呼吸系统护理常规

第一章呼吸内科护理常规一、呼吸系统普通护理常规1.严密观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等生命体征的变化。与否有感染性疾病所致全身毒性反映如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、呼吸衰竭等；以及本系统疾病的局部体现如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。2.根据患者病情，危重患者应绝对卧床休息；其它恢复期患者，可下床活动，并指导呼吸康复训练。3.予以高蛋白、高热量、富含维生素的易消化饮食。4.病室每日通风两次，每次15—30分钟，但避免对流。空气消毒每日1次，每月进行一次检测空气污染状况和消毒效果。5.当患者需要支气管造影、纤维支气管镜窥视、胸腔穿剌、胸前测压抽气、胸膜活检等检查时做好术前准备、术中配合、术后护理。6.呼吸困难者应予以氧气吸入。护士必须掌握给氧办法及造应症（如持续或间断给氧和给氧的流量、给氧器材的选择)。7.结合临床，理解各有关检查化验的临床意义。发现异常及时告知医生。8.呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁、谵妄时应慎用镇静药，禁用吗啡和地西泮等巴比妥类药品，以防克制呼吸中枢。9.留取痰液、脓液、血液标本时按常规操作。取样要新鲜，送检要及时，标本容器要清洁干燥。10.主动宣传防止呼吸系统疾病的方法。指导患者进行体育锻炼,阐明吸烟对人体的危害，劝告患者注意保暖防止感冒。11.保持急救物品和药品的完好，并定时检测保养消毒灭菌。二、急性上呼吸道感染的病情观察及护理常规【定义或介绍】急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratorytractinfection)简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘涉及鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，仅少数由病原体引发。【症状、体征】重要体现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可体现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至壁厚滴漏感。体检可见鼻粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。【护理方法】1.保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。2.确保病人合适休息，病情较重或年老者应卧床休息。3.多饮水，饮水量视病人体温、出汗及气候状况而异。给与清淡易消化、含丰富维生素、高热量、高蛋白饮食。4、体温超出38.5℃给与物理降温，高热时按医嘱予以解热镇痛药品。观察降温后的效果。出汗多病人要及时更换衣物，做好皮肤的清洁护理。5.寒颤时，要注意保暖。6.按医嘱用药。【健康指导】1.注意呼吸道隔离，防止交叉感染。2.保持充足的营养、休息、锻炼，增加机体抵抗力。3.避免受凉、淋雨、过分疲劳等诱发因素，流行季节避免到公共场合，注意居室、工作环境的通风换气。三、肺炎【定义或介绍】肺炎（PneOumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素等引发。尽管新的强效抗生素不停投入应用，但其发病率和死亡率仍然很高，其因素可能有：病原体变迁、病原学诊疗困难、易动人群构造变化，如社会人口老龄化、吸烟人群低龄化、医院获得性肺炎发病率增高、不合理应用抗生素等引发。【症状、体征】症状和体征普通急性起病，典型体现为忽然畏寒、发热，或先有短暂的上呼吸道感染史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺部呼吸音削弱，或管样呼吸音，可闻及湿罗音。胸部X线以肺泡浸润为主。【护理方法】1.体温过高（1）休息与生活护理发热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓和头痛、肌肉酸痛等症状。病房安静，环境适宜，室温为18—20℃，湿度50%—60%。做好口腔护理，激励病人经常漱口。（2）饮食与补充水分予以能够提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质易消化饮食，以补充高热引发的营养物质消耗，激励病人多饮水，1一2L/天。（3）降温护理高热时可釆取酒精擦浴、冰袋、冰帽等方法物理降温，以逐步降温为宜，避免虚脱，小朋友应避免惊厥，不适宜用阿司匹林等解热药，病人出汗时应协助擦汗、更换衣物避免着凉。（4）病情观察监测并统计生命体征，观察热型，协助医生明确诊疗，重症肺炎还应观察患者面色、神志、尿量等变化，如出现烦躁、少尿、发绀、体温骤降、脉速、血压下降等状况，应立刻做好急救准备。（5）用药护理遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反映。2.清理呼吸道无效：增进有效排痰，惯用胸部物理疗法。（1）深呼吸和有效咳嗽：合用于神智苏醒、普通状况良好、能够配合的病人，有助于气道远端分泌物的排出。