县级危重孕产妇救治中心评审标准(产科)

县级危重孕产妇救治中心评审标准项目检查分值实得分理由一、机构条件基本条件救治中心所在医疗保健机构为二级及以上综合医院、二级及以上妇幼保健院或二级及以上妇产医院不是二级及以上医院，不进行评估查阅现场检查救治中心所在医疗机构应取得母婴保健技术服务许可证未取得母婴保健技术服务许可证或许可证不在有效期内的医疗保健机构，不进行评估查阅资料孕产妇死亡近三年内有2例经鉴定责任为医疗机构导致的可避免的孕产妇死亡的一票否决，不进行评估；出现1例扣20分。查阅资料产科床位数≥30张，年分娩量≥2000次，危重孕产妇救治中心高危孕产妇比例≥40%一项达不到扣10分查阅现场考察设立产科重症监护病房或医院ICU能保障孕产妇救治床位，孕产妇抢救床位数≥2张既无产科重症监护病房亦无医院ICU一票否决，不进行评估。无产科重症监护病房，医院ICU孕产妇抢救床位数少一张床位扣15分。查阅现场检查人员配备分)中心抢救单元医生床位比≥不符合条件，每下降0.1扣5分，扣完为止查阅资料8人员不够中心抢救单元护士床位比≥不符合条件，每下降0.1扣2分，扣完为止。查阅资料8人员不够中心医生高级职称构成比≥不符合条件，每下降1%扣1分，扣完为止。查阅资料产科医生副高级及以上技术职称人数县级≥1人不符合条件不得分。查阅资料一、机构条件人员配备专业技术人员符合执业条件(医/护各至少有一人参加重症培训的进修证)不符合执业条件，每一人扣5分，重症进修证少一人扣10分，扣完为止。查阅资料项目检查实得分理由助产人员取得母婴保健技术服务考核合格证不符合条件，每一人扣2分，扣完为止。查阅资料产科主任为副高级及以上技术职称，从事专业工作10年以上不符合条件不得分。查阅资料产科护士长为中级及以上技术职称，从事相关专业10年以上不符合条件不得分。查阅资料中心医师每人每年至少参加1次市级或市级以上重症医学相关继续医学教育培训不参加学习一人次扣2分，扣完为止。查阅资料房屋危重孕产妇救治中心设有抢救病房或病区，抢救病房或病区应邻近产房、手术室、急诊室。救治中心抢救病房建设标准参照ICU建设标准，并满足危重孕产妇救治需求和突出产科特色。分区明确，布局合理，相关标识清楚明了。每一处不符合基本标准扣5分。现场检查项目内容检查分值实得分理由一、机构条件设备基本设备：(1)床头设备带或吊塔(含吸氧、负压吸引、压≥床位数110%((2)ICU专用病床(含床头桌、防褥疮床垫)≥床位数110%(3)中心监护系统≥1套(4)床旁监护系统(心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测模块)≥床位数120%(5)呼气末二氧化碳≥1台(6)连续性血流动力学与氧代谢监测设备(心排量测定仪)≥1台(7)呼吸机≥床位数80%(8)便携式呼吸机≥1台(9)除颤仪≥1台(10)体外起搏器≥1台(11)纤维支气管镜≥1台(12)心电图机≥1台(13)血气分析仪(床旁)≥1台(14)输液泵≥床位数200%(15)注射泵≥床位数200%(16)输血泵≥2台(17)肠内营养输注泵≥床位数50%(18)防止下肢DVT发生的反搏处理仪≥2台(19)心肺复苏抢救装备车(含急救器械)≥2台(20)电子升降温设备≥1台(21)输液加温设备≥1台(22)闭路电视探视系统≥1套(23)空气消毒净化设备根据具体房屋面积确定≥2台(24)血糖仪≥2台(25)床旁彩超≥1台(26)血液净化仪≥1台(27)床旁X光机≥1每缺少一样设备扣10台扣10分，设备数量不达要求每台扣10分，扣完为止。现场检查无床旁边X光机项目内容检查分值实得分理由一、机构条件设备妇产科专业抢救设备及器械：(1)胎心监护仪≥床位数的80%(2)多普勒胎心监护仪≥床位数的80%(3)产包(4)清宫包(5)缝合包(6)宫纱(或水囊)(7)产钳(8)胎头吸引器(9)阴道拉钩(10)宫颈钳(11)毁胎器械(12)胎粪吸引管(13)新生儿抢救台≥2台(14)新生儿监护仪≥2台(15)新生儿转运暖箱≥2台(16)新生儿喉镜(气管插管)≥1台(17)新生儿呼吸机≥2台(18)T组合复苏器(新生儿复苏囊)≥2台(19)新生儿低压吸引器≥2台每缺少一样设备扣10分，设备不在功能状态每台扣10分，设备数量不达要求每台扣10分，扣完为止。