精神病学课件：神经症性障碍完整版

神经症性障碍

(NeuroticDisorders)2023/10/161第一节概述不断演变的概念18世纪：WillamCullen首先采用“神经症neruosis”来描述“没有发热和局部病变的感觉和运动病”19世纪末到20世纪中：心因性精神障碍ICD-9包括癔症、焦虑症、恐惧症、强迫症、疑病症、神经衰弱、抑郁性神经症、人格解体神经症等ICD-10未给出定义，分类名称中保持“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”DSM-3以后摒弃了神经症这一术语2023/10/162神经症性障碍ICD-10编码与对应章节ICD-10分类本教材F40恐怖性焦虑障碍本章第三节恐惧症F41其他焦虑障碍F41.0惊恐障碍F41.1广泛性焦虑障碍

第二节惊恐障碍第四节广泛性焦虑障碍F42强迫障碍第五节强迫障碍F43严重应激反应及适应障碍第十一章应激相关障碍F44分离（转换）性障碍第十章分离性障碍F45躯体形式障碍第十章躯体形式障碍F48其他神经症性障碍F48.0神经衰弱第六节神经衰弱2023/10/163神经症性障碍共同特征1.起病常与社会心理因素有关。2.有一定的易感素质和个性基础。3.主要表现为脑功能失调、情绪、强迫、疑病、躯体不适等症状，常混合。4.无器质性病变。共同特征（续）5.无精神病性症状。6.有自知力、痛苦体验、求治要求。7.社会功能相对完好，行为保持在社会规范允许的范围内。8.病程大多持续迁延。第二节惊恐障碍急性焦虑障碍曾称为“激惹心脏、DaCosta综合征、心脏神经官能症、神经性衰弱循环”突然发作、不可预测、反复出现、强烈惊恐体验，一般历时5——20分钟，伴濒死感或失控感、常体验灾难性结局的害怕恐惧，并伴有自主神经功能失调症状慢性复发性显著社会功能损害,甚至低于糖尿病、关节炎终生患病率女性4.8%，是男性的2~3倍起病年龄双高峰，青少年或成年早期；45~54岁，儿童期表现不典型如与教育相关的回避行为一、病因与机制（一）遗传因素（病理机制不清）遗传度40%（家系和双生子）与儿茶酚胺氧位甲基转移酶VaL58Met多肽位点关联，无特异性，与其他精神病也存在关联。（二）神经生物学因素1、CO2超敏假说：脑干CO2感受器超敏造成过度通气。2、r-氨基丁酸系统：惊恐患者的额叶、颞叶、顶叶BDZ受体结合力下降与症状正相关，海马、海马旁回则增加，与焦虑症状负相关3、NE-5HT系统：电刺激5-HT中枢蓝斑可致动物惊恐反应，SSRI治疗惊恐障碍后紊乱的NE功能可恢复4、神经影像学系统患者右侧颞中回、眶额内侧皮质体积减少；左前扣带回背侧损伤可致惊恐发作激发状态时额叶脑功能活动信号不稳定，而边缘系统和脑干的高活动状态得到延续可能系惊恐发作时前脑对边缘系统和脑干的抑制作用下降有关。（三）心理社会相关因素精神分析认为个体害怕潜意识的冲动影响现实生活行为主义认为与创伤性事件的条件联系，儿童期创伤性事件可能与惊恐障碍的形成有关。临床表现特点：莫名突发惊恐，随即缓解；间歇期有预期焦虑；部分患者有回避行为1、惊恐发作患者在无特殊的恐惧性处境时、突然感到突如其来的紧张、害怕、恐惧濒死感、失控感、大难临头肌肉紧张、坐立不安、全身发抖或全身无力；自主神经功能紊乱：出汗、胸闷、呼吸困难或过度换气、心动过速、头疼头晕，肢体麻木或感觉异常可有人格或现实解体发作急、终止迅速，可突然再发意识清晰临床表现2、预期焦虑：发作后间歇期仍心有余悸，担心再发，不过此时焦虑体验不再突出，代之为虚弱无力，数小时或数天才能恢复3、回避行为：60%的患者害怕再次发作产生不良后果，并出现回避相关场所（如独自离家、排队、过桥或乘交通工具）