指导病人掌握有效咳嗽的办法：①病人尽量釆用坐位，先进行深而慢的呼吸5—6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5s，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后，屏气3-5s，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，协助痰液咳出。也可让病人取俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。②经常变换体位有助于痰液咳出。③对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时胸廓扩展牵拉伤口而引发疼痛。（2）吸入疗法：涉及湿化和雾化疗法，适于痰液粘稠和排痰困难者。（3）胸部叩击：适于久病体弱、长久卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿的病人。（4）体位引流：是运用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。合用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅时。禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、近1至2周内曾有大略血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。（5）机械吸痰：合用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。3.潜在并发症感染性休克⑴做好病人各方面的病情监测：生命体征、精神和意识状态、皮肤黏膜、出入量和实验室检查等。(2)感染性休克急救配合：发现异常状况，立刻告知医生，并备好物品，主动配合急救。1）病人取仰卧中凹位，有助于呼吸和静脉血回流。2）吸氧予以高流量氧气吸入，维持Pa02 >60mmHg，改善缺氧状况。3）补充血容量快速建立两条静脉通道，遵医嘱予以右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，减少血液粘稠度，避免弥漫性血管内凝血。有明显酸中毒者可应用碳酸氢钠静滴。根据病人的中心静脉压，及时调节滴速。下列证据提示血容量已经补足：口唇红润、肢端温暖、收缩压不小于90mmHg，尿量不小于30ml/h。4）用药护理遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药品，根据血压调节滴速，以维持收缩压在90-lOOmmHg为宜，确保重要器官的血液供应，改善微循环。联合使用广谱抗菌药品控制感染时，应注意药品疗效和不良反映。【健康指导】 1.疾病防止指导注意休息、劳逸结合，避免过分疲劳，参加体育锻炼、增强体质，避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒。对于免疫功效低下者、C0PD、慢性病、长久卧床者应注意经常变化体位，翻身拍背,咳出气道内的痰液。2.疾病知识指导遵医嘱准时服药，理解药品的作用、使用方法、疗效和不良反映，定时随访。出现发热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时应及时就诊。四、支气管扩张【定义或介绍】文气管扩张（bronchiectasia)是指直径不小于两毫米的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引发的慢性异常扩张。临床特点是慢性咳嗽、咳出大量浓痰和(或）重复咯血。【症状、体征】1.症状 （1）慢性咳嗽、大量咳脓痰痰量与体位有关，其严重程度可用痰量预计：每天少于10ml为轻度，每天10—150ml为中度，每天多于150ml为重度。感染时痰液静置后出现分层特性：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为浑浊粘液，下层为坏死组织沉淀物，厌氧菌感染时痰有臭味。（2）重复略血50%—70%的病人有不同程度的咯血，可分为痰中带血和大量咯血、咯血量和病情程度、病变范畴有时不一致。（3）重复肺部感染（4）慢性感染中毒症状可出现发热、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等，影响小朋友的发育。2.体征早期或干性支气管扩张肺部体征可无异常，病变重或继发感染时，在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性湿罗音，有时可闻及哮鸣音，部分病人伴有杵状指。【护理方法】1.清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关（1）休息和环境急性感染以及病情重者要卧床休息，保持室内空气流通，注意保暖。(2)饮食指导提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。指导病人在咳嗽后及禁食前后用清水或漱口液漱口，保持口腔清洁，增进食欲。激励病人多饮水，每天在1500ml以上，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。