现场检查药品备有必要的急救药品和血液制品：缩宫素、前列腺素类制剂、地塞米松、氢化可的松、西地兰、罂粟碱、氨茶碱、阿托品、肾上腺素、多巴胺、速尿、纳洛酮、硫酸镁、维生素K1、纤维蛋白原、氨甲环酸、肝素、甘露醇、碳酸氢钠、哌替啶、地西泮、晶体液、胶体液、库存血等，在实施抢救时可以立即获得每缺少一种药品扣2分，发现过期药品每种扣2现场检查二、规章制度和人员职责工作制度(40分)建立危重孕产妇救治中心基本工作制度：1.高危妊娠管理制度；2.危重孕产妇管理细则；3.危重孕产妇转运急救流程；4.接受转诊和反馈转诊制度；5.疑难危急重症病例讨论制6.危重孕产妇抢救报告制度；7.孕产妇危重症评审制度；8.孕产妇死亡评审制度；9.培训和急救演练制度；项制度落实不到位扣3分，扣完为止。查阅现场检查项目内容检查实得分理由10.突发事件应急处理管理制11.抢救用血制度；12.各级医师负责制度；13.急救药品管理制度；14.信息登记制度；15.医院感染管理制度；16.医疗质量管理评估制度；17.医院安全管理制度；18.伦理学评估和审核制度；19.不良事件防范与报告制度；20.危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度；21.危重孕产妇联合救治制度。人员职责(20分)建立危重孕产妇救治中心人员岗位职责，各类人员履行各自岗位职责未建立危重孕产妇救治中心人员岗位职责扣10分，未履行各自岗位职责每类扣5分，扣完为止。查阅现场检查二、规章制度和人员职责医疗护理常规危重孕产妇救治中心制定有相关的诊疗及护理常规，并按照常规进行相关的诊疗及护理未制定相关的诊疗及护理常规扣15分，未按照常规进行相关的诊疗及护理每项扣5分，扣完为查阅现场检查三、技术水平高危妊娠基本知识1.妊娠及分娩并发症(妊娠高血压疾病、妊娠晚期出血、胎儿宫内窘迫、产科出血、休克、DIC、羊水栓塞、严重感染、静脉血栓形成及肺栓塞症等);2.妊娠合并症(心脏病、肝脏病、肾脏病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、多脏器功能衰竭、外科合并症等);3.产科严重感染；4.产科DIC;5.妊娠合并性传播疾病/艾滋病；6.阴道助产技术；7.新生儿急救的基础理论；8.危重孕产妇救治需要的其他知识优秀15分/人，良好12分/人，合格9分/人，不合格0分/人。现场抽查提问4名产科医师项目内容检查实得分理由危重孕产妇救治技能(701.分娩期并发症包括子宫破裂、羊水栓塞、重度子痫前期、子痫及其并发症、胎盘早剥、前置胎盘及其并发症等处理措施；2.产后出血及失血性休克防治措施；3.静脉血栓及肺栓塞等各种救治技能；4.新生儿窒息复苏技术及早产儿处理：5.危重孕产妇救治需要的其他技能发现一例诊疗不当扣10分；发现因医疗处理不当导致孕产妇死亡不得分；技能操作考核不合格一人扣10分。查阅10份并抽取3名医生现场操作考核危重症理论知识(30分)1.复苏；2.休克；3.呼吸功能衰竭；4.心功能不全、严重心律失常；5.急性肾功能不全；6.中枢神经系统功能障碍；7.严重肝功能障碍；8.胃肠功能障碍与消化道大出血；9.急性凝血功能障碍；10.严重内分泌与代谢紊乱；11.水电解质与酸碱平衡紊乱；12.肠内与肠外营养支持；13.镇静与镇痛；14.严重感染；15.多器官功能障碍综合症；16.免疫功能紊乱优秀15分/人，良好12分/人，合格9分/人，不合格0分/人。现场提问考核名医生危重知识掌握不够三、技术水平重症患者器官功能支持技能1.心肺复苏术；2.人工气道建立与管理；3.机械通气技术；4.纤维支气管镜技术；5.深静脉及动脉置管技术；6.