----伴有广场恐惧症者预后差病程及预后部分数周后缓解，6个月以上慢性化、共病社交焦虑、广泛性焦虑、抑郁障碍、物质滥用（酒精依赖）易慢性化、预后差，7%患者可能有自杀行为2023/10/1612体格检查与精神检查意识清晰呼吸频率增加，皮肤无发绀血压波动、心率加快和心律异常神经系统基本正常精神检查存在恐惧和焦虑情绪惊恐障碍严重度量表可评估严重度2023/10/1613三、诊断与鉴别诊断（一）要点1、以惊恐发作为主要临床症状，并伴有自主神经相关症状2、1个月内至少有数次发作，且发作的情境没有客观危险。

并不局限在已知或可预料的情境中3）间歇期几乎无焦虑症状（尽管常会担心下次惊恐发作）。3、排除其他临床问题所导致的惊恐发作。2023/10/1614（二）鉴别诊断1、心电图、心肌酶谱检查，排除心血管疾病2、鉴别躯体疾病所致的：二尖瓣脱垂、甲状腺功能亢进、癫痫、短暂性脑缺血发作、嗜铬细胞瘤、低血糖、狂犬病等3、药物使用或精神活性物质滥用及戒断哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、SSRIs/SNRIs;酒、苯丙胺、可卡因使用及戒断，苯二氮卓戒断4、其他精神障碍社交焦虑症、特定恐惧症不考虑该诊断，不可预测性共病抑郁障碍时优先考虑抑郁障碍2023/10/1615四、治疗目标是减少或消除发作，改善期待性焦虑及回避行为，提高生活质量，改善社会功能（一）药物治疗：急性期（8~12周）---巩固维持期（1年）或更长苯二氮卓类药物：起效快，但长期容易依赖SSRIs和SNRIs：无依赖和滥用，广谱，起效慢，长期使用降低复发率氯米帕明：不良反应多，过量易中毒，小剂量起始2023/10/1616（二）认知行为治疗第一、了解疾病：惊恐发作、发作的间歇性、及回避过程第二、内感受性暴露：逐级计划性暴露于害怕的感觉和外界境遇，使其耐受并控制这些感受，不再出现惊恐。呼吸训练第三、认知重组：重建新的认知代替既往认知2023/10/1617第三节恐惧症(phobia)