（3）病情观察观察痰液的量、颜色、性质、气味和与体位的关系以及观察咯血的颜色、量、性质等。严重者观察病人缺氧状况，与否有发绀、气促等体现。（4）体位引流体位引流是运用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外。根据病人状况，病变部位等进行引流。普通原则上抬高患侧，引流支气管开口向下，有助于引流液的排出，每天1-3次，每次15-20分钟，于饭前1小时或饭后或鼻饲后1-3小时进行。在引流过程中激励病人做腹式深呼吸，辅以胸部叩击等以增强引流效果。并注意观察患者病情变化，如出现咯血、呼吸困难、头晕、发绀、出汗、疲劳等状况及时停止。（5）用药护理按医嘱应用抗生素、祛痰药和支气管扩张药，指导病人掌握药品的疗效、剂量、使用方法以及不良反映。【健康指导】 1.疾病知识指导协助病人及其家人理解疾病发生、发展与治疗护理过程，指导病人做到自我监测病情，学会识别病情变化的征象，一旦发生病情加重，及时就诊。2.生活指导讲明加强营养对机体康复的作用，使病人能主动摄取必须的营养以增强机体抗病能力。激励病人参加体育锻炼，建立良好的生活习惯，劳逸结合，以维护心、肺功效状态。3.防止呼吸道感染支气管扩张与感染亲密有关，主动防止麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染，及时治疗上呼吸道慢性病灶，避免受凉，防止感冒，避免刺激性气体吸入等方法都有重要意义。4.去除痰液强调去除痰液对减轻症状、防止感染的重要性，指导病人及家眷学习有效咳嗷、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰办法，长久坚持，以控制病情的发展。五、支气管哮喘护理常规【定义或介绍】支气管哮喘（branchialasthma，简称哮喘）是由多个细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参加的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症造成气道高反映性和广泛多变的可逆性气流受限，并引发重复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作或加重，多数病人可缓和或治疗后缓和。【症状、体征】典型体现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。严重者呈强迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发绀等；干咳或咳大量白色泡沫样痰。发作时胸部呈过分通气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长，严重者可出现心率加紧、奇脉、胸部反常运动和发绀。【护理方法】1.哮喘患者要特别注意有明确过敏原者，应尽快脱离过敏原，居室避免放置花草、地毯、皮毛，整顿床铺时避免尘埃飞扬。2.为病人调节舒适的坐位或半坐位，激励病人缓慢深呼吸。3.协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背激励其将痰液咳出，痰液粘稠时多饮水。4.按医嘱使用支气管解痉药品和抗炎药品。并注意其不良反映。5.哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪，必要时遵医嘱予以镇静剂，注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免克制呼吸。6.哮喘发作时，指导病人勿多讲话及进食，缓和时予以营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多喝水。7.注意保持呼吸道畅通，遵医嘱行鼻导管或面罩给氧，改善呼吸功效。吸入氧气应加温、加湿，避免呼吸道干燥和严寒气流的刺激而加重呼吸道痉挛.【健康指导】1.居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。2.忌食诱发哮喘发作的食物，如鱼、蛋、虾等。3.避免刺激气体、烟雾、灰尘、和油烟等。4.避免精神紧张和激烈运动。5.注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。6.寻找变应原，避免接触变应原。7.戒烟.8.指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时釆取防止方法.六、肺结核病人的护理【定义或介绍】肺结核（pulmonarytuberculosis)是结核分支杆菌引发的肺部慢性传染性疾病。结核分枝杆菌可侵及全身几乎全部脏器，但以肺部最为常见.【症状、体征】1.症状(1)全身症状发热最常见，多为长久午后低热。(2)呼吸系统症状1）咳嗽、咳痰是肺结核最常见症状，多为干咳或有少量白色粘液痰液。2）咯血咯血量不等，多为小量咯血，少数严重者可有大量咯血，甚至发生失血性休克。3）胸痛病变累及壁层胸膜时有胸部刺痛，并随呼吸和咳嗽加重。4）呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人，也可见于纤维空洞性肺结核的病人.2.体征取决于病变的性质和范畴。3.