血流动力学监测技术；7.胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；8.电复律与心脏除颤术；9.床旁临时心脏起搏技术；10.持续血液净化技术；11.疾病危重程度评估方法。少一样技术扣10分，发现一例诊疗不当扣5分，扣完为止。发现因医疗处理不当导致孕产妇死亡此项不得分。查阅资料及5份病历，现场查看了解缺床帝临时心脏起搏技术护士技能危重孕产妇救治中心护士经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能优秀15分/人，良好12分/人，合格9分/人，不合格0分/人。现场提问3人考核护士对重症知识欠掌握项目内容检查实得分理由四、运行管理质量管理成立产科安全管理办公室，人员组成符合要求，制定全过程质量控制规范，对各项制度的落实情况每季度至少进行监督一次，每季度至少分析一次危重孕产妇救治的医疗与护理质量，提出改进意见并落实无管理办公室不得分；成员设置不合理每岗位扣2分；管理办公室成员对其职责不了解扣2分/人；无质量控制规范扣10分；监督各项制度的落实少一次扣5分；未定期分析危重孕产妇救治质量，每少一次扣2分，扣完为止。查阅现场考核成立危重孕产妇救治领导小组，人员组成符合要求无领导小组不得分；小组成员设置不合理每岗位扣2分；小组成员对其职责不了解扣2分/人.查阅现场考核成立危重孕产妇抢救专家组，人员组成符合要求无专家组不得分；专家组成员组成每缺一专科专家扣2分；专家组成员对其职责不了解扣2分/人查阅现场考核建立区域母婴安全协作工作机制，未设立内外科的妇幼保健院、妇产医院要与辖区医院建立会诊救治和转诊机制未设立内外科的妇幼保健院、妇产医院未建立会诊救治和转诊机制，该项不得分。查阅现场检查中心专家参与组建区域孕产妇急救专家组中心无人参与组建区域孕产妇急救专家组的该项不得分。查阅现场检查四、运行管理质量管理建立危重孕产妇救治多学科协作机制，开展多学科联合救治，实现危重孕产妇快速会诊、迅速转运和有效救治无多学科联合救治制度不得分；有制度但协作机制不畅通，每发现一例扣5分查阅5份危重孕产妇救治现场检查建立产科和儿科专业人员协作接产机制无产科和儿科专业人员协作接产制度不得分；有制度但协作机制不畅通，每发现一例扣5分查阅现场检查项目检查实得分理由制定危重孕产妇救治应急预案，建立危重孕产妇救治快速反应团队，每年进行至少1次团队演练，针对问题提出改进策略并落实未制定危重孕产妇救治应急预案该项不得分，每年不进行演练该项不得分；无改进措施扣5分，改进措施不落实扣5分。查阅现场检查医院感染管理制定符合孕产妇特点的医院感染管理规章制度和工作流程，并有效落实，医院感染发生率不超标，无医院感染爆发事件发生未建立制度和流程每项扣10分。查阅现场核实院感制度落实不到位制度和流程未实施每一项扣5分，回答或实施不到位扣2分/人/次。查阅现场提问并考核3名医护人员手卫生医院感染发生率超标或发生医院感染爆发事件不得分。查阅现场核实信息管理设立孕产妇危重症接诊及出诊登记本、孕产妇急危重症抢救登记本，转运反馈登记本、急危重症及死亡病例讨论记录本等，并按要求及时向辖区妇幼保健院或卫生计生行政部门报送相关信息资料每缺少一本登记本扣5分；每漏登记一例扣1分，扣完为止。查阅资料未按要求报送相关信息资料，每少一个项目类别信息扣2分，扣完为止。查阅资料使用《桂妇儿系统》进行高危孕产妇分级管理未使用《桂妇儿系统》进行高危孕产妇管理该项不得分，使用但管理不到位扣10分，不达自治区级考核标准每下降1%扣查阅资料五、辖区服务及会诊制度制定有会诊、转诊工作制度和流程，对下一级救治的请求给予及时响应和技术支持，向辖无工作制度和流程各扣10分，救治小组成员不了解工作制度和流程每查阅现场项目检查实得分理由危重孕产妇急救绿色通道区公布急救电话人扣2分。提问下一级请求未及时响应每一例扣10分，扣完为查阅出诊现场考核出诊情况无专门急救联系电话扣10分，电话联系不畅通每次扣5分，扣完为止。