性使用。[CategoryII]6、骨和关节感染骨和关节感染往往需要长期治疗，其抗生素选用取决于感染菌株的药敏性和患者的病情。MRSA在社区感染中比较罕见，争论说明糖肽类系统用药对MRSA引起的急性网孔/多孔〔cancellous〕骨感染有效。万古霉素在骨皮质浓度往往难以让人满足，替考拉宁用于门诊病人治疗能削减住院治疗本钱。动物模型试验在没有利福平的状况下万古霉素治疗有时效果欠佳。喹诺酮虽然在动物模型试验中有效，但却甚少用于临床实践，由于喹诺酮耐药株格外普遍。对于急性假肢〔prosthetic〕感染，尽快手术〔通常在病症消灭2天内〕对于成功维持假肢〔prosthesis〕极其重要。相反，对于慢性感染，科清创术移除假肢、骨科用石膏?(cement)和坏死骨片〔sequestra〕则对提高成功率至关重要。万古霉素对修复性关节成形术中的cementbeads和抗生素充填丙烯酸粘合剂假肢〔PROSTOLAC，prosthesisofantibiotic-loadedacryliccement〕或许会有效。当前，由于存在骨髓抑制的风险，利奈唑胺授权用于治疗疗程不行超过282周的患5-10MRSA57.5％(19/33)6-10周疗程的利奈唑胺成功用于治疗11/14例MRSA梭链孢酸也可以考虑为糖肽类关心用药，由于该药明显具有更好的骨渗透性，但这还缺乏系统临床评定。需要留意的是，梭链孢酸药物浓度在慢性炎症性骨比非炎症性骨中要低得多，甚至可能低于该药的最低抑制浓度。利福平也可考虑与糖肽类联用，由于依据体外试验和一些试验模型中的争论说明，利福平具有抗生物膜〔细菌的一种生态〕活性。对利福平的药物相互作用描述远较梭链孢酸丰富。利福平和梭链孢酸可联合口服使用，这对55％病例有效，但往往对肝功能存在较大副作用而不得不停用。体外试验利福平无论单独还是联合用药，耐药现象格外罕见，但临床实践中利福平耐药现象就会凸现出来。梭链孢酸在〔由于〕/氯洁霉素也曾成功用于治疗源于社区MRSA感染的骨或关节感染。甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂〔Co-trimoxazole〕也曾用过，但其副作用往往导致用药中止，同时，这种治疗会导致胸苷依靠性和甲氧苄氨嘧啶耐药性的小克隆变异株消灭，这与氨基糖肽类或糖肽类治疗状况一样。我们建议对MRSA考虑的骨和关节MRSA感染口服联合用药〔方案〕为利福平外加氟喹诺酮类、甲氧苄氨嘧啶或梭链孢酸之一种，要求菌株对两种抗生素均敏感。[CategoryII]氯林可霉素/氯洁霉素可考虑用于红霉素敏感变异株所致感染治疗，口服用药。[CategoryIB]7、菌血症和心内膜炎MRSA菌血症往往与住院史有关，即使入院诊断为菌血症〔意即未获根治〕:其与真正社区获得性感染的鉴别诊断格外重要，由于两者在毒力和耐药性上有差异。血管内导管相关感染必需格外留神，与之伴随的心内膜炎可能影响抗生素治疗的长久性。5-15％病例伴有心内膜炎。最近资料说明，虽然同一时期内MSSAMRSA1990年以来始终在上升。bacteraemicpneumoni糖肽类作为MRSAcomparatordrugs〔试验比照药物？〕MRSAMSSAβ-MRSAβ-内酰胺治疗。依据争论资料显示，β-内酰胺抗生素在治疗右侧内膜炎上极具优势，对菌血症亦然。随后MSSA菌血症患者，存在心内膜炎和万古霉素治疗均预示着菌血症复发或迁延不愈，即使静脉导管移除也一样。而用萘夫西林〔nafcillin〕治疗则没有菌血症或病情反复。万古霉素治疗的高复发率〔包括MRSA和MSS血液透析患者MRSAMRSAMRSA3MSSA菌血症治疗费用也更昂扬[这句话的翻译未必准确]。因此，改进抗生素和感染掌握措施在血透中心尤显重MRSA在内的金黄色葡萄球菌菌血症，应选用万古霉素而非替考拉宁，除非替考拉宁血药浓〔的使用〔6mg/kg800mg/天(200mg/day)s1200mg/day应给药量又价值不菲。