并发症自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、慢性肺源性心脏病。【护理方法】1.知识缺少缺少配合结核病药品治疗的知识(1)休息与活动肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，恢复期可合适增加户外活动，轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，做到劳逸结合。(2)药品治疗指导有计划、有目的的向病人及家眷逐步介绍有关药品治疗的知识，强调早期、联合、适量、规律和全程化学治疗的重要性，解释药品的不良反映时，重视强调药品的治疗效果。2.营养失调低于机体需要量，与机体消耗增加、食欲减退有关。（1）制订全方面的饮食营养计划（2）增进食欲（3）监测体重3.潜在并发症大咯血、窒息、呼吸衰竭、肺源性心脏病、胸腔积液、气胸。4.体温过高与结核分枝杆菌感染有关。5.疲乏与结核病毒症状有关。6.焦虑与不理解疾病的预后有关.7.有孤单的危险与呼吸道隔离有关。【健康指导】1.结核病防止控制（1）控制传染源早期发现病人并登记管理，及时予以合理化学治疗和良好护理，是防止肺结核疫情的核心。（2）切断传输途径有条件的病人单居一室，注意个人卫生，餐具煮沸消毒，被褥、书籍在阳光下暴晒6小时，病人外出时戴口罩。（3）保护易动人群。2.病人指导戒烟、戒酒，确保营养补充；合理安排休息，避免情绪波动及呼吸道感染；强调坚持规律、全程、合理用药的重要性；定时复查、定时复查胸片和肝肾功效，理解治疗效果和病情变化。3.不随处吐痰，到公共场合要带口罩，咳嗽、打喷嚏应轻捂口鼻。4.尽量与家人分床、分食。七、自发性气胸【定义或介绍】胸腔为不含气体的密闭潜在腔隙，当气体进入胸膜腔，造成积气状态时，称为气胸（pneumothorax)，气胸能够分为自发性、外伤性和医源性三类。自发性气胸（spontaneouspneumothorax)是指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大泡、细小气泡自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸，分为原发性和继发性两种。【症状、体征】1.症状（1）胸痛病人突感一侧针刺样或刀割样胸痛，持续时间较短，继之出现胸闷、呼吸困难，部分病人可能在抬举重物，用力过猛时出现，多数病人发生在正常活动或安静休息时。(2)呼吸困难严重程度与有无肺基础性疾病及肺功效状态，气胸发生速度，胸膜腔内积气量及压力三个因素有关。特别是张力性气胸时，可快速出现呼吸循环障碍，体现为烦躁不安、表情紧张、胸闷、发绀、脉速、心律失常，甚至休克、意识丧失和呼吸衰竭。（3）咳嗽可有轻到中度刺激性咳嗽，由于气体刺激胸膜所致。2.并发症纵隔气胸、皮下气肿、血气肿和脓气胸。【护理方法】1.休息与卧位急性自发性气胸病人应绝对卧床休息，避免用力、屏气等增加肺腔内压力的活动。卧床期间协助病人每2小时翻身一次，有胸腔引流管，翻身时应注意避免引流管脱落。2.吸氧根据病人的缺氧严重程度选择合适的吸氧方式和吸入氧流量，确保病人血氧饱和度不小于90%，对于选择保守治疗的病人需予以高流量吸氧。3.病情观察亲密观察病人的呼吸频率、呼吸困难和缺氧的状况及治疗后的反映，治疗后患侧呼吸音的变化等。4心理支持病人由于疼痛和呼吸困难会出现紧张、焦虑和恐惧等情绪反映，应尽量在床旁陪伴，做各项检查时应耐心向其解释其目的和效果，以缓和病人的紧张情绪从而获得配合.5.排气治疗病人的护理协助医生做好胸腔抽气和胸腔闭式引流的准备和配合工作，涉及下列几个方面：（1）术前准备向病人简要阐明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项以获得病人的理解和配合。严格检查引流管与否畅通，胸腔闭式引流装置与否密闭，水封瓶内需注入适量无菌蒸馏水或生理盐水，标记液面水平。为确保病人胸腔和引流装置之间为一密闭系统，并使胸腔内压力保持在正常范畴，须将连接引流管的玻璃管一端置于水面下2—3cm.（2）确保有效地引流①确保引流装置安全引流瓶应放置在低于病人胸部且不易踢到的地方，任何时候液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm。②观察引流管畅通状况亲密观察引流管内水柱与否随呼吸上下波动及有无气体自水封瓶液面溢出。③避免胸腔积液或渗出物堵塞引流管引流液粘稠或引流血液时，应根据病情定时挤压引流管（由胸腔端向引流瓶端方向挤压）。④避免意外搬动病人时需要用用两把血管钳将引流管双重夹闭，避免搬动过程中出现引流管滑脱、漏气或引流液反流的意外状况。若胸腔引流管不慎滑出胸腔时，应嘱病人呼气，同时快速用凡士林纱布及胶布封闭引流口，并立刻告知医生进行解决。（3）引流装置及伤口解决严格执行无菌操作，引流瓶上的排气管外端应用1—2层纱布包扎好，避免空气中尘埃或脏物进入引流瓶内。（4）肺功效锻炼激励病每2小时进行一次深呼吸、咳嗽和吹气球练习。【健康指导】1.坚持肺部基础疾病的治疗。2.避免气胸诱发因素避免抬举重物、激烈咳嗽、屏气、用力排便等；注意劳逸结合，并在愈后一种月内，不进行激烈运动，保持心情愉快，避免情绪波动。吸烟者应指导戒烟。八、肺血栓栓塞症【定义或介绍】肺血栓栓塞症（PTE)是肺栓塞中最常见的一种类型。