药理学 抗心律失常药

抗心律失常药心脏冲动起源发生或传导功能障碍导致的心动过速、心动过缓或心律不齐，称之为心律失常，可分为缓慢型或快速型两类。缓慢型心律失常，常见的有房室传导阻滞、窦性心动过缓，治疗药物有异丙肾上腺素或阿托品。本章主要讨论快速型心律失常的产生机制及治疗快速心律失常的药物。概述心肌细胞的分类一类是工作细胞，属于非自律细胞，它不能产生节律性兴奋活动，但具有兴奋性和传导兴奋性的能力，它们包括心房肌和心室肌。另一类自律细胞，它们和另一些既不具有收缩功能又无自律性的细胞组成了心脏中的特殊传导系统，包括窦房结、房室交界、房室束和末梢浦肯野细胞。第一节心肌电生理心肌的自动节律性在没有外来刺激的条件下，组织细胞能够自动地发生节律性兴奋的特性称为自动节律性。其中以窦房结细胞自律性最高（自动兴奋频率为每分钟约100次）。在正常情况下，窦房结的自动节律性最高，而其它部位的特殊传导组织的自动节律性比较低，因此窦房结总是在其它特殊传导组织尚未发生兴奋之前首先发生兴奋。随后按心房肌、房室交界、房室束、心室内传导组织和心室肌引起整个心脏兴奋和收缩。窦房结是主导整个心脏兴奋的部位，称为正常起搏点。由窦房结所控制的心率称为窦性心率。其它部位的自率细胞都受到窦房结的控制，并不表现出它们的自动节律性，它们只是起着兴奋传导作用，称之为潜在起搏点。静息电位（RP）是指细胞未受到刺激时，存在于细胞膜内外两侧的电位差。静息电位都表现为膜内比膜外电位低，即膜内带负电而膜外带正电。这种内负外正的状态，称为极化状态。心肌细胞膜内电位约为-90mV，心肌细胞静息电位产生的原理主要是由K+外流所形成的。一、心肌细胞膜电位0期：Na+内流，Vmax1期：K+，Cl-外流2期：Ca2+，Na+内流K+外流3期：K+外流4期：舒张期自动除极AP分为5个时相Na+

K+Na+Ca+K+40mV100msec细胞膜内

细胞膜外C

离子转运机制TQSB

相应的心电图R01

234

200-20-40-60-80-100A

动作电位时相(0,1,2,3))

(静息膜电位)4.有效不应期（ERP）

心肌去极后，必需复极到-50mV~-60mV，受到刺激后，才能发生传播性兴奋，自除极到引起传播性兴奋的这段时间间隔称为有效不应期。有效不应期的长短，多与动作电位一致，即动作电位时程长，有效不应期也延长。有效不应期长，意味着心肌不起反应的时间长，不易发生快速型心率失常。抗心率失常药可延长有效不应期，使冲动落入有效不应期。不应期与动作电位时间+200-20-40-60-80-1001230动作电位时间绝对不应期有效不应期

相对不应期5.快反应电位和慢反应电位心肌细胞的动作电位表现为两种形式：心房肌、心室肌和浦肯野纤维的去极化，由Na+内流所致，去极迅速，传导速度快，静息电位高（-80～-95mV），属快反应细胞，其动作电位称为快反应电位。窦房结、房室结和有病变的快反应细胞的去极，由Ca2+内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，静息电位低（-40～-70mV），属慢反应细胞，其动作电位称为慢反应电位。-300-90440123心室肌

快反应电位与慢反应电位0-40-8002344窦房结阈电位6.膜反应性膜反应性是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的除极反应，即刺激所诱发0相上升最大速率与膜电位水平之间的关系。速率依赖于电位水平，膜电位高，0期上升速率快，传导速度也快。膜反应性是决定传导速度的重要因素。第二节心率失常发生的机制

心率失常的发病机制主要是由于心肌兴奋冲动形成的异常或冲动传导的异常，或两者兼而有之。(一)冲动形成障碍

1、自律性异常增高

2、后除极与触发活动

(二)冲动传导障碍

1、单纯性传导障碍

2、折返激动

自律性异常增高：交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速→窦性心动过速；窦房结功能↓或潜在起搏点自律性↑→异位起搏点冲动的形成→早搏，二联律；反复出现：心动过速；非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧→静息电位﹤-60mV时，亦能出现自律性异常。早后除极

(ealyafterdepolarization)特点：是在心肌尚未完全复极时出现的，多出现于2相或3相主要由Ca2+内流增多所引起最大舒张电位水平较高，除极频率快，振幅小。C早后除极与触发活动ABAB1000ms60/min750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极

(delayedafterdepolarization)

特点：

发生在完全复极之后的4相中（舒张早期）；是细胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流所引起；最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。A21正常冲动传导B单向阻滞区21单向阻滞和折返浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成第三节药物的基本电生理作用与分类一、药物的基本电生理作用降低自律性减少后除级与触发活动改变心肌传导性促进K+外流的抑制Na+内流的改变ERP及APD而减少折返激动绝对延长ERP的相对延长ERP的促进邻近细胞ERP趋向均匀化的二、抗心律失常药物的分类I类：钠通道阻滞药IA类：适度阻滞钠通道，奎尼丁IB类：轻度阻滞钠通道，利多卡因IC类：明显阻滞钠通道，普罗帕酮II类：

肾上腺素受体阻断药，普萘洛尔III类：选择地延长ADP及ERP，胺碘酮IV类：钙通道阻滞药，维拉帕米第四节常用抗心率失常药奎尼丁利多卡因普罗帕酮胺碘酮维拉帕米普萘洛尔【药理作用】抑制Na+内流大于抑制K+外流1.降低自律性：抑制4相Na+