有迹象显示利福平和万古霉素联合使用对简洁的菌血症疗效有所提高，但这种说法来自一项未经证明的争论。梭链孢酸可以作为利福平的替代品而与万古霉素合用。没有证据说明氨基糖甙类与糖肽类合用MRSA菌血症或心内膜炎的成功率，应尽可能避开其合用，由于这会增加其毒性作用。一项争论显示利奈唑胺似乎比替考拉宁更具疗效，但在一项随机双盲掌握试验中两者疗效相当。对于曾分别出MRSA用糖肽类进展治疗，在比利时的指南中建议越快越好。amikacin〔方案〕有治疗失败的争论报道。有限的争论资料显示利奈唑胺或奎奴普丁／达福普汀和万古霉素一样对治疗简洁GISAGRSA菌血症选择用药，固然，在这些感染中可供选用的药物很MRSA奎奴普丁／达福普汀耐药现象在pristinamycin广泛使用的法国已有文献报道，daptomycin耐药的报道也已消灭。治疗包括MRSA的心内膜炎和其它心内感染〔例如起搏器线〕的指南最近已由BSAC公布。起搏器所致感染应移除起搏器，抗生素治疗同假关节感染。对于简洁菌血症需要维持至少14天抗生素治疗，但可从以前的非胃肠道用药改由口服药物治疗。充足的维持治疗和局部感染灶的去除很重要。现已开发了一种利用跨食管超声心动仪〔trans-oesophagealechocardiography〕以确定是否需要对导管所致菌血症进展治疗延期的方法。金黄色葡萄球菌菌血症患者跨食管超声心动仪检测到心瓣膜活动状况〔vegetations〕的可能性是跨胸廓超声心动仪的三倍。我们建议简洁菌血症用糖肽类或利奈唑胺治疗至少要维持14天以上，假设患者已有心内膜炎或存在心内膜炎高风险，需要更长时间的治疗，应通过跨食管超声心动仪对病情评估。[CategoryIA]8、呼吸道感染MRSA所致上呼吸道感染〔如窦炎〕比较罕见，多局限于耳鼻喉外科手术病人或医护人员。依据抗生素敏感性，代替糖肽类用于蜂窝织炎的那些抗生素可以考虑使用。MRSA所致下呼吸道感染多发生于囊肿性纤维化〔cysticfibrosis〕等引起的支气管扩张病人，囊肿性纤维化等慢性病患儿多有罹患胸腔感染的风险。Miall300MRSA感染是否会导致呼吸疾病的预后不良。结论是囊肿性纤维化患儿的MRSAMRSA〔到底〕有何影响。甲氧苄氨嘧啶及甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂〔Co-trimoxazole〕不应用于葡萄球菌性慢性肺部败血症，由于可能会导致胸苷倚赖性耐药株的消灭。成人患者可以代之以四环素或氯霉素。我们建议没有肺炎的支气管扩张患者的感染应依据体外药敏试验使用菲糖肽类抗生素治疗，这和蜂窝织炎的治疗建议一样。[CategoryII]万古霉素治疗MSSA肺炎没有氟氯西林或其它青霉素酶稳定性青霉素疗效好，同时还有休克的副作用。万古霉素治疗失效的报道不止一例。据两项对成人患者的争论报道，利奈唑胺用于治疗院内感染性肺〔但〕随后对院内感染性肺炎和空调性肺炎MRSA患者使用利奈唑胺具有显著疗效。然而，对成人患者所做的第三项小病例争论和一项对儿童患者进展的小病例争论却觉察利奈唑胺和万古没有疗效相当。要对利奈唑胺和万古霉素治疗MRSA普丁／达福普汀作为MRSA所致ITU患者的急救药物也有疗效比较争论，在肺炎患者中没有觉察显著差异。空调性肺炎和呼吸道克隆化的鉴别诊断格外困难，但在选用抗生素时却又至关重要。应留意承受严格的临床和试验室标准。有证据说明万古霉素治疗社区获得性肺球菌肺炎疗效精准，但对流感性葡萄球菌肺炎是否有这种疗效尚无资料。MRSA环丙沙星耐药株MRSA治疗的抗生素选用习惯很重要，但还未经系统争论。我们建议应特别留意下呼吸道感染与下呼吸道克隆化的鉴别，提高低呼吸道感染诊断的准确性。我们MRSA所致肺部感染应选用糖肽类或利奈唑胺治疗。[CategoryIA]9、眼睛和中枢神经系统感染眼睛术后外科感染通常承受玻璃体内〔intravitreal〕万古霉素治疗，其低pH值可能会对组织有害。替pH0.75mg加到0.1mL兔子玻璃液〔vitreoushumou，没有觉察视网膜毒性。