糖尿病的围手术期gai

糖尿病围手术期的处理内容一、概述二、术前处理（胰岛素治疗）三、术中处理四、术后处理五、病例概述1.现状：中国糖尿病患病人数居世界第二位百万概述糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术；接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%为糖尿病患者。概述2.手术对糖尿病的影响：应激状态:胰岛素分泌抑制、应激激素增加等；分解代谢加强：与手术损伤的范围与程度密切相关；因此，大手术加重糖代谢紊乱，甚至诱发酮症。也可能诱发低血糖，使病情复杂化。概述3、糖尿病对手术的影响：增加误诊：糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆；老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗。增加手术死亡率。一、概述二、术前处理（胰岛素治疗）三、术中处理四、术后处理五、病例术前处理一、需要手术医师与麻醉医师、内分泌科医师协同，制订合理治疗方案(术前、术中和术后）。依据：病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况、实验室检查结果；手术：手术类别（小、中、大）、麻醉方式等；术前处理手术类别小型手术：如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等，0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术。中、大型手术：如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等，1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术。术前处理二、术前检查病史和查体；小型手术：术前检查血糖(空腹和餐后２小时)、HBA1C、尿酮体、电解质等；中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等；

根据结果对病人的状况和功能进行评价。

术前处理三、血糖控制水平：择期手术：空腹血糖控制在8mmol/L以下(5～8mmol/L)，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下。急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定；（2）术前血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术；术前处理四、降糖药的选择：口服降糖药胰岛素种类制剂起效时间高峰持续短效（人胰岛素）R0.5h1-3h6-8h中效（人胰岛素）N1.5h

6-10h12-18h长效（胰岛素类似物）Glargine2-3h无24-32h速效（胰岛素类似物)门冬胰岛素10-20m

30m3-5h混合（人胰岛素）胰岛素类似物+鱼精蛋白30R,50R门冬胰岛素30

0.5h10-20m2-8h

12-18h术前处理四、降糖药物选择1.继续原口服降糖药治疗：适合患者小型手术2型糖尿病，病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症血糖控制良好术前处理1.继续原口服降糖药治疗：具体方案：术前3天停用长效口服降糖药(如格列苯脲）；改用短效或中效的口服降糖药(如格列齐特、格列吡嗪等)，至术前血糖达标。术前处理2.需要用胰岛素治疗适合患者：手术类别为中、大型手术；1型糖尿病；2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症；血糖控制不佳者；术前处理——胰岛素治疗（1）无论那一种糖尿病，胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并根据患者的反应情况、血糖监测情况和控制目标做适当调整。（2）老年人（65岁以上）、肝肾功能不全患者、脆性糖尿病患者、有严重慢性并发症或合并症患者调整胰岛素时宜慢、幅度宜小，以避免低血糖。（3）起始量：每日每公斤体重0.4~0.6u起。如50Kg患者方案可为：RI6uih三餐前20分,NPH6u睡前。以后再根据血糖调整胰岛素剂量。术前处理——胰岛素治疗

（4）一日剂量的分配：IIT方案1中睡前NPH占总量的20%，余量做100%分配：可三餐前平均分配，也可按早餐30~45%，午餐20~25%，晚餐25~30%。分配要点：早餐多，中餐少，晚餐中量，睡前小。CSII泵（DCCT）一日剂量的40~60%为基础量，其余为餐前追加量，可平均分配，也可根据各餐情况做调整。（5）剂量调整原则上每日增加量不超过总量的三分之一，每个点增加量为1~4单位，一般不同时调整多个点（1~3点），先调白天量再调睡前量，2~3天调整一次。术前处理——胰岛素治疗（7）餐前血糖高或低应调整前一餐前的胰岛素剂量，餐后血糖高或低，应调整本次餐前的胰岛素剂量，睡前血糖高应增加晚餐前的剂（6）餐前和睡前血糖低于4.4mmol/L，餐后2小时低于5.6mmol/L，应减胰岛素剂量。为安全起见，不明原因低血糖时减少胰岛素的速度应快于高血糖时增加剂量的速度。（8）空腹高血糖除胰岛素剂量不足外，应注意黎明现象及苏木基现象，必要时需加测夜间血糖（1Am,3Am,5Am）一、概述二、术前处理（胰岛素治疗）三、术中处理四、术后处理五、病例术中处理一、原口服降糖药不需变更者：手术当日清晨停服降糖药及早餐待手术后第一次进餐时同时恢复降糖药的治疗。术中处理二、需要用胰岛素者：小型手术中、大型手术：a.血糖宜控制在6.0～10mmol/L，不宜低于4.4mmol/Ｌ或超过14.0mmol/Lb.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK）c.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，根据血糖必要时临时追加d.术中血糖监测每1-2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次一、概述二、术前处理（胰岛素治疗）三、术中处理四、术后处理五、病例术后处理-小型手术

监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.0~8.0mmol/L，餐后2小时血糖5.5~10.0mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素术后处理-中、大型手术1．监测指标：血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同前）2．注意预防糖尿病急性并发症（DKA）术后处理-中、大型手术

3．维持水、电解质平衡，保证足够营养：每日糖类(碳水化合物)摄入量不少于200g；肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例；术后禁食者给予GIK，可鼻饲营养。能进食者应鼓励进食。术后处理-中、大型手术4．胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药术后处理-中、大型手术5．防止感染：加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素。6．预防血管栓塞等并发症：