椎管内麻醉的并发症及处理

椎管内麻醉的并发症及处理低血压和心动过缓的发生气制和回心血量削减T4(T1～T4水平)，减弱心脏代偿功能，进一步加重血流淌力学的变化负性肌力作用；低血压和心动过缓的危急因素原有低血容量高体重指数、老年术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物甚至心跳骤停；椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。广泛的阻滞平面受体阻滞剂?进展性心动过缓老年人髋关节手术(?. )预防避开不必要的阻滞平面过广、30°体位治疗中度到重度或快速进展的低血压，静注麻黄碱；对严峻的心动过缓,静注阿托品；素〔5～10μg〕；一旦发生心跳骤停马上施行心肺复苏。硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。静脉关心应用镇痛药、冷静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。处理，将导致心跳骤停，预后极差。危急因素滞时简洁消灭呼吸功能失代偿；高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使严峻呼吸抑制。预防选择适当的局麻药〔浓度、剂量及〕，避开阻滞平面过高；凡关心应用镇痛药、冷静药物者，用消逝。治疗早期诊断和准时治疗呼吸功能不全；发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以患者消灭呼吸困难伴有低氧血症、高时建立人工气道，机械通气；〔三〕全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。觉和运动神经阻滞。〔5分钟内肌无力、低血压、心动过缓、甚至消灭室性心律失常或心跳骤停。预防慢注射及反复回吸；〔通常为2%利多卡因3～5ml〕，并且有足够观看时间〔5分钟〕；密监测并建议硬膜外腔少量分次给药。治疗建立人工气道和人工通气；持循环稳定；心肺复苏；神经阻滞病症消逝。〔四〕特别广泛地阻滞脊神经经被阻滞现象。其临床特征为：延迟消灭〔10～15分钟〕的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消逝和瞳孔的变化，病症可不对称分布。发生缘由局麻药误入硬膜下间隙；患者并存的病理生理因素：的硬膜外间隙容积削减。预防椎管内阻滞应承受试验剂量。削减。治疗循环功能稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。〔五〕恶心呕吐恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并发症，脊麻中恶心呕吐的发生率高达13%～42%。女性发生率高于男性，尤其是年轻女性。发生诱因呕吐中枢兴奋；迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；危急因素:T5、低血压、治疗一旦消灭恶心呕吐，马上赐予吸氧，嘱;同时应检查是否有阻滞平面过高及血压迷走刺激，或施行内脏神经阻滞；多等药物；高平面〔T5以上〕阻滞所致的恶心呕吐应用麻黄碱或阿托品有效。(六)尿潴留椎管内阻滞常引起尿潴留，需留置导尿管，延长门诊患者出院时间。用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起.危急因素椎管内阻滞承受长效局麻药〕、腰骶神经分布区的手术、输液过多、应用阿片类药物。防治对于围手术期未放置导尿管的患者，为预防尿潴留引起的膀胱扩张，尽可管内阻滞消退前，在可能的范围内掌握静脉输液量。6～8小时患者不能排尿或超400ml阻滞的作用消逝。二、药物毒性相关并发症能的紊乱；〔一〕局麻药的全身毒性反响所引起。硬膜外腔阻滞的中枢神经系统毒性的发生率为3／10,000。3倍以上。应引起临床留意。临床表现局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初表现为最终进展为严峻的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停顿；晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。危急因素肝脏疾病、妊娠、预防为使局麻药全身毒性反响的风险降到最低，临床医生应严格遵守临床常规；麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降低惊厥的发生率；应进展严密监护以利于早期觉察局麻药中毒的病症和体征；有效浓度及最低有效剂量；在无禁忌证状况下，局麻药中添加肾上腺素〔5μg/ml〕有助于判定是否误入血管，并削减注射部位局麻药的吸取。治疗稍微的反响可自行缓解或消退；氧；1～2mg/kg，或咪0.05～0.1mg/kg0.5～1.5mg/kg，必要时赐予琥珀胆碱后进展气管内插管；0.5～5μg·kg-1·min-1，或去甲肾上腺素0.02～0.2μg·kg-1·min-1静脉注射；假设消灭心力衰竭，需静脉单次注射肾上腺素1～15μg/kg〔6〕假设发生心跳骤停，则马上进展心肺复苏。〔二〕马尾综合症其表现为：弱。病因局麻药鞘内的直接神经毒性；压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿，危急因素影响局麻药神经毒性最重要的是在蛛网膜下腔神经四周的局麻药浓度，其主要因素为：给药剂量,是最重要的因素!脊麻使用的局麻药的浓度；影响局麻药在蛛网膜下腔分布的因素,如重比重溶液〔高渗葡萄糖〕、脊麻中选择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢〔承受小孔导管〕等,将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的毒性作用。局麻药的种类,局麻药直接的神经毒性；血管收缩剂，肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药中添加肾上腺素2-氯普鲁卡因引起的神经损伤。预防4cm,以免置管向尾过深；承受能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；脊麻中应中选用最低有效局麻药浓度；度〔1.258％〕8％。???治疗〔1〕早期可承受大剂量激素、脱水、利尿、养分神经等药物；针灸、功能熬炼等；局麻药神经毒性引起马尾综合症的其他并发症。〔三〕短暂神经症〔TNS〕TNS的临床表现为：24小时内；大多数患者表现为单侧或双侧臀部苦痛，50%～100%的患者并存背痛，少局部患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。