朱凤才-人感染猪链球菌病的发现与处置

人感染猪链球菌病的

发现与证实江苏省疾控中心朱凤才二〇〇九年十二月背景1998年7月下旬，江苏省南通市卫生防疫站报告了一例“疑似炭疽”病例经临床专家会诊，诊断为原因不明的“急性感染性中毒性出血性休克综合征抢救未见效，次日晨死亡初步调查该地及周边地区在此病例发生之前，已有8例类似病例发生，均抢救无效而死亡病例临床表现复杂，病情凶险，表现为多器管损害临床表现与国外90年代后报道的链球菌中毒性休克综合征（STSS）相似2主要工作思路初步调查：核实疫情，制定个案调查表临床诊断：标准建立、病理观察现场流行病学调查描述流行病学：分布特征分析流行病学：配对调查防制措施效果评估病原学研究病原的分离及鉴定：常规及API生化菌体脂肪酸分析药敏试验及动物毒力试验分子流行病学研究3初步调查----疫情核实与描述现场走访该地及周边地区此前已有8例类似病例发生，经抢救无效死亡该地区有大量的病猪死亡个案调查主要内容：一般情况、发病情况、主要临床表现、实验室检验情况、治疗情况、预后情况、近日饮食情况、饮水情况、与病死牲畜接触史、病家周围环境、病家周围类似病人发生情况、病家周围猪等动物的病、死情况等初步流行病学描述病例均为男性，以青壮年为主病人间无直接联系，无可疑饮食饮水史和外出史均有病死猪接触史，有明显的皮肤破损史4初步调查----诊断与排除诊断主要临床特征多数病例发病初期均出现高热，全身不适，眩晕起病急，多为突起高热，肢体远端部位出现瘀点、瘀斑，早期多伴有胃肠道症状、休克，病情进展快，很快转入多器官衰竭，如呼吸窘迫综合征，心力衰竭，弥漫性血管内凝血和急性肾衰等预后较差，病死率高初步诊断对病人血、尿、粪便和咽拭子等标本进行相关实验室检测，排除了炭疽、流行性出血热、伤寒、疟疾和钓端螺旋体病等传染病根据病人症状、体征和实验室资料，结合描述性流行病学资料信息，经专家会诊，初步诊断为“感染性中毒性休克综合症”进一步调查发现，病例尚有较多以脑膜炎症状为主要表现者5临床诊断标准建立（1）参考美国CDC1993年制订的链球菌中毒性休克综合症（STSS）诊断标准,并结合本起疾病特点制订诊断标准链球菌中毒性休克综合症（STSS）检出链球菌：从无菌部位如血液、脑脊液等处分离到链球菌。临床表现：血压降低，成人收缩压在12kPa(90mmHg)以下，伴有下列两项以上的多脏器功能不全：①肾脏功能不全；②血液凝固障碍；③肝脏功能不全；④急性呼吸窘迫症；⑤全身性瘀点、瘀斑；⑥软组织坏死，筋膜炎，肌炎，坏疽有与病、死猪接触史：在发病前几天有与病、死猪密切接触史，如屠宰、销售等。