《伤寒论》心痛证治规律探讨

《伤寒论》心痛证治规律探讨

心悸是指患者因无意识地心跳、焦虑、不适而感到兴奋的疾病的综合征。《内经》虽无心悸的病名,但对其病机有精辟的论述。至汉代张仲景《伤寒杂病论》始有“悸”的病名,在《伤寒论》六经辨证中,涉及心悸症状的,占有一定比例。其中有的作为主要症状出现,有的作为兼见症状出现,有的虽未明言其“悸”的症状,但通过对条文病机的探讨及对上下文的联系,可知当有“悸”的症状。《伤寒论》中心悸病机关系到阴阳、表里、寒热、虚实,变化复杂,涉及五脏六腑,心之阴阳气血,现将心悸的证治进行简要的论述。1“心下原料”仲景笔下的悸多以病位而言,一者为心悸,即心之本脏的病理性跳动,患者有自觉心慌、悸动不安的症状,如第49条之“心悸”,102条之“心中悸”,177条之“心动悸”,及第64、82、356条之“心下悸”;再者为脐下悸,如第65条“发汗后,其人脐下悸者……”,此证为心阳虚、下焦水饮欲动,病者仅见脐下悸,故不属于本文所讨论范围之内。此外,文中尚有未言病位之“悸”,如第318、264、265、386条分别所言“悸者”“或悸”、“悸而惊”、“烦而惊”,以及仲景并未明言的“悸”,通过联系全文,结合条文所述症状,分析病因、病位、病机,可知此“悸”多为心悸。2独特的治疗指导意义《伤寒论》对心悸的辨证、遣方、用药都有独特之处,对于现今临床辨证施治仍有重要指导意义。因此现将《伤寒论》治“悸”条文进行简要的分析、归纳、总结如下:2.1中汤加减治两种病机《伤寒论》第102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。此证既没有无形邪热扰动胸膈,阳明燥屎内阻,邪郁少阳,又没有水气凌心之象,为里气虚,心脾不足,气血两亏,心无所主的心悸。《医宗金鉴》曰:“伤寒二三日,未经汗下,即心悸而烦,必其人中气素虚……”仲景治以小建中汤,其方温中健脾,调补气血。小建中汤即桂枝汤倍用芍药加饴糖而成,桂枝汤理脾胃,调阴阳,和营卫;倍用芍药补益营血,饴糖温养脾胃,合芍药又有酸甘化阴之功,诸药协同,双补气血、调和阴阳、协调营卫,共奏治悸除烦之功。此方治疗里虚心悸,临床加减灵活运用,功效卓越。《伤寒论》第49条:“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈”,此为伤寒误用下法,徒伤正气,里气虚而心无所主,以致心慌心悸。其病机与第102条相同。治疗上仲景已有明训,曰:“不可发汗,当自汗出乃愈”,“须表里实津液自和,便自汗而愈”。此时如误发虚人之汗,常导致邪气未去,而正气更伤,使病情恶化。刘渡舟先生认为里虚轻证可借助于饮食调养,待正气恢复,阴阳自和,表里正气充实,正气得以祛邪外出,则自汗出,心悸可愈;另一方面里虚重证,若不能自愈,日久,正气仍不得恢复,表邪也不能自解,可用“安内以攘外”的治法,用小建中汤加减治疗。论中第264条少阳证误下致悸,其病因病机也为里虚,气血不足,可用如上方法治疗。2.2心虚—心阳不足之心悸《伤寒论》第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”汗为心液,由阳气蒸化而成。过汗则阳随汗外泄,伤及心阳。心阳虚则心气不宁,心惕惕然而动悸,慌慌然而空虚,因此“欲得按”,患者本能地以双手交叉按压虚里部位,以求缓解空虚与动悸,治以益气通阳,补气定悸,方用桂枝甘草汤。方中仲景用桂枝,壮心阳以定心悸是其独到的理解,因为此前《神农本草经》载桂枝“补中益气”;《名医别录》载桂枝“温筋通脉止烦”。心悸用桂枝,还可见于第102条,以及小建中汤、少阳病四逆散方后注:“悸者,加桂枝五分”。甘草佐桂枝,辛甘化阳而补心阳,使心阳复则心悸可愈。心阳虚之心悸在临床中表现症状变化多端,仲景治心阳虚之心悸不只用桂枝甘草汤。论中第118条桂枝甘草龙骨牡蛎汤,第112条桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,以方测证可知,均是在心阳虚的基础上发展而来的,其机制与桂枝甘草汤相似,故可见心悸。著名伤寒大家刘渡舟先生治虚性心悸时,列出心阳虚心悸上述诸方,便是对此最好的佐证。