肺栓塞（PE)是指多个栓子栓塞肺动脉系统时所引发的一组以肺循环和呼吸功效障碍为重要临床和病理生理特性的临床综合症，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。大多数肺栓塞由血栓引发，但也能够是空气、脂肪和羊水等。肺动脉发生栓塞后，如其所支配的肺组织因血液受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI)。【症状、体征】1.肺栓塞症状（1）不明因素的呼吸困难。（2）胸痛引发的胸痛涉及胸膜炎性胸痛和心绞痛性胸痛。（3）晕厥可为其唯一或首发症状，体现为忽然发作的一过性意识丧失。（4）烦躁不安、惊恐甚至濒死感。（5）咯血常为小量咯血，当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”。（6）咳嗽早期为干咳或少量咳痰。2.肺栓塞体征⑴呼吸系统体征：呼吸急促、发甜；胸部可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音；合并肺不张和胸腔积液时出现对应的体征。（2）循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加紧，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，严重可出现血压下降甚至休克。⑶发热：多为低热。3.深静脉血栓形成的体现可伴有患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素从容和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。【护理方法】1.潜在并发症重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞等。（1）保持氧气供需平衡给氧，提高患者的氧饱和度，指导患者放松心情，合适休息以减少氧消耗。（2）监测呼吸及重要脏器的功效状态疑PTE患者需要住监护病房，对病人进行严密监测，涉及：呼吸状态、意识状态、循环状态、心电活动等。（3）抗凝与血栓治疗的护理按医嘱及时对的予以抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反映。（4）消除再栓塞的危险1）急性期病人应绝对卧床休息，避免下肢过分屈曲，保持大便畅通，避免用力，以避免下肢血管内压力忽然增高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。2）恢复期防止下肢血栓形成，病人仍需要卧床，下肢必须进行合适的活动或被动活动关节，穿抗栓袜或气压袜，观察下肢静脉深血栓形成的征象，因此需要测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的变化如发绀等。1.恐惧与突发的严重呼吸困难，胸痛有关(1)给病人以安全感病人忽然出现严重呼吸困难、胸痛时医护人员应保持冷静，以免加重病人的紧张恐惧情绪，尽量陪伴病人，在进行各项操作前给病人进行合适的解释，以获得病人的配合，釆取多个非语言性沟通技巧，握住病人的手等，在不影响急救的前提下，可允许其家眷陪伴病人。（2）激励病人充足体现自己的情感应用合适的沟通技巧促使病人体现自己的担忧和疑虑。（3）用药护理遵医嘱合适使用镇静、止痛、镇咳的药品。【健康指导】1.避免血液淤滞对于怀疑有dvt的病人，指导其避免可能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保持坐位，特别是架腿而坐；激励卧床病人进行床上肢体活动，病情允许时需协助早期下床活动和走路；运用机械作用如穿加压弹力抗栓袜等增进下肢静脉血液回流。2.减少血液粘稠度合适增加液体摄入，避免血液浓缩，有高脂血症、糖尿病的病人应主动治疗原发病。血栓形成危险性明显的病人，应指导病人按医嘱使用抗凝制剂避免血栓形成。3.指导病人认识DVT和PTE的临床体现长时间卧床的病人，出现一侧肢体疼痛，肿胀，应注意发生深静脉血栓形成的可能，若病人出现胸痛、呼吸困难、咯血、咯痰等应注意PTE的可能，应及时就诊。九、慢性肺源性心脏病护理【定义或介绍】慢性肺源性心脏病（chronicpulmonaryheartdisease)简称慢性肺心病，是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引发的肺组织构造和功效异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和肥厚，伴或不伴右心功效衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病或左心病变引发者。【症状体征】本病病程缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的多个症状和体征外，重要是逐步出现肺、心功效衰竭以及其它器官损害的体现。按其功效分为代偿期和失代偿期。(一)肺、心功效代偿期1.症状咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染可加重上诉症状2.体征可有不等程度的发绀和肺气肿体征(二）肺、心功效失代偿期1.呼吸衰竭(1)症状呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的体现。