现场核实转运车辆(1)至少保证1辆值班救护车和1辆备用救护车。(2)值班救护车要保证每天24小时运行。(3)有救护车的定期维护记(4)有车内急救设备(如监护仪、氧气管等)的定期维护记无值班救护车或急救车未处于功能状态不得分。查阅现场核实无相应维护记录每项扣2分，扣完为止。查阅现场核实转运人员配置(10(1)每辆值班救护车配备医生、护士、助产士、司机各1(2)急救人员应该做到24小时随时可以出动。人员配置每少一人扣3查阅资料未在规定时间内出诊一次扣5分，扣完为止。查阅现场考核出诊情况并提问转运设备转运救护车应配备有监护仪、呼吸机、产包、多功能除颤/监护/起博器、心电图机、心肺复苏包(含喉镜、气管插管、口咽通气管、面罩、人工气囊)、吸引器、医用氧气瓶、听诊器、血压表、快速血糖监测仪、手电筒、叩诊锤、体温计、剪刀、每少一样扣2分，扣完为查阅现场核实仪器3件项目检查分值实得分理由镊子、脊椎固定板、颈托、头部固定器、外伤包(包括三角巾、绷带、止血带)、急救药五、辖区服务及危重孕产妇急救绿色通道转运记录危重孕产妇转运单及转运途中病情观察和护理记录单填写完整一处不填写不完整扣2分，扣完为止。查阅现场核实辖区服务(40分)每年对所管辖区助产机构进行产科质量指导4次以上未对所管辖区助产机构进行产科质量指导的该项不得分，指导少一次扣查阅现场核实每年对所管辖区助产机构开展技术人员培训2次以上未对所管辖区助产机构开展技术人员培训的该项不得分，少一次扣10查阅现场核实综合评估总分9466评估专家组签名：黄芳评估专家组组长签名：评估日期：2018年8月20日1.本评估标准总分1000分，得分800分以上为合格。2.应用本评估标准对县级高危孕产妇救治中心进行评估。评估不合格的单位，限期整改，由卫生计生行政部门重新组织评估。3.评分标准中的优秀、良好、合格、不合格的判断标准为考核分数分别是≥90分、80～90分、60～80分、60分以下。县级危重新生儿救治中心评审标准项目评分标准分值实得分0机构0救治中心所在医疗机构必须是二级及以上医疗保健机构。不是二级医疗保健机构，不予评估。查阅资料设置有独立的新生儿病房和新生儿监护室(NICU),开设NICU床位2张以上(含抢救单元和温箱床位),具有相关综合配套和新生儿危急重症救治能力。未开设新生儿科和新生儿监护室(NICU)的不予评估。NICU床位少1张扣10分。查阅资料，现场新生儿科床位数≥10张，年出院人数≥500人次。一项达不到扣15分。查阅资料，现场0组织管理和规章0成立院内救治领导小组及专家组，领导小组组长由分管院领导负责，专家组应设3-5人，多科协作，人员安排合理，分工明确。无领导小组及专家组各扣5分；领导小组及专家组成员设置不合理每岗位扣2分；领导小组和专家组成员对其职责不了解扣2分/人，扣完为止。查阅资料，现场建立新生儿科医疗质量和医疗安全管理小组。常规开展患儿病情分析和死亡病例讨论。未建立质量安全管理小组不得分。建立小组但工作开展不规范的酌情扣分。未开展死亡病例讨论每例扣5分。查看新生儿安全管理及死亡病例讨论资料及相关建立院内多学科协作急救制度。开展相关专业人员的技术培训和继续教育，中心医师每人每年至少参加1次市级或市级以上医学教育培训。未建有院内多学科协作急救机制扣5分；不参加学习一人次扣2分，扣完查阅资料，询问相关人中心制定有各类人员岗位职责，各类人员履行各自岗位职未建立中心人员岗位职责不得分，未履行各自岗位职责的每类扣3分，扣完为止。查阅资料，现场检查项目评分标准分值行政管理及基本工作制度组织管理和规章制度临床工作核心制度(十三个核心制度);(2)各级医师职殊药品管理制度；(12)抗菌药物分级使用管理制度；(13)安全管理制度(必须含有婴儿沐浴流程及安全防范制度、婴儿住院期间身份识别管理制度);(14)不良预后处置管应急处理预案；(17)定期随访制度；(18)探视制度；(19)亡新生儿遗体处理制度。缺少一项制度扣3分，扣到位扣2分，扣完为止。