纵向看降糖药物的临床应用

纵向看降糖药物的临床应用

一、降糖药物总览二、纵向看降糖药物临床应用三、降糖药物调整原则内容提要分类代表药物适应症代谢途径主要不良反应降糖能力降低HbA1c（%）胰岛素促泌剂

—磺脲类

—格列奈类胰岛功能尚存的2型糖尿病患者肝脏、肾脏肝脏、肾脏低血糖1.0%—2.0%双胍类二甲双胍超重或肥胖的2型糖尿病患者肾脏消化道症状1.0%—2.0%噻唑烷二酮类罗格列酮有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者肝脏体重增加和水肿1.0%—1.5%α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖餐后血糖高患者原型胃肠道反应0.5%－0.8%1.口服降糖药物种类格列--瑞格列奈2.不同胰岛素的时间作用曲线4血浆胰岛素浓度速效胰岛素类似物常规人胰岛素NPH胰岛素时间（小时）甘精胰岛素地特胰岛素一、降糖药物总览二、纵向看降糖药物临床应用三、降糖药物调整原则内容提要血糖控制水平分层

1.按年龄分层：＜60岁---空腹＜6，餐后＜8

60-70岁---空腹＜7，餐后＜9

70-80岁---空腹＜8，餐后＜10

80-90岁---空腹8-10，餐后＜13.9

＞90岁-----------？？？

2.按病情分层：无基础疾病有基础疾病1.合并心脑血管疾病①降糖力度：稍高勿低②降糖药物选择：⑴急性期：胰岛素⑵恢复期：二甲双胍噻唑烷二酮

降糖药研究心血管风险阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群的心血管风险阿卡波糖MeRIA7降低糖尿病患者的心血管风险二甲双胍UKPDS增加机体缺血缺氧风险吡格列酮PROactive次要终点心血管事件风险降低罗格列酮DREAMNS罗格列酮ADOPTNS罗格列酮荟萃分析增加心血管风险胰岛素DIGAMI1改善心梗患者预后胰岛素DIGAMI2NS甲苯磺丁脲UGDP增加心血管风险各种降糖药与心血管受益2.糖尿病合并肾病①降糖力度：⑴：低血糖⑵：尿糖②降糖药物选择：适应征、禁忌征：切勿蓄积；切勿伤肾

降糖药物作用时间（切勿蓄积）肾功能损伤对口服降糖药物的选择性（切勿伤肾）2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识.中国糖尿病杂志.2013.21(10):865-870二甲双胍3.糖尿病合并肝功损伤①口服降糖药物停用时机：2倍？2.5倍？3倍？②降糖药物选择：

（1）胰岛素促泌剂优先选择半衰期短的磺脲类，例如格列吡嗪等。已出现肝性脑病、腹水或凝血障碍的肝硬化失代偿期患者，其代偿低血糖的能力降低，此时应在严密监视下改用胰岛素治疗。目前尚无有关瑞格列奈和那格列奈肝毒性的研究报道，肝硬化患者那格列奈的代谢和耐受性与对照组没有明显差异。（2）双胍类二甲双胍在进展性肝病和酗酒者禁用，因其可增加乳酸酸中毒的风险。研究发现，使用二甲双胍对2型糖尿病合并脂肪肝无肝功异常患者有益，且无致肝毒性的报道。（3）噻唑烷二酮(TZDs)TZDs适用于2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者。如果有肝病活动的证据或血浆ALT水平超过正常值上限的2.5倍，则不应用该类药物。也有学者认为，只要ALT水平升高，不论是否超过正常值上限的2.5倍，都不宜使用，而应换用胰岛素。（4）α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂可安全、有效地用于肝病合并糖尿病的患者。4.激素相关性高血糖（常用糖皮质激素剂量换算、作用、半衰期及效能）

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药物等效剂量

糖皮质激素作用

抗炎效价钠潴留作用

生物学半衰期（小时）

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低效

可的松25mg

0.8

2

8～12

8～36

氢化可的松20mg

1

1.0

>2

8～12

中效

强的松5mg

4

3.5

1

12～26

强的松龙5mg

4

4.0

1

12～36

甲基强的松龙4mg

5

5.0

0

12～36

去炎松4mg

5

5.0

0

12～36

高效

倍他米松0.6mg

25

30.0

0

36～54

地塞米松0.75mg

25

30.0

0

36～54

—————————————————————————————————————上午7时服用强的松10mg中效制剂强的松在每日上午1次口服时血糖特点午后（午餐至睡前）严重高血糖，空腹多轻微升高甚至正常，严重者空腹午后均明显升高胰岛素胰岛素以午餐、晚餐需用量多，午＞晚＞早，睡前少用或不用5.糖尿病合并贫血禁忌：二甲双胍可抑制回肠远端对维生素B12的吸收，加重大细胞性贫血

6.妊娠糖尿病--诊断①血糖控制水平：②降糖药物选择：胰岛素

6.妊娠糖尿病--控制目标6.妊娠糖尿病--治疗起始时间6.妊娠糖尿病--治疗药物6.妊娠糖尿病--治疗药物7.围手术期--糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化；择期手术一般空腹＜7.8,餐后＜10mmol/L为宜空腹血糖