（2）体征明显发绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压增髙的体现。2.右心衰竭（1）症状明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。（2）体征发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大并有压痛，颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿和全心衰的体征。【护理方法】1.呼吸困难和心力衰竭时应卧床休息并予以舒适体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位.2.予以高蛋白、高维生素、髙热量易消化的食物，少量多餐。3.有水肿的病人宜限制水、盐摄入，下肢抬高，做好皮肤护理，避免长时间皮肤受压；对的统计24小时出入量；限制输液速度和每天液体的输入量。4.持续低流量吸氧，氧浓度普通在25%—30%，氧流量l—2L/min，经鼻导管持续吸入，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧气必须通过湿化。5.指导病人釆取合适体位进行体位引流，促使痰液排出，保持呼吸道畅通。6.遵医嘱予以雾化吸入，必要时吸痰。7.必要时遵医嘱应用强心、利尿剂，减轻心脏负担，观察用药后反映及疗效。8.病人烦躁不安时，要警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等，切勿随意使用安眠、镇静剂以免诱发或加重肺性脑病。【健康指导】1.指导病人有效的呼吸技巧（1）横隔式呼吸护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘，嘱病人吸气。吸气时病人放松肩膀，通过鼻吸入气体，并将其腹部向外凸出，顶着护士的双手，屏气1秒，以保持肺泡张开。呼气时，护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼出气体。护士陪伴练习多次后，病人可将自己双手放在肋下练习。（2）缩唇呼吸1.合适的全身运动，注意劳逸结合。2.戒烟酒。3.穿干净整洁、保暖的衣物，避免到人多的、空气污染的公共场合。4.防止感冒，出现呼吸遒感染时，及时到医院就诊。十、慢性阻塞性肺疾病护理常规【定义或介绍】慢性阻塞性肺疾病（COPD)是一种含有气流受限特性的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与慢性支气管炎和肺气肿亲密有关。慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性细支气管炎和（或）肺气肿病人肺部检查出现气流受限并且不完全可逆时，则诊疗为COPD。【症状、体征】体现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难，重度病人或急性加重时出现喘息和胸闷，晚期病人有体重下降，食欲减退等全身症状。随疾病进展出现桶状胸，触觉语颤削弱或消失，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。【护理方法】1.病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度；监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况。2.注意休息，予以端坐位或半坐位，利于呼吸；视病情安排适度的活动，以不感疲劳、不加重症状为宜。3.保持呼吸道畅通，激励病人咳嗽，指导病人对的咳嗽，增进排痰。4.合理给氧，釆用低流量给氧，流量1一2L/min，吸入前湿化。协助恢复期病人进行呼吸功效锻炼。5.遵医嘱予以抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染。6.多饮水，予以高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流质、软食，少量多餐，少吃产气食品，避免产气影响膈肌运动。7.护士应聆听病人的叙述，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。【健康指导】1.急性加重期病人应卧床休息，稳定时病人应坚持力所能及的运动锻炼，以增强身体素质，提高机体免疫能力，保护肺功效，避免并发症的发生。锻炼应量力而行、循序渐进，以不感到疲劳为宜。2.在病人能力范畴内，激励病人生活自理；指导病人合理饮食，确保足够热量、蛋白质、维生素、纤维素和水分的摄入，以改善全身菅养状况，提高呼吸肌力量及机体抵抗力，保持大便畅通。3.避免诱发因素，注意防寒保暖。4.对肺功效差、严重低氧血症者，要告知病人及家眷坚持长久家庭氧疗的重要性和必要性，并指导对的氧疗。普通鼻导管吸氧，流董为l-2L/min，吸氧时间每天15小时以上。5.指导病人及家眷按医嘱对的使用药品，勿滥用药品。6.指导病人学会自我检测病情变化，一旦出现呼吸困难、激烈胸痛、畏寒、发热、咳嗽加重，应警惕自发性气胸、肺部急性感染等并发症发生，应及时就诊。