如阳虚心悸,叉手自冒心者,方用桂枝甘草汤;阳虚心悸烦躁不安者,方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤;阳虚心悸,惊狂者用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等。2.3养津生液,通血补泻《伤寒论》第177条:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。此处“心动悸”,是由患者平日气血衰微,在外感病过程中,营血亏虚,心阴阳俱虚,真气不足,心无所养,心的功能衰弱所致。此动悸较其他心悸更甚,心下筑筑惕惕然动而不自安,仲景主以炙甘草汤,补中生血复脉为急,通行营卫为主。仲景于其方中用药独具特色,阴药用量远远大于阳药,生地用量独重,用1斤,炙甘草4两说明了甘草养津生液的重要性。岳美中先生对此有深刻的认识,他认为方以胶、麦、麻、地、草、枣为补益营血,以参、姜、桂、酒为补益卫气,使阳行阴中,脉得以复,方中关键处,阴药非重量,则仓猝间无能生血补血,但阴本主静,无力自动,必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之,才能上入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止。假令阴阳之药平衡,则濡润不足而燥烈有余,如久旱之禾苗,仅得点滴之雨露,立见晞干,又怎能润枯泽槁呢?从此方可知,仲景方药不传之秘,在于用量,随处可以体会得到,而此方尤显。2.4茯苓甘草汤、茯苓甘草汤阳虚水泛之心悸,《伤寒论》中见于三处。一者为真武汤证,如第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”。此为肾阳亏虚,不能制水,水气泛滥上下内外,上乘凌心则悸,仲景治以温阳利水之真武汤,方中以白术、茯苓健脾利水,生姜、附子温肾化水,芍药以敛阳固阴。此方之妙在于用苦降之芍药,盖人身之阳根于阴,若续以辛热补阳,不佐以苦降之品,恐真阳飞越,则悸定难除。诸药合用则肾阳复,凌心之水湿去则心悸可除。二者为茯苓甘草汤证,如第356条:“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤……”及第127条:“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸……”,均为胃阳不足,不能化饮,水气凌心作悸,治以通阳利水,方用茯苓甘草汤,方中茯苓、桂枝通阳化气,淡渗利水,生姜温中暖胃散水,甘草补虚合为通阳利水除悸之剂。三者为第386条理中丸方后注云:“悸者,加茯苓二两”。此为脾阳不足,水湿内聚,凌心作悸,方用理中丸加茯苓,温中散寒,健脾渗湿而除悸。茯苓甘草汤与理中丸加茯苓均可治中焦阳虚,水气凌心的心悸,但前者多伴肢厥,而后者多伴腹部冷痛,喜暖喜按。2.5逆散疗部分《伤寒论》第318条云:“少阳病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之(方后注:悸者;加桂五分)”。此为肝胃气滞,阳气内郁,气机不利,影响心气而致心悸。仲景治以疏肝和胃,透达郁阳之法,方用四逆散加桂枝,方中四逆散使阴阳之气相互顺接,桂枝通阳益气使阳气通畅而悸自除。然而,临床中用四逆散治疗心悸者并不多见,现举1例以验之。彭氏治一人,林某,男,61岁,1995年10月6日诊,心悸反复发作一月余,时叹息,纳差,大便不调,舌淡红,苔薄黄,脉弱细,诊为肝胃气滞,阳郁不振之心悸证,方用:柴胡12g、枳实12g、芍药15g、山药20g、桂枝6g,服6剂告愈。2.6水停心下心下原料《伤寒论》第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满……,或心下悸……,小柴胡汤主之。”其后方注中又见:“若心下悸,小便不利者,去黄芩加茯苓四两”。此为邪犯少阳,三焦不利,气化失职,水停心下的心下悸。仲景治以和解少阳,调运枢机,利水渗湿之法,方用小柴胡汤去黄芩加茯苓汤,方中小柴胡汤和解少阳,调畅气机,因水饮得冷则停,得淡则利,故去苦寒之黄芩加淡渗之茯苓,此方为和法治悸之先例。仲景用和法治悸,不独以小柴胡汤。第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。以症测其病因病机为邪犯少阳,水饮内结,弥漫三焦也。故临床上若见少阳不