肺栓塞的抗凝治疗

肺栓塞的抗凝治疗

抗凝是PTE的基本治疗方法抗凝治疗有40多年的历史抗凝效果%治疗非治疗复发252病死率026BarrittD,JordanS.Anticoagulantdrugsinthetreatmentofpulmonaryembolism:acontrolledtrial.Lancet.1960;1:1309-1312抗凝是PTE的基本治疗方法抗凝：适应症宽，安全，有效对于诊断明确的非大面积ＰＥ，急性期使用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦＨ治疗（证据级别１Ａ）；不推荐使用全身性溶栓药物治疗ＰＥ（证据级别１Ａ）BullerHR,AgnelliG,HullRD,etal.Antithrombotictherapyforvenousthromboembolicdisease:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy. Chest.2004,126(3Suppl):401S-428S.抗凝是PTE的基本治疗方法溶栓：严格的适应症，无溶栓禁忌血流动力学变化的大块肺栓塞大块肺栓塞的概念

SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min排除其它致血压下降原因肺栓塞各种情况的相应治疗

血流动力学治疗非大块肺栓塞（右心功能正常）稳定抗凝次大块肺栓塞（右心功能不全）稳定争议？大块肺栓塞不稳定溶栓目前问题溶栓过多

抗凝不足抗凝禁忌症活动性出血，凝血机制障碍，严重的未控制的高血压严重肝肾功能不全及近期手术史如确诊大多数相对禁忌症有效的抗凝药物普通肝素SUH低分子肝素LMWHVK拮抗剂-华法林新型抗凝药抗血小板药物不能满足的PTE的抗凝要求抗凝治疗须注意的问题早期：一旦高度怀疑ＰＥ，在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。足量：有效抗凝，UFH按APTT调节；LMWH按公斤体重给药足疗程：连用至少5天,即使INR>2.0

UFH作用机制UFH抗凝治疗窗窄，必须监测保证有效性和安全性有效的监测手段：APTT1.5-2.5倍达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3~0.7IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解法测定)(1C+级)。针对肝素抵抗的病人〉40000单位/日体重调节肝素量表法(weight-basedheparindosingnomogram)APTT(秒)剂量负荷量80U/kg静脉注射,继以18U/kg/h<35(<对照值的1.2倍)80U/kg静脉注射,再增加输注速度4U/kg/h35-45(1.2-1.5倍)40U/kg静脉注射,再增加输注速度2U/kg/h46-70(1.5-2.3倍)速度不变71-90(2.3-3.0倍)降低输注速度2U/kg/h>90(对照3倍)暂停输注1h,再降低输注速度3U/kg/hRaschkeRA,GollihareB,PeirceJC.Theeffectivenessofimplementingtheweight-basedheparinnomogramasapracticeguideline.ArchInternMed.1996;156:1645–1649.

UFH抗凝间断静脉给肝素增加出血危险间断皮下注射肝素起始量要足，仍注意监测APTT，起始5000UIV，17500USCBIDUFH的副作用-出血发生率3%，影响因素：1，抗凝强度2，自身基础状况抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加的利弊。UFH的副作用-ＨＩＴＨＩＴ-肝素诱导的血小板减少症肝素相关性血小板减少症是很严重的。如果不被认识或适当处理，激发血栓形成，可能是致命的一旦出现应该立即停药，并使用直接凝血酶抑制剂水蛭素替代。

UFH的副作用-ＨＩＴ预防:高危人群加强血小板的监测：1，应用肝素前，肝素后3-5天动态观察2，7-10天，14天复查ＨＩＴ者LMWH避免使用，在血小板恢复之前不建议使用华法林低分子量(LMWH)肝素普通肝素为未加区分多聚体混合产品，平均分子量从10000到16000不等近年来，经过区分处理选出的低分子量(LMWH)肝素引入临床，分子量在4000-6000daltons之间LMWH优点皮下注射吸收好；抗凝作用时间长，每日两次即可抗凝作用(抗凝血因子-Xa活性)可靠，无需实验室检查(孕妇除外)引起血小板降低的危险性较小

按体重固定剂量给药

RelativeSafetyandEfficacyofLMWHandUFHinPatientsWithPE*TheCOLUMBUSInvestigators.Low-molecular-weightheparininthetreatmentofpatientswithvenousthromboembolism.NEnglJMed.1997;337:657–662.[

*SimonneauG,SorsH,CharbonnierB,etal,fortheTHESEEStudyGroup.Acomparisonoflow-molecular-weightheparinwithunfractionatedheparinforacutepulmonaryembolism:theTHESEEStudyGroup:TinzaparineouHeparineStandard:Evaulationsdansl’EmbolicPulmonaire.NEnglJMed.1997;337:663–669.[.StudyTreatmentnRecurrentThrombosis,%MajorBleeding,%Mortality,%COLUMBUSUFH5114.91.67.6LMWH5105.32.07.1SimonneauetalUFH3081.91.64.5LMWH3041.61.03.9

IncidenceofMajorBleedingComplicationsDuringInitialTreatmentandfor48HoursAfterHeparinCessation:UFHvsLMWHAgentPatients,n(%)RelativeRiskReduction(95%CI)PLMWHUFHNadroparin4/44610/436(Fraxiparin)(0.9)(2.3)59(-16–86)0.09Tinzaparin1/21311/219(Logiparin)(0.5)(5.0)91<0.01Enoxaparin5/3143/320(Clexane)(1.6)(0.9)-70(-580–58)>0.2Dalteparin2/4335/464(Fragmin)(0.5)(1.0)55(-99–90)>0.2KuijerPMM,PrinsMH,BullerHR.Low-molecular-weightheparins:treatmentofvenousthromboembolism.In:SasaharaAA,LoscalzoJ,eds.AdvancesinTherapeuticAgentsinThrombosisandThrombolysis.NewYork,NY:MarcelDekker;1997:129–147.低分子肝素LMWHLMWH与UFH相比至少有效性和安全性是相一致的LMWH的优势在其给药的方便性，以及在医院外治疗所节省的医疗费用7thACCP预防提到重要位置：ＬＭＷＨ的地位更加突出，LMWH须注意的问题必须足量用药。低分子肝素必须按每公斤体重多少个抗Ⅹa因子单位或毫克来用药，无需常规监测5-7天后监测血小板特殊人群肿瘤病人使用获益最大，对于合并癌症的肺栓塞患者,我们推荐在最初3~6个月的长期治疗中应用低分子量肝素(1A级)。对这些患者,我们推荐随后无限期抗凝或直至肿瘤消除(1C级)急性肾衰不建议应用，

各种LMWH推荐剂量（1）Dalteparin钠：200anti—Xa