十一、原发性支气管肺癌护理常规【定义或介绍】原发性支气管肺癌（primarybronchogeniccarcinoma)简称肺癌（lungcancer),肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期常有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展快速与细胞的生物特性有关。 -【症状、体征】1.由原发肿瘤引发的症状和体征；咳嗽为常见的早期症状，可体现为刺激性干咳和少量粘液痰。咳血多见于中央型肺癌有局部组织坏死引发。喘鸣、胸闷气短、体重下降、发热。2.肿瘤局部扩展引发的症状和体征：因肿瘤直接压迫胸膜、肋骨和胸壁，引发不同程度的胸痛；肿瘤压迫大气道引发呼吸困难，侵犯或压迫食管引发咽下困难，直接压迫或转移至纵膈淋巴结，压迫喉返神经（多见于左侧）可引发声音嘶哑。3.肺外转移引发的症状和体征：可出现头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调等中枢神经系统体现，骨转移时可有疼痛和压痛，肝转移可有厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水等，淋巴结转移常见于锁骨上淋巴结，可无症状。4.癌作用于其它系统引发的肺外体现：涉及内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常变化，又称伴癌综合征。【护理方法】1.普通护理予以舒适体位，抬高床头、半坐卧位。予以高蛋白、髙热量、髙维生素易消化饮食，重视食物的色、香、味，增进病人的食欲。必要时可鼻饲或静脉输入脂肪乳、复方氨基酸等高营养液体。注意电解质平衡。病情允许的状况下，激励病人合适下床活动，增加肺活量。2.症状护理病人出现疼痛时，遵医嘱予以对的予以止痛剂。3.药品护理注意避免化疗药品的外滲，保护和合理使用静脉血管，注意药品的副作用。4.特殊治疗护理如病人进行放、化疗或进行特殊检查治疗时的护理。5.心理护理。【健康指导】1.戒烟，注意避免被动吸烟。2.指导病人采用放松技术缓和疼痛，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。3.指导病人对的看待放疗、化疗的副作用。4.学会缓和心理压力的技巧，学会沟通，发泄等。5.协助患者及家眷对的认识癌症。十二、肺脓肿【定义或介绍】肺脓肿(lungabscess)是由多个病原菌引发肺实质坏死的肺部化脓性感染。早期为肺组织化脓性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。临床特性为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。【症状、体征】急性肺脓肿病人，发病急骤，畏寒、高热，体温达39到40摄氏度，伴有咳嗽、咳少量黏液痰或黏液脓性痰，典型痰液呈黄绿色、脓性，有时带血，静置后可分为三层。肺部体征与肺脓肿的大小、部位有关。病变大而表浅者，可有实变体征，异常支气管呼吸音；病变累及胸膜，有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。【护理方法】清理呼吸道无效与痰多黏稠和无效咳嗽有关。（1）休息和环境：急性感染或病情严重者应卧床休息（2）饮食护理：提供高热量高蛋白、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。（3）病情观察：观察痰液的量、颜色、性质、气味和与体位的关系，痰液静置后可有分层的现象，统计24小时痰液排出量。（4）体位引流：是运用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外。1)引流前准备：向病人解释体位引流的目的、过程和注意事项，监测生命体征和肺部听诊，明确病变部位2）引流体位：引流体位的选择取决于分泌物潴留的部位和病人的耐受程度。 3）引流时间：根据病变部位、病情和病人状况，每天1到3次，每次I5到20分钟。普通于饭前1小时，饭后或鼻饲后1到3小时进行。4）引流的观察：引流时应有护士或家人的协助，观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等症状，如病人心率超出120次每分钟、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立刻停止引流并告知医生。5）引流后护理：体位引流结束后，协助病人采用舒适体位，弃掉污物。予以清水或漱口剂漱口，保持口腔清洁，减少呼吸道感染的机会。(5)用药护理：按医嘱使用抗生素、祛痰剂和支气管舒张药，指导病人掌握药品的疗效、剂量、使用方法和不良反映。必要时告知医生。【健康指导】1.疾病防止指导：病人应彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶如龋齿、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙周溢脓等，以避免病灶分泌物吸入肺内，诱发感染。 .2.疾病知识指导①教会病人有效咳嗽、体位引流的办法，及时排出呼吸道异物，避免吸入性感染，保持呼吸道畅通，增进病变的愈合。②指导慢性病、年老体弱病人家眷经常为病人翻身、叩背，增进痰液排出，疑有异物吸入时要及时清理。③抗生素治疗非常重要，但需时间较长，为避免病情重复，应遵从治疗计划。3.识别并发症，及时就诊病人出现高热、咳血、呼吸困难等体现时应警惕大咯血、窒息的发生，需立刻就诊。