广场恐惧症（agoraphobia）；社交焦虑障碍（socialanxietydisorder，SAD）特定恐惧（simplephobia）以过分和不合理的惧怕外界某种客观事物或情境，明知恐惧反应过分或不合理，仍反复出现，难以控制常伴有明显焦虑和自主神经紊乱的症状患者极力回避，或者带着畏惧忍受，影响正常生活SAD终生患病率13.3%，女性高于男性，平均发病15岁，80%的患者从未治疗，患者平均发病12年后治疗特定恐惧终生患病率11.3%，平均发病年龄15岁，女大于男2倍，很少治疗2023/10/1618一、病因与发病机制（一）遗传因素：先证者一级亲属患病率高，OR=4.1；推测遗传度28%（二）神经生物学SSRIs治疗SAD有效，5-HT与SAD有关，杏仁核：激活与社交恐惧的负性自我评价有关，特定恐惧可能与生物进化过程中杏仁核对恐惧物体的记忆编码与表达有关（三）心理社会因素行为学理论：广场恐惧系自发惊恐发作与境遇偶联后，症状的持续与泛化导致更多场合产生焦虑2023/10/1619SAD：童年期经历造成对社会交往的认知歪曲，对模糊事件负性解释、负性事件给予灾难性解释，对自我进行持续的负性反思。（过度保护、忽视和虐待、行为被过分控制或批评，父母婚姻不和，没有学会亲密关系、学校表现不佳等）特定恐惧精神分析认为：特定恐惧是被压抑的潜意识冲突投射或置换到某物体并固定下来，通过回避来避免焦虑行为学认为恐惧物体与创伤经历结合所得的条件反射2023/10/1620临床表现一、广场恐惧症(agoraphobia)害怕离家或独处，害怕处于被困、窘迫或无助的环境自认为难以逃避、难以得到帮助期待性焦虑导致患者回避相应的情境不伴有惊恐发作：焦虑不安伴发惊恐发作：达到惊恐发作长期患病可继发抑郁障碍、物质依赖和滥用2023/10/1621二、社交焦虑障碍（社交恐惧症）显著持续的害怕公众面前可能出现羞辱和尴尬的社交行为，担心被嘲笑、负性评价自己的社交行为，在别人有意无意的注视更加紧张不安、不敢抬头、对视认为不合理、但仍然设法回避，甚至自我社会隔离多伴有出汗、脸红、口干等可严重影响个人生活、职业功能和社会关系广泛性社交焦虑障碍：影响多数社交场合，更年轻、教育程度更低、更害怕他人负面评价、更多辍学、失业和未婚，社会功能高度致残可共病物质依赖、GAD、MDD、BIPOLARDISORDERLiebowitz社交焦虑量表2023/10/1622三、特定恐惧症对特定物体、场景或活动有持续的、过分的、不合理的害怕和回避。临床表现有三个方面：对恐怖刺激的预期焦虑面对时的恐惧为减少焦虑的回避对象：特定自然环境（高处、雷鸣、黑暗）、场景（密闭的空间、电梯、飞机机舱）、被注射、窒息、溺水、有毒昆虫、蛇、食肉动物的伤害。起病童年或成年早期，可持续数十年，功能残疾程度与回避程度有关对血-损伤-注射恐惧导致心跳缓慢，甚至晕厥而不是心跳加速2023/10/1623三、诊断与鉴别诊断（一）诊断：个体之外的、目前无危险的物体或情境，出现回避、或带着恐惧忍受。确诊需符合：1、心理症状或自主神经症状是焦虑原发表现，不是继发于其他症状，如妄想或强迫思维2、焦虑必须局限于或主要发生于特定情境如人群、公众场合、离家旅行、独自出行（广场恐惧至少两种）特定的社交情境（社交焦虑障碍）特定的恐惧物体或情境（特定恐惧）3、对恐怖情境的回避必须是或曾经是突出特点2023/10/1624（二）、鉴别诊断：1、正常恐惧：