同时符合(1)、(2)项，或者(2)、(3)项者，并排除其它疾病，即可诊断6诊断标准建立（2）脑膜炎型综合症检出链球菌：从无菌部位如血液、脑脊液等处分离到链球菌临床表现：①脑膜刺激症状；②脑脊液改变有与病、死猪接触史：在发病前几天有与病、死猪密切接触史，如屠宰、销售等同时符合(1)、(2)项,或者(2)、(3)项者,并排除其它脑膜炎,即可诊断7猪发病的临床表现呼吸急促，体温高达到42℃四肢呈游泳状爬动眼结膜充血，颈下、耳根、腹部皮肤出现紫红色出血斑全身发抖，口吐白沫，并于1～2天内死亡8人间病例临床表现（1）人猪链球菌病：链球菌中毒性休克综合症（STSS）突起高热(占100%)，最高体温达42℃伴有头痛(占56.25%)，及腹泻等胃肠道症状(占68.75%)随后出现皮肤瘀点、瘀斑(占81.25%)，瘀点主要分布于四肢与头面部，不高出皮肤，无溃疡等迅速出现少尿、肾衰（81.25%)及肝功能损伤等多器官受损表现最终休克(占100%)、死亡(占81.25%)病例的潜伏期均在2日以内；16例病人中有10例(占62.50%)在1天内发病STSS的潜伏期，最短者从接触病死猪到发病只有3个多小时9病例的临床表现：STSS10人间病例临床表现（2）人猪链球菌病：脑膜炎型综合症主要表现为头痛(占100%)，高热(占55.56%)均表现为脑膜刺激症状(占100%)，颈项强直，克氏征阳性(占71.43%)和布氏征阳性(占42.86%)等未见腹泻等胃肠道症状未见瘀点、瘀斑、休克、少尿等症状或体征链球菌脑膜炎型综合症病例潜伏期更短一点，均在1日内发病，最短者只有1小时11病死猪的病理改变（1）人工感染死亡的猪与自然发病死亡猪的组织病理变化基本一致心：心肌有出血灶、心肌细胞有断裂、变性、坏死，细胞间有大量红细胞，有炎性细胞浸润，毛细血管瘀血明显，油镜下可见血管内红细胞间有大量细菌，菌体小，呈深蓝色脾：白髓萎缩，红髓出血明显，油镜下可见大量细菌肝：肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞素之间有中性白细胞浸润，肝细胞有肿涨、坏死，小叶间纤维组织及汇管区大量淋巴细胞浸润，油镜下可见肝实质及血管中大量细菌，有的散在，有的汇集成团块12病死猪的病理改变（2）肺：细支气管腔内有血性分泌物，粘膜有淋巴细胞浸润，粘膜细胞有坏死脱落，肺小叶间质增宽，呈网状结构。肺泡毛细血管充血伴淋巴细胞增生，有代偿性肺气肿的肺泡出现，油镜下所见细菌主要集中在充满血管的红细胞中间肾：肾小管上皮组织变性、坏死，肾小球毛细血管充血肿大，油镜可见肾小管上皮有细菌，量不多，主要分布于近端小管上皮细胞中淋巴结：淋巴管萎缩，生发中心细胞稀疏，髓质出血、淋巴细胞增生13人间病例的病理改变人体病理改变与现场解剖的病、死猪的病理改变相似对一例60岁男性因链球菌中毒性休克综合症（STSS）死亡病例进行了尸体解剖多部位多脏器不同程度和范围出血：面部与胸部皮下花纹状出血斑，牙龈与颈部肌肉灶性出血，胃窦部粘膜广泛性点、灶状渗出性出血，肾上腺灶性渗出性出血，心脏、十二指肠、回肠、结肠浆膜面点状出血肺、肝、心肌、肾、胃、肠等由微细血管内弥漫性血管内凝血及全身血液不凝固及感染脾呈急性感染特征，高度瘀血，脾髓易刮下，呈果酱状全身内脏瘀血（肺、肝、肾、肠等）肝、肾细胞变性及点灶状坏死，肺灶性气肿及水肿，肝脏海绵状血管瘤及间质性肝炎1422例猪链球菌感染病人的临床实验室