查阅资料，现场检查0运行0每半年组织救治小组成员进行相关制度和急救基本知识技能培训。每少1次培训扣5分，无培训记录扣5分，扣完为查阅资料使用《桂妇儿系统》进行高危新生儿(包括新生儿死亡和出生缺陷)监测管理。未使用《桂妇儿系统》进行高危新生儿管理该项不得分，管理使用不到位酌情扣分。查阅资料和系统，现场核实制定有危重新生儿急救预案，建立危重救治快速反应团队，每年进行至少1次团队演练，针对问题提出改进策略并落未制定应急预案该项不得分，每年不进行演练该项不得分；无改进措施扣5分，改进措施不落实扣查阅资料，现场核实完善台账管理，设立危重症新生儿转运登记本、抢救登记本，转运与反馈登记本、急危重症及死亡病例讨论记录本、每缺少一本登记本扣5分，每漏登记一例扣1分；未按要求报送相关信息资料，每少一个项目扣查阅资料项目评分标准评分方法分值实得分住院登记本等，并按要求及时向辖区妇幼保健院或卫生行政部门报送相关信息资料。2分，扣完为止。行政管理及基本工作制度辖区服务和绿建立与辖区各乡镇和上级危重新生儿救治中心的网络联系，有转运小组及工作制度、转运工作流程，向辖区公布急救电话无辖区各乡镇和上级危重新生儿救治中心的有效联系方式此项不得分；未建立转运小组及制定工作制度分别扣5分，不健全分别扣3分。转运流程不合理酌情扣分，救治小组成员不了解转运流程扣2分/人。查阅资料，现场核实无专门急救联系电话扣10分，电话联系不畅通每次扣5分，扣完为止。现场核实有区域救治、院前急救与院内急诊"绿色通道"有效衔的工作流程，救治中心内设有醒目的急救通道和抢救地点标识无工作流程扣5分，工作流程欠规范酌情扣分；应急救治通道不畅通扣5分；无醒目标志扣5分，扣完为止。查阅资料，现场核实备有处于功能状态的救护车，实行24小时值班制度无司机值班(守班)制度扣5分，车辆无保养维修登记扣5分，不按时保养维修每次扣3分，扣完为查阅资料，现场察看接到应急救治任务能迅速启动救治小组，携带必要设备和药品，赶赴现场接到急救电话后要求5分钟内出发，未按规定时间扣5分；无常备急诊包扣5分；常备急诊包内设备和药物不能满足基本要求扣5分，扣完为止。查阅资料，现场检查救治中心内有明确的急救接诊安排，对超出本医疗机构监护能力的新生儿进行转诊如急救有明显延误或超范围监护，存在新生儿不良后果隐患的每例扣5分，扣完为止；出现严重不良后果此项不得分。抽查10份急救病历评估每年对辖区助产机构进行新生儿救治质量指导4次以上。未指导的该项不得分，指导次数每少一次扣5分。查阅资料，现场项目评分标准分值实得分核实每年对辖区助产机构开展技术人员培训2次以上。未进行培训的该项不得分，培训少一次扣5分。查阅资料，现场核实52018年没有开展培训行政管理及基本工作制度0科室质量0有相关的诊疗及护理常规，并按照常规进行相关的诊疗及未制定相关的诊疗及护理常规每项扣5分，未落实相关的诊疗及护理每项扣5分，扣完为止。查阅资料按照相关规定开展新生儿死亡评审。每季度组织院内新生儿死亡评审，每少一次扣5分，扣完为止。查阅资料新生儿疾病筛查率95%以上。不达标每低于1%扣1分，扣完为止。查阅资料55新生儿听力筛查率初筛>95%,阳性复筛率>90%。不达标每低于1%扣1分，扣完为止。查阅资料基本设设备及人00救治小组专业技术人员须具备相应专业的执业资格：(1)新生儿科医生必须具有两年以上的儿科临床工作经验，且接受过新生儿专科培训至少3护士必须是由正规卫生学校毕业，从事儿科临床护理工作两年以上，并接受过新生儿专科护理培训并合格者。不符合条件每人扣5分，扣完为止。查阅资料高级职称≥1人。无高级职不得分。查阅资料55新生儿科主任应从事相关专业5年以上具备副高及以上技术职称；护士长应由从事新生儿护理工作5年以上中级护师及其以上职称人员担任。一项条件不达标者扣5分，扣完为止。查阅资料中心医师床位比≥0.2;中心护士床位比≥0.5.医师床位比每少0.05扣3分，护士床位比每少0.1扣3分，扣完为止。查阅资料中心医师每人每年至少参加1次市级及以上的专业技术学达不到要求一人扣2分，扣完为止。