梭链孢酸、氯林可霉素/氯洁霉素、利奈唑胺和氟喹诺酮类均能穿透玻璃液。氯林可霉素/氯洁霉素和利奈唑胺对敏感株感染的疗效需要个体临amikacinMRSA喹诺酮耐药株现在很普遍，因此，氟喹诺酮类不应用于预防。假设菌株对药物敏感，眼睛浅部感染可氯霉素、梭链孢酸或庆大霉素局部用药。葡萄球菌脑脓肿和脑膜炎治疗曾用万古霉素，但假设菌株对氯霉素敏感，应予承受。考虑到利福平、氯林可霉素/奈唑胺的疗效状况尚无。还没有充分的证据对眼睛深部和中枢神经系统感染的用药供给特别建议。[CategoryUnresolvedissue]庆大霉素或氯霉素可以用于眼睛浅部感染治疗。[CategoryIB]10、携带菌的铲除在较老的文献中，有在鼻部预防涂用霉素软膏用以削减伤口感染葡萄球菌非耐药株败血症发生率的记载。后来的争论说明这种作法毫无效果，即使作为选用方案也缺乏取。耐药株的消灭使得局部霉素使MRSA星耐药株不妨一试。文献摘要和数字化文献消灭之前的关于葡萄球菌感染的重要老文献大多湮没殆尽，但MRSA以总结。teatreepreparations与莫匹罗星的疗效双盲掌握比较也已进展，结果觉察虽然对皮肤感染有稍微效果，但对鼻部感染疗效令人无望。MRSA根治的信念主要来自过去根治状况和使用莫匹罗星掌握MRSA爆发流行〔而非地方流行。其它措施也很重要。培育方法的标准化及随后的根治还难以到达，这限制了莫匹罗星争论的评价。使用莫85％的鼻部携带菌可以消退。一项更近的争论证明白这一点。鼻部单灶携带菌的状况往往消灭在医护人员而非病人身上，后者多有软组织损伤。用莫匹罗星消退医护人员鼻部金黄色葡萄球菌往往与手的携带菌同时进展，这对掌握爆发很有必要。MRSA重考虑。盲目地鼻内使用莫匹罗星在爆发流行中可能会有效，但〔菌株〕持续暴露在该药作用下有可能会Cochrane〔图书〕对发表于1966－2023年的有关系统和局部去除携带菌措施进展的随机和受控试验进展了总结，结论认为虽然在不止一项随机、双盲和劝慰剂掌握试验中具有疗效，但使用局部或系统抗生素根治鼻部或鼻外MRSA感染缺乏足够证据支持。40％携带菌而不予治疗的患者会始终携带菌，这对皮肤有损伤的患者尤其如此。皮肤破溃可作为治疗79％。我们不推举鼻部单独使用莫匹罗星治疗皮肤有破溃的患者或医护人员。[CategoryIB]莫匹罗星耐药株(EMRSA-16)在很多地方都日趋广泛流行，虽然在英国总体上还不明显，这也意味着(见附录)莫匹罗星根治疗法现已只在特别易感的术前病人中使用，例如关节置换术患者、支架置入〔stentplacemen、动脉和心胸手术患者或患者所在区为MRSA低流行区，为防止集中而用药。世界范围的莫匹罗星流行状况还不知道。治疗所需持续时间和次数还不清楚：荷兰的指南推举最大5天一个疗程，临床试验资料显示14天一个疗程，每天两次可以获得满足疗效。由于莫匹罗星是一种局部用药的抗生素，局部药物浓度很高，需要留意的是应用大量抗生素纸片〔药敏试验用〕？discs来检测菌株，看其最低抑制浓度是否特别高。莫匹罗星是否能去除携带菌取决于最低抑制浓度凹凸。有关耐药率的资料只在Cochrane综述中提到的一些争论有所提及。最近一项重要争论报道，假设菌株对莫匹罗星敏感或仅有较低莫匹罗星耐药性，莫匹罗星3天一个疗程治疗鼻子后携带菌去除率〔clearancerates〕80％，而对高莫匹罗星耐药株携带菌去除率仅为27〔由于〕该试验中莫匹罗星低highcontentdiscs对高度耐药株进展药敏试验。高耐药性往往由质粒介导。一项未经证明的小样本试验说明虽然莫匹罗星敏感株的鼻部携带菌去除可以持续4周，但80％低耐药株和95％高耐药株会复发。这项争论说明根治疗法对低耐药株没有什么效果，这也为一项非针对性争论局部证明，该争论觉察鼻部细菌培育阳性的病人，假设存在耐药性864455％33％。上述两项争论规模均较小，然而，有关低耐药性的流行病学资料却因此益发重要。正如Cochrane星是否仍旧对低莫匹罗星耐药株的患者或医护人员携带菌具有去除作用。因应皮肤破溃状况，该争论应当在多个中心同时开展。