合理性、频率、程度、自主神经症状、显著影响社会功能、回避行为等2、广泛性焦虑障碍：

没有明确对象，持续存在3、强迫障碍：源于内心的思想或观念，害怕失去自我控制，不是对外界事物的恐惧4、疑病障碍：对自身健康过分关注和担忧，坚信患有疾病的而对此恐惧，认为合理；躯体变形障碍不愿出门不同于社交焦虑5、抑郁障碍：共病常见，先出现抑郁并符合标准则优先6、颞叶癫痫：恐惧无特定具体对象、意识障碍、脑电及体征7、精神分裂症：回避社交系因妄想或社会退缩、无社交动机、期待与现实焦虑2023/10/1625四、治疗1、认知行为治疗行为疗法首选，系统脱敏疗法或暴露疗法（如冲击疗法）对特定恐惧效果良好原则是消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系，对抗回避反应，改变不合理认知2023/10/16262、药物治疗（1）抗抑郁药：社交焦虑障碍：SSRIs---一线用药，SNRIs；单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺；帕罗西汀可能对特定恐惧有效（2）苯二氮卓类药物：（3）B-受体阻滞剂：对演讲等恐惧有效，提前1小时服用3、联合心理与药物治疗最佳2023/10/1627第四节广泛性焦虑障碍(generalanxietydisorder)不明原因的提心吊胆、紧张不安；显著地自主神经功能紊乱、肌肉紧张与运动性不安。能认识担忧是过度不恰当、但无法控制，难以忍受，感到痛苦。病程呈慢性波动性，多共病抑郁障碍或其他焦虑障碍最常见的焦虑障碍，终生患病率：4.1%-6.6%，普通人群中年患病率为1.9%~5.1%，45~55岁比例最高，女是男2倍2023/10/1628一、病因与机制1、遗传荟萃分析有家族聚集性，遗传度32%2、神经生物学（1）神经影像学：杏仁核体积增大、活动增多（2）神经生化：1）r-氨基丁酸：左颞极GABA受体结合率降低2)5-HT：5-HT1A受体基因敲除鼠焦虑样行为增多，5-HT2A受体激动导致焦虑3）去甲肾上腺素：对蓝斑核团刺激可诱发焦虑样症状；增加突触间隙NE水平的药物具有抗焦虑作用2023/10/16293、心理学理论行为主义：环境刺激的恐惧所形成的条件反射心理动力学：童年或少年期被压抑潜意识的冲突在成年后被激活后形成焦虑童年期的不安全性依恋关系可能是焦虑产升的原因2023/10/1630二、临床表现1、精神性焦虑：1）自由浮动性焦虑（不能明确担心的对象和内容）2）预期性焦虑（现实生活中可能会发生的但过分担心）3）警觉性增高（敏感惊跳，注意力不集中，难以入睡）2、躯体性焦虑：运动性不安与肌肉紧张：搓手顿足，不能静坐，肌肉酸痛3、自主神经功能紊乱：多个系统症状（心悸胸闷气短、头晕头痛、出汗、腹痛、尿频等）4、其他症状：疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐、人格解体等，但不是主要临床相2023/10/1631高共病率疾病2/3合并抑郁，自杀风险明显增高1/4

伴有惊恐障碍，社交焦虑、强迫障碍酒精依赖其他躯体疾病血压增高、心率加快、肢端震颤、腱反射活跃等汉密尔顿焦虑量表（HAMD）总分14分以上明显焦虑2023/10/1632三、诊断与鉴别诊断诊断要点：一次焦虑发作中，必须至少数周（通常数月）内的大多数时间存在焦虑原发症状，包含以下要素：恐慌（为将来的不幸烦恼、感忐忑不安，注意困难）运动性紧张（坐立不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松）自主神经活动亢进（出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）2023/10/1633鉴别诊断躯体疾病所致焦虑：中老年期心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征、甲亢、低血糖、嗜铬细胞瘤、系统性红斑狼疮等精神疾病所致焦虑：抑郁障碍其他焦虑障碍：最常见为惊恐障碍精神分裂症药源性焦虑长期应用、过量、中毒、戒断时（哌甲酯、甲状腺素、抗精神病药物）2023/10/1634四、治疗药物治疗和心理治疗的综合应用最佳。（一）药物治疗：慢性病程，急性期治疗后，巩固期2~6个月，维持期至少1年急性期缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提高临床治愈率，恢复社会功能、提高生存质量使用抗焦虑作用的抗抑郁药：SSRIs（如帕罗西汀、西酞普兰）和SNRIs（度洛西汀、文拉法辛）三环类（丙咪嗪、阿米替林），强抗胆碱能与心脏毒性其他药物5-HT1A受体部分激动剂如丁螺环酮、坦度螺酮等，起效慢B-受体阻滞剂，减轻躯体症状氟哌噻吨美利曲辛，不易长期2023/10/1635（二）心理治疗健康教育了解疾病性质，正确认知焦虑体验，增加治疗依从性；鼓励适当体育锻炼，坚持正常生活与工作认知行为治疗重建两类歪曲认知过高估计负性事件出现的可能性过分戏剧化或灾难化想象事件结果松弛训练与呼吸控制训练能部分缓解焦虑2023/10/1636第五节强迫障碍

