第十六章 肝性脑病2011

第十六章肝性脑病（Hepaticencephalopathy，HE）

河北医科大学第三医院消化内科赵丽伟

肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

门体分流性脑病（porto-systemicencephalopathy，PSE）

轻微肝性脑病（minimalhepaticencephalopathy,MHE）病因

各型肝硬化、门体分流手术；重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。诱因药物：苯二氮卓类，麻醉剂，酒精：抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧高蛋白饮食，消化道出血，感染，便秘，低钾性碱中毒：增加氨的产生、吸收及进入大脑低血容量：利尿，腹泻，呕吐，出血，大量放胸腹水：导致肾前性氮质血症，使血氨升高门体分流：手术或自然分流：肠源性氨进入体循环血管阻塞：门静脉血栓、肝静脉血栓：肠源性氨进入体循环发病机制

一、神经毒素

氨中毒学说

门体分流性脑病的重要发病机制。

（一）氨的形成

血氨的来源:肠道、肾和骨骼肌。

肠道氨的来源：①谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生；②尿素和蛋白质在肠菌作用下分解产生氨。

非离子型氨NH3：有毒性，能透过血脑屏障

离子型氨NH4+：无毒性，不能透过血脑屏障

NH3与NH4+的相互转化受pH影响（二）氨的清除

肝脏合成尿素

脑、肝、肾合成谷氨酸和谷氨酰胺

肾排泄尿素和NH4+

肺排泄

（三）氨对中枢神经系统的毒性作用

①90%的HE患者动脉血氨明显升高；

②降低血氨的措施对部分HE患者有效。

氨对脑功能的影响干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。增加了对脑功能具抑制作用物质如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取引起脑星形胶质细胞和神经元细胞肿胀干扰神经传导，影响大脑的功能。二、神经递质的变化（一）γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质

GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生。

GABA受体与BZ及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体。

在氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达上调。（二）假性神经递质

食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸→肠菌作用→酪胺和苯乙胺→进入脑组织→β-羟酪胺和苯乙醇胺（去甲肾上腺素相似，假性神经递质）。

（三）色氨酸

游离色氨酸进入脑组织→生成抑制性神经递质5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸→肝性脑病（早期睡眠方式及日夜节律改变有关）

病理

急性肝性脑病：脑部常无明显的解剖异常，主要是脑水肿。

慢性肝性脑病：出现脑星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质坏死。AlzheimertypeⅡastrocytes临床表现

急性肝性脑病：常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病：多是门体分流性脑病，多见于肝硬化患者/门腔分流手术后，以反复意识障碍为突出表现，常有诱因。

根据意识障碍的程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。

一期（前驱期）

轻度精神异常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。二期（昏迷前期）

嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有明显神经体征。存在扑翼样震颤，可出现不随意运动及运动失调。脑电图有特异性异常。

三期（昏睡期）

以昏睡和精神错乱为主，扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

四期（昏迷期）

神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时各种反射消失、肌张力降低。扑翼样震颤无法引出。脑电图明显异常。

肝性脑病的分级肝性脑病分级睡眠障碍欣快/抑郁行为异常定向力障碍嗜睡精神模糊意识丧失精神症状神经症状扑翼样震颤言语不清昏迷眼球震颤共济失调反射改变反射消失辅助检查

一、血氨慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝性脑病血氨多正常。

二、脑电图表现为节律变慢但特异性不强，对轻微肝性脑病和I期肝性脑病诊断价值小。

三、诱发电位

可用于轻微肝性脑病的诊断和研究

四、心理智能测验木块图试验、数字连接试验、数字符号试验适合于肝性脑病的诊断