〔bacitracin〕MRSA的治疗。枯草杆菌抗生素和甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂〔Co-trimoxazole〕及利福平联用有65％的持续携带菌去除率。甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂联合梭链孢酸用于鼻部治疗据报道有莫匹罗星同样疗效。2895％，3712869％，而莫匹罗星为45％，但随访的病例人数没有说明，结果也无特别重大意义。对甲氧苄氨嘧啶尚无争论报道，和甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂合用时应留意避开硫胺类〔sulphonamide〕的副作用。口服梭链孢酸切忌单独使用。生霉素〔Novobiocin〕和利福平联用可产生甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂〔Co-trimoxazole〕和67％VS5％Novobioci利45天，利福平耐药株的克隆化也是一大问题。建议不要联用氟喹flora耐药性具有筛选效果。对携带菌去除是否需系统用药取决于体外的药敏试验以及患者的临床病症和疾病风险。总而言之，各种有关莫匹罗星代用治疗〔方案〕的小样本试验说明，甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂、利福平、四环素类、莫匹罗星和梭链孢酸的各种伍配具有肯定疗效〔50-75％，但这不能作为精准的临床处理〔方案。迫切需要进一步争论当前可用于治疗的抗生素以及可以伍配的抗生素〔包括溶葡萄球菌酶lysostaphin〕和代用的抗生MRSA。假设有必要进展治疗，我们建议莫匹罗星只能与系统性抗生素药物联合用于治疗鼻部外表携带菌或感染患者。[CategoryII]至少常规药量〔20mg/kg每天一次〕的万古霉素系统用药不能去除鼻端、喉或胃感染，但超出常规药量的40mg/kgMRSA携带菌具有疗效。对耐糖肽类肠球菌〔glycopeptide-resistenceenterococciGRE〕非肠道万古霉素用药所致的抗性选择在最近的meta-analysis、系统综述和细心掌握性观看争论等诸多文献中尚未得以证明。但口服糖肽类尤其是低剂量GREGRSAGISA具有抗性选择作用，这有悖于常理。当其它抗生素还没有完全建立其作为代用药物的长期有效地位时，这种抗性选择风险让人难以承受。MRSAMRSA治疗的组成成分。[CategoryII]flora它状况下感染的治疗意义以及已有资料说明常规治疗后在携带菌位点的复发都意味着该药当前尚不能作为去除携带菌的推举治疗措施。11、外科手术感染的预防MRSA克隆化或感染的病人往往需要进展MRSA克隆化铲除疗法，短期疗程常可获成功治疗。然而，这已成为手术乐观预防MRSA降低手术风险的惯常做法。糖肽类常用作MRSA克隆化或感染预防治疗的组成成分，但权威专家很少推举使用常规糖肽类预防用药，它只能削减耐MRSA的病人或者曾在高MRSA发生区有住院史的病人应当特别针对MRSA系统性预防用药。然而，把入院史作为MRSA克隆化的灵敏度较低。另外，假设术后拟去除携带MRSA感染。眼结膜MRSA携带菌者应在眼科手术前局部治疗MRSA。依据对MSSA14天莫匹罗星的抗葡萄球菌MRSA感染和鼻端MRSA克隆化。这种差异的缘由还不知道。对整形外科急诊手术的进一步争论提示，从长期护理院〔carefacilities〕或其它医院而非患者自家入院是MRSA携带菌的一项较好推测因子，也能反映哪些患者从万古霉素预防性治疗中受益。然而，不管携带菌者身体状况如何和MRSA携带者往往导致耐药株的消灭和随后的携带菌去除失败。普外中的诸如使用头孢霉素的抗生素预防措施已不必对其疗效进展评估，由于早在1992年英国就已消灭广泛MRSA肯定程度上关系到敏感葡萄球菌和厌氧菌感染的预防有关，这正如氨基糖甙类〔aminoglycoside〕与lincosamine或灭滴灵〔metronidazole〕预防的试验中看到的。