检查结果（1）15检查项目检查人数异常人数百分率(%)血常规

血白细胞>10×109/L221777.2

中性>0.80221463.6

血小板<100×109/L22940.9尿常规

红细胞：少量～＋＋＋22522.7

蛋白：少量～＋＋＋221254.5肾功能

肌酐(cr)：120.9～368.2μmol/L18522.7

水素氮(BUN)：6.5～28.8mmol/L18844.422例猪链球菌感染病人的临床实验室

检查结果（2）16检查项目检查人数异常人数百分率(%)肝功能

总胆红素(TBI)17.5～84.1μmol/L17529.4

谷丙转氨酶(ALT)45～774.2U/L17741.1

谷草转氨酶(AST)42～854.2U/L17635.2心酶谱

乳酸脱氢酶(LDH)309～620U/L9333.3

肌酸激酶(CK)130～756U/L9444.4

α2羟丁酸脱氢酶(HBDH)9666.622例猪链球菌感染病人的临床实验室

检查结果（3）17检查项目检查人数异常人数百分率(%)脑脊液(CSF)

血性1516

微混～混浊151066.6

潘氏试验阳性15960

细胞数10～4800×106/L151173.3

分叶占60～90%15746.4蛋白0.5～5.0g/L151066.6氯化物72～119mmol/L15960

糖0～2.6mmol/L15426.6CSF培养(+)1218血培养(+)16212.5大便培养(+)(大肠埃希氏菌)1516描述流行病学（1）时间分布通过回顾性调查，首例STSS病例出现7月20日；最后一例为8月8日16例STSS病例的时间分布：7月20日～25日发生5例，7月26日～31日发生5例，8月1日～5日发生3例，8月6日～8日发生3例9例链球菌脑膜炎型综合症的时间分布：7月21日1例，7月30日3例，8月1日2例，8月2日、3日1例、5日各1例此期间为该地区的高温季节，闷热、潮湿、多雨地点分布病例分布于相邻的4个县(市)，23个乡(镇)，25个村庄；发病较严重的县共发生7例STSS和9例链球菌脑膜炎型综合症连村式或跳跃式分布，病例的地区分布特点相对集中，高度散发猪疫情发生于毗邻的4个县，23个乡(镇)，25个自然村。人群疫情的地区分布与猪疫情的地区分布完全一致18描述流行病学（2）人群分布均为男性；均居住农村最小年龄29岁,最长者75岁，以青壮年男性为主；30岁组3例,40岁组8例,50岁组7例,60岁组4例,70岁组2例5人为职业屠夫，3人为销售猪肉者；17人在发病前仅有1次接触病、死猪史无家庭聚集性；病人之间均无接触史猪－人疫情之间的关系当地人出现疾病之前,就有大量生猪病死，病/死猪数量是往年同期的十余倍生猪疫情最为严重的县，7～8月份病、死猪共有14246头，占当地生猪存栏数的1.5%；该县所属市的发病人数也最多，共发生病人16例人群疫情略晚于猪群疫情的发生；人群流行的终止早于猪群疫情流行的终止19分析流行病学：病因验证（1）病因假设病/死猪是人间病例的传染源通过直接接触而感染关联的时间顺序猪疫情在前，人疫情在后：当地人出现疾病之前,就有大量生猪病死；人群疫情略晚于猪群疫情的发生，7～8月份是猪疫情最严重的时期，而人的病例也主要发生在7月20日～8月10日；人群流行的终止早于猪群疫情流行的终止所有患者发病前均有与病、死猪密切接触史；符合暴露在前，发病在后，即前因后果的流行病学病因的时间关联顺序20分析流行病学：病因验证（2）关联强度论证选择临床症状典型、诊断依据可靠的中毒性休克综合症和脑膜炎型病例与同村（同乡）、同性别、同年龄组的健康人和未病屠夫作1：4配对调查调查内容：基本情况、病/死猪接触史、接触方式、皮肤有无破损、吃病死猪肉史、家庭内有无病死猪、与病人及疫水接触史等用条件logistic回归进行单因素分析和多因素分析，计算各因素比值比(OR)；显著性检验采用最大似然比检验方法21分析流行病学：病因验证（3）22因素βU值P值OR值家有病死猪2.64654.51210.000014.1043病死猪接触史4.49984.37080.000089.9993皮肤破损3.3.534.21660.000027.2576关联的强度条件logistic回归单因素分析结果多因素逐步回归分析：只有“病死猪接触史”有统计学意义(β=3.7180,U=3.4234,P=0.0006,OR=40.8869)分析流行病学：病因验证（4）剂量-反应关系国外已有猪链球菌感染动物，引起链球菌中毒性休克综合症(STSS)的报道，并验证了剂量－反应关系本次猪链球菌疫情未进行剂量－反应关系的动物实验，仅通过临床症状、体征和流行病学调查结果间接推断剂量－反应关系本起发病的25例患者中，有7例有明显的手指皮肤破损史（28％），屠宰病死猪者如伤口多，且较大，患者多数表现为发病的潜伏期越短，病情严重23分析流行病学：病因验证（5）关联的合理性猪链球菌病是一种人畜共患病，人感染来源于病畜；猪链球菌病流行无明显季节性，但有夏、秋季多发，潮湿闷热的天气多发的特点本次人疫情发生地与猪疫情发生地范围一致；人发病时间集中在7月下旬到8月上旬，而猪疫情早于人疫情的发生，晚于人疫情终止。流行区和非流行区村民在年人均收入、养猪数量即猪密度两方面差异有显著性，流行区年人均收入比非流行区低，而养猪密度却显著高流行区养猪方式都为室内圈养，即所谓“猪圈靠灶边”，通风及卫生条件差；非流行区猪圈与人居住独立分开，通风好24分析流行病学：病因验证（6）因子与疾病的分布相一致猪疫情发生于相邻的4个县(市)，23个乡(镇)，25个村庄人病例地区分布与猪疫情的地区分布完全一致；猪疫情最严重的地方其人间发病人数最多,猪疫情较轻的县(市)人间发病人数也较少关联的特异性采集病人的血液、脑脊液以及病死猪的内脏，无菌操作接种于血培养基，在有氧和厌氧条件下分离培养细菌病、死猪中分离的病原与人体无菌部位如血液或脑脊液中分离的病原一致,均为猪链球菌2型关联的可重复性每个案病例均具有相同的传染、传播途径和非常相似的疾病结局病例的感染来源，临床特征和转归与国外文献报道也基本一致选用人源与猪源的菌株，对家猪进行颈部肌肉注射，出现相同症状并死亡25病原研究：分离培养采集患者血液、脑脊液和病猪的内脏（心、脾、肝、肾、淋巴结等），直接接种于血平板，其中血液和脑脊液同时接种到含5%葡萄糖的营养肉汤增菌液，37