(obsessive-complusivedisorder)来源于自我的强迫观念与强迫行为，多数患者认为没有必要或异常，违背自己意愿，强迫与反强迫的强烈冲突使患者焦虑和痛苦，但无法摆脱。病程迁延患者可有仪式行为，焦虑与精神痛苦体验减轻，但社会功能严重受损男女比例相同，美国终生患病率2%~3%起病童年或成年早期，强迫性格常见2023/10/1637一、病因与发病机制遗传家族聚集性，一级亲属患病率高于普通人群；同卵双生子同病率65%~85%，异卵双生为15%~45%与抽动障碍可能连锁遗传2023/10/1638神经生物学因素器质性脑病可有强迫症状（脑外伤、EP）与皮质-纹状体-丘脑-皮质环路（CSTC）的直接通路过度兴奋（易化运动），间接通路相对抑制有关损毁直接通路可缓解症状纹状体功能异常导致丘脑门控功能减弱、导致眶额皮质和前扣带回高度激活出现强迫思维和强迫行为5-HT功能异常：抗抑郁药治疗有效2023/10/16393、心理学解释精神分析：人格发展固着于强迫性格，焦虑情绪通过防御机制形成强迫症状行为主义：非特异性情境引起焦虑产生回避；强迫行为泛化到中性情境认知理论：三个功能失调性信念：责任感和对威胁的过度估计，完美主义和对不确定的零容忍，重要性和对想法的控制2023/10/1640临床表现多起病青春期，平均发病年龄20岁男女患病率相似，无明显诱因缓慢起病病程多变，慢性可能大，生活和职业功能受损严重，共病比例高（抑郁、惊恐、疑病症、进食障碍、抽动障碍、冲动控制障碍）54%~61%逐渐进展24%~33%反复波动11%~14%有完全缓解的间歇期2023/10/1641基本症状是强迫观念与强迫行为三种亚型对称-收藏型；污染-检查型；纯强迫观念型（一）强迫观念强迫思维强迫性穷思竭虑强迫怀疑强迫联想强迫回忆强迫意向2023/10/1642（二）强迫动作和行为一再出现的重复或刻板行为，常继发于强迫观念，患者明知无意义无效，反复企图抵抗，却导致明显焦虑。强迫检查强迫洗涤强迫性仪式动作强迫询问（三）回避行为回避触发强迫观念和强迫行为的各种情境（四）其他：焦虑、抑郁，病态的人际关系Yale-Brown强迫症状量表2023/10/1643诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点连续两周大多数时间有强迫观念与行为，引起痛苦或妨碍活动必须被看做是患者自己的思维或冲动必须至少有一种思维或动作仍在被患者徒劳的加以抵制，及时患者不在对其他症状加以抵制实施动作的想法本身应该是令人不愉快想法、表象或冲动必须是令人不快的一再出现2023/10/1644（二）鉴别诊断精神分裂症患者不感苦恼、无主动克制或摆脱愿望、无治疗要求，内容荒谬，无自知力，精神病性症状抑郁障碍急性发作者优先考虑最先出现症状，如果两者共存都不占优势，优先将抑郁视为原发慢性患者，单独存在，出现最频繁的症状优先诊断恐惧症和焦虑障碍脑器质性精神病2023/10/1645治疗对称-收藏型对药物治疗效果好污染-检查型对行为治疗有一定效果；纯强迫观念型药物治疗效果好（一）药物治疗1、急性期治疗：至少12周，起效3~6个月SSRIs和氯米帕明，处方推荐较高或最高剂量40%~60%症状改善30%~40%；强化治疗联合用：氯硝西泮、吲哚洛尔、利培酮、阿立哌唑，SSRIs和氯米帕明联用需监测氯米帕明血药浓度2023/10/16462、巩固期与维持