值得留意的是由于灭滴灵在治疗困难梭菌上/EMRSA-15株有疗效，但对传统EMRSA-16株缺乏疗效，哪怕现在已有EMRSA-16庆大霉素敏感株。假设葡萄球菌地方株对这些抗生素敏感，氨基糖甙类与其它非氨基糖甙类联合用于外科预防和治疗其效果还需评价。毒性作用限制了氨基糖甙类在治疗中的持续使用，但对预防影响不大。氨基糖甙类可以用作预防伍配的代用药物。使用庆大霉素应留神慎重。特别是在法国和比利时，Hetero-GISA的庆大霉素耐药株频amikacin治疗MRSA庆大霉素耐药株失败报道缺乏为奇，由于葡萄球菌中的〔bi-functionalphosphoracetyl-transferase〕双功能磷乙酰基转移酶具有氨基糖甙类耐药性，这种化学物相比其它氨基糖甙类对葡萄球菌没有任何优越性可言。MRSA克隆化或感染史患者，假设病例没有记载MRSA已铲除，需MRSA携带菌有MRSA高流行病区，也可考虑使用糖肽类药物。[CategoryII]我们认为氨基糖甙类用于预防葡萄球菌感染以防MRSA克隆化消灭，其效果还需在患者中再行评估。12、总结MRSA1MRSA2。1.我们没有提出建议 ● MRSA引起的脓包和疖的治疗；眼睛深部和中枢神经系统感染的治疗。我们不推举的疗法 ● 单独使用莫匹罗星去除皮肤有破溃的患者或医护人员鼻端携带菌；[CategoryIB]口服万古霉素预防或伍配用于去除MRSA。[CategoryII]我们建议 ● 假设葡萄球菌耐药性超过10％阈值isoxazolyl青霉素和头孢霉素不应用于严峻葡萄球菌感染的阅历疗；[CategoryII]一旦金黄色葡萄球菌的抗生素药敏性，应尽可能在糖肽类和利奈唑胺治疗后继以氟氯西林或氯洒西林治疗；[CategoryII]除外科预防用药流行病学标准也会影响抗生素的选用[CategoryIB]MRSAline败血症的嗜中性粒细胞性发热患者，沿用比利时指南中对糖肽类用药阅历的建议其它局部。皮肤和软组织感染 ● 英国可以更广泛使用四环素类治疗成人感染，除非感染很严峻患者有菌血症或心内膜炎感染高风险；[CategoryIB]对于菌血症高风险状况应当考虑使用糖肽类或利奈唑胺；[CategoryIA]对于单一抗生素治疗失败的感染，可考虑联用利福平和梭链孢酸、或糖肽类和梭链孢酸、或糖肽类和利福平，但仅限于体外药敏试验这些药物仍有活性的状况。必需对这些联合用药进展正式的临床试验；[CategoryII]氯林可霉素/氯洁霉素可以考虑用于治疗红霉素敏感MRSA菌株，由于氯林可霉素/氯洁霉素耐药株的消灭需要两次变异且该药生物利用率较好；[CategoryIB]静脉点滴糖肽类或利奈唑胺用于严峻静脉点滴点感染患者，以及正在使用其它口服抗生素的稍微感染患者。[CategoryIB]尿道感染骨和关节感染

四环素类为治疗敏感MRSA[CategoryII]糖肽类应用于非肠道治疗，尤其是多药耐受MRSA菌株，应考虑与利福平或梭链孢酸联用；[CategoryIB]单一药物治疗失败应联用体外药敏试验有效的两种抗生素治疗，可以联用的药物包括利福平、氟喹诺酮类、甲氧苄氨嘧啶或梭链孢酸。菌株对之均敏感的两种抗生素可以考虑为联合用药的首选方案。[CategoryII]氯林可霉素/氯洁霉素可以考虑用于治疗红霉素敏感变异株，口服用药。[CategoryIB]菌血症 ·●对不简单的菌血症患者，用糖肽类或利奈唑胺治疗，最少疗程为14天。假设患者患有心内膜炎或具有罹患心内膜炎的高风险需要进展更长疗程治疗同时很有必要对患者做超声心动仪评价[CategoryIA]呼吸道感染 ● 对支气管扩张感染患者应依据体外药敏试验使用非糖肽类抗生素用药方案同蜂窝织炎患者；[CategoryII]应特别留意提高低呼吸道感染与克隆化鉴别诊断的准确性；糖肽类或利奈唑胺治疗病原菌为MRSA的肺炎感染患者。[CategoryIA]眼睛感染携带菌