胺碘酮在新指南中的地位解读-杨艳敏

2010ESC房颤指南更新——胺碘酮在新指南中的地位解读阜外心血管病医院杨艳敏《2010年ESC房颤治疗指南》

于2010年8月28日ESC大会公布2010ESC指南的重要更新胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮用于节律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群总结2010ESC指南重要更新

房颤分类——增加了长期持续性房颤的概念新发AF：首次出现房颤的患者阵发性AF：自行终止，发作时间在48小时到7天持续性AF：房颤持续时间超过7天或者需要通过电或药物复律终止长期持续性AF：采用节律控制时，发颤持续超过1年永久性AF：患者接受心律失常状态，并不再追求节律控制新定义的房颤类别2010ESC指南重要更新

房颤的自然进程和处理措施的定位新指南首次把“住院”与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标预后房颤患者1.死亡死亡率增加1倍。2.卒中（包括出血性卒中与脑出血）卒中风险增加，房颤更易导致严重卒中。3.住院房颤患者入院更频繁，导致生活质量下降4.生活质量与运动耐量从无影响到明显受限。由于心悸和其它相关症状，导致明显的障碍。5.左室功能从无变化到心动过速型心肌病伴急性心衰。2010ESC指南重要更新

房颤治疗目标的更新对房颤患者的治疗目标综合治疗，需要考虑房颤的多重影响短期：症状控制长期：心血管终点降低房颤负荷降低发病率和心血管住院预防血栓栓塞降低死亡率2010ESC指南重要更新

房颤处理流程2010ESC指南重要更新

关于非瓣膜病房颤栓塞危险分层继续沿用了CHADS2评分提出了新的CHA2DS2-VASc评分提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念CHA2DS2-VASc评分主要用于补充CHADS2评分中1分（中危）的分层危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别（女性）1总分92010ESC指南重要更新

血栓风险评分更新——CHA2DS2-VASc评分新增原CHADS2

评分标准为1分总分从CHADS2

中6分增加到9分2010ESC指南重要更新

血栓风险评分更新——主要风险/非主要风险一项主要危险因素或多于两项非主要危险因素口服抗凝药(华法林)评分≥2评分=1一项非主要危险因素口服抗凝药或阿司匹林.推荐:口服抗凝药.评分=0没有危险因素阿司匹林或不抗凝.推荐:不抗凝IBIAIBIAIIaBIIaB2010ESC指南重要更新

确定了基于CHA2DS2-VASc评分系统的抗凝策略关于栓塞危险因素评估高血压：

-以往研究中的高血压是指未治疗的血压高160/95mmHg

-或需要药物治疗的高血压

-已控制的高血压发生卒中和栓塞的风险较低心衰：不同的心衰所致卒中的风险不一致

-中等程度以上的收缩功能不全性心衰引起血栓栓塞是明确的 -左室射血保留的心衰对血栓栓塞的影响未确定EurHeartJ2008;29:2388–2442.ThrombHaemost2008;99:295–304.Neurology2007;69:546–554.关于栓塞危险因素评估血管疾病：冠心病：陈旧性心梗增加卒中血栓栓塞风险，但“心绞痛”的诊断不可靠（许多患者没有冠状动脉病变）外周血管病变、TOE所见降主动脉复杂斑块是卒中和栓塞独立危险因素慢性肾脏疾病合并房颤：蛋白尿增加栓塞风险54%(RR1.54;95%CI1.29–1.85)肾小球滤过率<45mL/min.增加栓塞风险其它：肥厚性心肌病、淀粉样变可能为栓塞危险因素，但尚未有研究证实EurHeartJ2009;30:1038–1045.关于栓塞危险因素评估CHADS2评分并未包含所有卒中危险因素，卒中风险评估应考虑更多因素瓣膜病伴房颤应为栓塞的临床主要风险阵发房颤的抗凝阵发房颤卒中的发生依赖于危险因素，而阵发房颤、持续房颤、永久性房颤卒中的风险无差别

阵发房颤依据风险积分接受口服抗凝药治疗EurHeartJ2010;31:967–975.2010ESC房颤指南

新指南同样强调了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性推荐使用HAS-BLED出血风险评分≥3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访