查阅资料项目分值实得分习培训。设备及人员配置房房屋设施按照新生儿病区建设标准进行独立设置办公区及相关业务诊治区。1.病房布局应包括监护病房、恢复期病房和辅助用房(独立器械处置室、治疗室及设备存储室)、物人污通道分设、护士及医师办公室；2.有独立设置的专用洗婴室1间、配奶室1间；3.有独立家长接待室、探视通道；5.监护设施病区全覆盖；6.设置男女独立更衣室。每一处不符合基本标准扣10分，扣完为止。现场检查无男独立更衣室-51.空调设施；2.万能电源插座(每抢救床≥6组，其他床≥3组);3.非接触式洗手池(每病房≥1个);4.中心供氧终端数(每抢救床≥2个，其他床≥1个);5.中心空气终端数及中心吸引终端数≥床位数；6.X线屏蔽设施(每病区≥1组);7.静脉营养配制超净台(每病区≥1台)。每一处不符合要求扣10现场检查无第6、7点医疗设备医疗设备设备齐全，定期维护，并处于功能状态。1.婴儿保暖箱；2.电子秤、身长测量仪；3.新生儿辐射抢救台；负压吸引器；4.喉镜(舌片齐)≥2套；4.复苏气囊≥每抢救单元1只；5.蓝光治疗仪≥床位数1/4;6.微量血糖仪≥1台；7.经皮黄疸测定仪≥1台；8.氧浓度检测仪≥1台；9.微量输液泵和注射泵≥床位数；10.血氧饱和度监护仪及多功能生理监护仪≥床位数2/3;11.血气分析仪≥1台；12.输氧泵/空氧混合器≥床位数1/5;13.T-组合复苏器≥1台；14.床边X线机≥1台/院内可实现床；15.耳声发射仪≥1台/院内可实现床边随时检测；16.间接每缺少一台设备扣5分，设备不在功能状态一台扣5分，扣完为止。现场检查，查阅维护记录0空氧混合器不能满足床位要求-5项目评分标准分值眼底镜≥1套/院内可实现床边日常检测；17.床旁心电图机≥1台；无创呼吸机(每抢救床≥1/6台);18.有创呼吸机每抢救单元≥2/3台；19.转运温箱≥1台/专业转运机构协定；20.转运车≥1台；21.母乳收集和储存设备≥1套。 感染预防 院内感建立感染控制小组并每季度至少召开一次例会研究相关未建立感染控制小组不得分，例会少一次扣5分，扣完为止。查阅资料制定有感染控制及医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、配奶间与沐浴间管理制度等。每少一项制度扣5分，制度落实不到位每项扣2分，扣完为止。查阅资料建筑布局应当符合环境卫生学和医院感染预防与控制的原则，做到布局流程合理、洁污分区明确，标识正确清晰。病房设置不符合院感规定每项扣5分，扣完为现场查看病房布局医疗区、接待区、配奶区、洗浴区等符合院感要求。无独立医疗区、接待区、配奶间及沐浴间每项扣5分，配奶间及沐浴间无相应制度上墙各扣3分，扣完为止。现场查看严格按照《医院感染监测规范》的要求，开展呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染等目标性监测，及时发现医院感染的危险因素，采取有效预防和控制措施。发现有医院感染聚集性趋势时，应当立即报告并开展调查，根据调未建立报告制度及院感爆发应急预案每项扣5分。未开展呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染等目标性监测每项扣5分，发现有医院感染聚集性趋势时未开展调查和报告分别扣5查阅资料，现场查看项目评分标准分值查结果采取切实可行的控制分，扣完为止。病房床位空间应当满足患儿医疗救治和医院感染控制的需要。每床净建筑面积为抢救单元≥6m²,其他床位≥3m²;床间距应≥0.9m。未达要求的每项扣5分，扣完为止现场查看每个病房至少设置1套洗手设施(洗手池、非接触式水龙头、清洁剂、干手设施、洗手流程图);每床配备速干手消毒液每缺少一项设施扣5分，扣完为止。现场查看每个病房不能设置洗手设施-5严格无菌操作；诊疗与护理过程严格手卫生规范；新生儿使用的器械物品符合消毒、灭菌等原则；未按规范执行一项扣5分，扣完