苦痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。70%的6490%可以在一周病因和危急因素目前病因尚不清楚，可能的病因或危急因素如下：局麻药特别神经毒性，利多卡因脊麻发生率高；患者的体位影响，截石位手术发生率高于仰卧位；(3〕手术种类，如膝关节镜手术等；〔4〕穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等。治疗TNS的治疗；最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；对症治疗，包括热敷、下肢抬高等；如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；三、穿刺与置管相关并发症〔一〕椎管内血肿血肿的形成因素的损伤；椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内 性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危急。危急因素或出凝血功能特别；内阻滞导管的置入及拔除；预防避开反复穿刺；患者尽量避开椎管内阻滞。一般认为，血小板低于80×109/L椎管内血肿风险明显增大；诊断及治疗⑵尽可能快速地进展影像学检查，最好为核磁共振成像〔MRI〕，同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以打算是否需要行急诊椎板切除减压术；8小时则预后不佳；〔二〕出血〔如硬膜外血肿凝治疗的患者，则是硬膜外血肿的危急因素。处理：1、是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权衡利弊，依据患者具体状况作出打算。2、如仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺隙的出血，难以推断穿刺针尖所达部位是否正确，建议改换间隙重穿刺。3、麻醉后应亲热观看有无硬膜外血肿相关病症和体征。〔三〕感染〔四〕硬脊膜穿破后头痛1、临床表现：1712～48小时。70%患者在7日后病症缓解，90%6个月内病症完全缓解或恢复正常；头痛特点为体位性，即在坐起或站立1530分钟或两者兼有，极少累及颞部；〕、耳蜗病症〔听觉〔〔颈部强直、肩痛〕危急因素患者因素：最重要的是年龄，其中年轻人发病率高。硬脊膜穿破后头痛的风险最大。操作因素：发病率高。预防25G～27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针；行方向进针；〔通常是生理盐水〕较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；24小时以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率；麻醉后延长卧床时间和乐观补液并不能降低硬脊膜穿破后头痛的发生率。治疗削减脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。镇痛药治疗，有些患者毋须特别处理，头痛能自行缓解；250mg300mg口服，需反复给药。口服醋氮酰胺〔Diamox〕25033日硬膜外腔充填法是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于病症严峻且难以缓解的病例。1〕方法：患者取侧卧位，穿刺点选择在硬膜穿破的节段或下一个节段。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1毫升/3秒的速度缓慢注入硬膜外腔。均为颅内压恢复过程正常反响。信念；①无菌自体血10～20毫升。能获得马上恢复颅内压和解除头痛的效果，与注无证据证明禁用于艾滋病患者；6%中分子量右旋糖酐溶液15～20毫升。与注入无菌自体血的效果一样，人工胶体在硬膜外腔吸取缓慢，作用维持时间较长(3〕由粗针〔如硬膜外腔穿刺针〕引起的硬脊膜穿破后的头痛病症多较严峻，持续时间长，往往需要进展屡次硬膜外腔充填后病症方能渐渐缓解；(4〕在综合治疗时可以协作针刺印堂、太阳、头维、丝足空及合谷穴治疗。神经机械性损伤神经损伤的发生率，脊麻为3.5/10,000～8.3/10,000，硬膜外腔阻滞为0.4/10,000～3.6/10,000。1、病因〔1〕穿刺针或导管的直接机械损伤：包括脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤；〔2〕间接机械损伤：〔如阿片类药物长期持续鞘内注射引起的鞘内肉芽肿和〔如硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿、硬膜外腔脂肪过多症、硬膜外腔肿瘤、椎管狭窄〕。临床表现及诊断快速地诊断和治疗是至关重要的。穿刺时的感觉特别和注射局麻药时消灭苦痛提示神经损伤的可能；马上疑心是否有神经损伤的发生；，应尽快行影像学检查以明确诊断；值得留意的是产科患者椎管内阻滞后神经损伤的病因比较简单，并不是全部所引起，应加以鉴别诊断的定位。说明麻醉前就并存有神经损伤。危急因素但仍有一些可以避开的危急因素：肥胖患者，需准确定位椎间隙；有发生鞘内肉芽肿风险；伴后背痛的癌症患者，90%以上有脊椎转移；预防如下方法可能会削减其风险：对凝血特别的患者避开应用椎管内阻滞；严格的无菌操作、认真地确定椎间隙、细心地实施操作；在实施操作时保持患者糊涂或轻度冷静；患者尽可能避开应用椎管内阻滞；拔出导管。建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法。治疗消灭神经机械性损伤应马上静脉赐予大剂量的类固醇激素〔氢化可的松300mg/d，连续三天〕，30mg/kg45min24小时，同时赐予神经养分药物。有神经占位性损伤应马上请神经外科会诊。〔六〕脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症为罕见。〔痛温觉缺失而本体感觉尚存和膀胱直肠功能障碍。1、产生脊髓缺血性损伤的缘由直接损伤血管或误注药物堵塞血管可造成脊髓缺血性疾病；压迫或动脉粥样硬化和糖尿病；外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或血供缺乏；椎管内血肿或脓肿压迫血管引起脊髓血供缺乏或无灌注；间显著收缩影响脊髓血供。防治重视预防，椎管内阻滞时应留意测试穿刺针或导管是否在硬膜外腔时建议使用生理盐水；超过5μg/m〕；避免长时间低血压；对发生椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减压术；已诊断明确的脊髓前动脉综合症病例主要是对症