十三、胸腔积液【定义或介绍】正常状况下，位于脏层和壁层胸膜之间的胸膜腔仅有微量的液体，约13到15毫升，在呼吸运动时起到润滑作用。胸膜腔内液体(pleuralfluid,简称胸液）的形成与吸取处在动态平衡状态，任何因素使胸液形成过多或吸取过少时，均可造成胸液异常积聚，称为胸腔积液(pleuraeffusion,简称胸水）【症状、体征】1症状胸腔积液的临床轻重取决于积液量和原发疾病。①呼吸困难：最常见，与胸腔积液的量有关。②胸痛：多为单侧锐痛，并随呼吸或咳嗽加重，可向肩、颈或腹部放射。随着胸水增多，胸痛可缓和。③随着症状：病因不同，其随着症状不同。1结核性胸膜炎见于年轻人，常有发热干咳；恶性胸膜积液多见于中年以上病人，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状；炎症积液多为滲出性，伴有咳嗽、咳痰和发热；心力衰竭所致胸膜积液为滲出液，伴有心功效不全的其它体现；肝脓肿所致的右侧胸腔积液可为反映性胸膜炎，亦可为脓胸，常伴有发热和肝区疼痛2.体征少量积液时，体征不明显或可闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满；语颤削弱或消失，可伴有气管、纵膈向健侧移位；局部叩诊呈浊音；积液区呼吸音削弱或消失。胸外疾病引发的胸腔积液可有原发病的体征。【护理方法】1.给氧大量胸水影响呼吸时按病人的缺氧状况予以低、中流量的持续吸氧，增加氧气吸入以弥补气体交换面积的局限性，改善病人的缺氧状态。2.减少氧耗大量胸腔积液致呼吸困难或发热者，应卧床休息，减少氧耗，以减轻呼吸困难症状。胸水消失后还需继续修养2到3个月，避免疲劳。3.增进呼吸功效的恢复①胸腔抽液或引流的护理②体位按照胸腔积液的部位釆取合适体位，普通取半卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。③保持呼吸道畅通激励病人主动排痰，保持呼吸道畅通。④呼吸锻炼胸膜炎病人在恢复期，每天督导病人进行缓慢的腹式呼吸。经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生，提高通气量。⑤缓和胸痛胸腔积液的病人常有胸痛，并随呼吸运动而加剧，为了减轻疼痛，病人常釆取浅快的呼吸方式，可造成缺氧加重和肺不张，因此，需协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛，或遵医嘱予以止痛剂。⑥康复锻炼待体温恢复正常，胸液抽吸或吸取后，激励病人逐步下床活动，增加肺活量。4.病情观察注意观察病人胸痛及呼吸困难程度、体温的变化。监测血氧饱和度或动脉血气分析的变化。【健康指导】1.促使治疗方案的有效执行向病人及家眷解释本病的特点及现在的病情，介绍所采用的治疗办法、药品剂量、使用方法和不良反映。2.休息与活动指导病人合理安排休息与活动，逐步增加活动量，避免过分劳累。3.加强营养向病人及家眷解说加强营养为胸腔积液治疗的重要构成部分，需合理调配饮食，予以高能量、高蛋白、富含维生素的食物，增强机体抵抗力。十四、呼吸衰竭【定义或介绍】呼吸衰竭(respiratoryfailure)简称呼衰，是指多个因素引发的肺通气和换气功效严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，造成低氧血症伴高碳酸血症，进而引发一系列病理生理变化和对应临床体现的综合征.。^【症状、体征】除原发疾病的症状、体征外，重要为缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困难和多脏器功效障碍。1.呼吸困难多数病人有明显的呼吸困难，急性呼吸衰竭早期，体现为呼吸频率增加，病情严重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增加，可出现三凹征。慢性呼衰体现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发二氧化碳麻醉时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。2.发绀是缺氧的典型体现。当Sa02低于百分之90时，出现口唇、指甲和舌发绀。 ^3.精神-神经症状急性呼衰可快速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰随着PaC02升高，出现先兴奋后克制状态。4.循环系统体现多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引发周边循环衰竭、血压下降。心肌损害、心律失常甚至心脏骤停。5.消化和泌尿系统体现严重呼衰时可损害肝、肾功效，并发肺心病时出现尿量减少。部分病人可引发应激性溃疡而发生上消化道出血。【护理方法】1.潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。①给氧氧疗能提高肺泡内氧分压，使PaO2和SaO2升高，从而减轻组织损伤，恢复脏器功效；减轻呼吸作功，减少耗氧量；减少缺氧性动脉高压，减轻右心负荷。因此，氧疗是低氧血症病人的重要解决方法，应根据其基础疾病、呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度选择合适的给氧办法和吸入氧分数。②体位、休