对≥3分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都要谨慎且密切随访2010ESC指南重要更新

增加了HAS-BLED出血风险评分

“高血压”SBP>160mmHg“肾功能异常”长期透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L“肝功能异常”慢性肝病（例如肝硬化）或显著肝紊乱“出血”指既往出血史和（或）出血易感性，“INRs易变”指INRs不稳定“药物/酒精应用”指同时应用的药物，如抗血小板药物、非甾体类抗炎药物或酗酒等出血风险尽管现在的抗凝治疗更多在老年患者中进行，颅内出血率较以往减少，现在报道的发生率在0.1-0.6%.可能与降低抗凝强度、仔细的调整剂量、更好的控制血压有关INR3.5–4.0增加颅内出血的风险INR2.0-3.0与更低的INR相比不增加出血风险大出血风险VKA与阿司匹林相似,尤其在老年人Lancet2007;370:493–503.2010ESC指南重要更新

房颤转律抗凝流程

主要变化：紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH）TOE再次升为I类推荐2010ESC指南重要更新

急性的室率和节律的控制策略选择急性期治疗： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能

根据症状确定室率或节律控制1.转复节律（对于症状比较严重的患者）2.紧急控制心室率（对于大多数患者）I级：无症状II级：轻度症状，日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行日

常活动2010ESC指南重要更新

房颤症状——EHRA分级室率与节律控制的策略室率或节律控制在生活质量、心衰、左心功能、死亡、住院治疗等方面无差别早期节律控制的益处并未体现初始治疗适当抗栓治疗和室率控制既使选择节律控制，始终应注意控制心室率无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状的控制为主患者的意愿2010ESC指南重要更新

室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效2010ESC指南重要更新

抗心律失常药物维持窦律的原则窦性节律的维持对复发AF药物选择首先考虑安全性，即使不是十分有效，而不首先选择特别有效但安全性差的药物随着一系列临床研究的公布，推荐使用决奈达隆（dronedarone），但在NYHA分级III和IV级的AF患者和最近有不稳定的II级心衰患者中，不推荐使用对阵发性AF，应用抗心律失常药物治疗失败，且仍有症状，推荐导管消融治疗（IIa,B）成功的AF消融治疗是否能降低死亡率目前仍然缺少证据

2010ESC房颤指南2010ESC指南的重要更新胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮用于节律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群总结达比加群、维纳卡兰、决奈达隆等新型药物值得关注但是，胺碘酮在2010ESC指南中的地位仍得到了提高维纳卡兰达比加群决奈达隆2009-2010年，房颤的药物治疗有了重大突破胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（IA）2006ACC/AHA/ESC指南中，胺碘酮用于药物复律的推荐级别为IIa电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIaB）新发房颤（<48h）的处理流程血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮。心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用氟卡胺6h转复率67%-92%，大多数1h转复对房扑或持续性房颤无效避免用于缺血及心功能不全患者普罗帕酮转复时间30min-2h，转复律41%-91%对房扑或持续性房颤无效避免用于缺血及心功能不全患者弱β阻滞作用，避免用于严重阻塞性肺疾病心脏复律的药物应用胺碘酮转复时间晚于氟卡胺、普罗帕酮数小时24h转复率80%-90%可用于器质性心脏病患者伊布利特90min转复律50%对房扑转复好于房颤重要的不良反应多形性室速心脏复律的药物应用不同药物转复作用的比较几项研究比较氟卡胺与普罗帕酮，只有一项研究显示氟卡胺转复效果好于普罗帕酮（90%vs64%)一项研究伊布利特转复率71%、普罗帕酮49%，但伊布利特组10%患者出现非持续性室速药物转复率间比较的研究尚不足以得出孰优孰劣的结论，药物的选择依赖于禁忌症、副作用、药物成本等心脏复律的药物应用转律药物小结无器质性心脏病患者转律--氟卡胺、普罗帕酮有器质性心脏病患者转律—胺碘酮15-120min转复率≥50%伊布利特有效，但严重的促心律失常作用不能忽视胺碘酮仍是节律控制的重要选择根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（IA）。胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（IA），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（IC）。NYHAIII-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHAII级心衰患者，应选择胺碘酮（IB）。胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发RoyD,etal.NEnglJMed.2000Mar30;342(13):913-20.SinghBN,etal.

NEngJMed2005;352:1861–72.CTAFstudy00100200300400500600DaysofFollow-up房颤未复发的患者(%)20406080100p<0.001胺碘酮(n=201)索他