病理生理学 肾功能不全

肾功能不全急性肾功能不全一、概念指由多种病因导致肾功能急剧下降所引起的一组临床综合征。表现：少尿、无尿诊断：血测肌肝、尿素氮二、病因及分类：1.肾前性急性肾衰：肾灌流减少2.肾性急性肾衰：急性肾实质损伤（肾小管坏死）3.肾后性急性肾衰：尿路阻塞发病经过一、少尿期：少尿/无尿<400ml/天二、多尿期7—10天后尿量>400ml/天注意水、电解质的失调三、恢复期一个月尿量恢复正常发病机制中心环节：GFR一、肾缺血肾灌注不足肾血管收缩血液流变学的变化

二、肾小管阻塞的损伤作用三、肾小管原尿返流少尿期的代谢紊乱1.少尿/无尿、低比重尿、尿钠、尿蛋白2.氮质血症3.水肿毒和钠潴留4.代谢性酸中毒5.高钾血症——最危险6.低钙、高磷血症肾小管细胞损伤的修复及机制1.肾小管细胞2.肾血管内皮细胞3.系膜细胞机制：1.ATP生成减少2.自由基产生增多与清除减少3.GSH减少4.磷脂酶激活急性肾功衰的防治原则一、原发病的治疗二、少尿期1.控制水钠摄入2.饮食低蛋白3.代酸NaHCO34.高钾高渗葡萄糖、葡萄糖酸钙三、多尿期纠正水钠缺失、低钾四、恢复期慢性肾功能衰竭

ChronicRenalFailure进行性肾单位破坏机体内环境紊乱的病理过程慢性肾疾病长时间概念：一、原因（一）、肾脏疾病慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾，结石，肿瘤（二）、全身性疾病糖尿病高血压系统性红斑狼疮CausesofCRF:Obstruction/reflux多囊肾二、发病过程慢性,渐进的过程1.代偿期2.肾功能不全期3.肾功能衰竭期4.尿毒症期内生肌酐清除率肾功衰的临床表现无症状期

CRI的临床表现与肾功能的关系

发展过程肾储备功能下降期（代偿期）肾功能不全（氮质血症期）肾功能衰竭期尿毒症期＞30%负荷增加时25-30%尿素氮增加，多尿夜尿，贫血乏力20-25%症状明显＜20%全身中毒症状内生肌酐清除率机体如何代偿?肾储备能力肾单位的功能增强,并发生代偿性肥大肾的调节功能:酸碱,钠,钾，NPN肾血流自身调节

健存肾单位的代偿血液灌流↑

GFR↑代偿性肥大失代偿期疾病肾功能障碍？肾单位进行性丧失思考题：CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么?三、发病机制1、健存肾单位学说（IntactnephronHypothesis）疾病肾单位受损丧失功能GFR健存肾单位代偿GFR2、矫枉失衡学说（Trade-offHypothesis）GFR高血磷低血钙PTH肾排磷增加血磷正常（矫枉失衡引起的新损伤）溶骨作用增加肾性骨营养不良3、肾小球过度滤过学说（GlomerularHyperfiltration

Hypothesis）内皮损伤基膜通透性蛋白质滤出增加肾小管沉积生长因子肾小球硬化肾脏病变肾单位破坏

健存肾单位血流增加

肾小球毛细血管血压内皮损伤血小板聚集，微血栓形成4.肾小管-肾间质损害CRI大鼠模型：大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、间质炎症、纤维化，集合管明显的增生性变化低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒：减轻健存肾单位肾小管--肾间质损害进而减缓肾损伤的进展

四、CRI对机体的影响泌尿功能障碍内环境紊乱其它病理生理变化(一)泌尿功能障碍1.尿量的变化:Normal:1500ml/天

1000ml/白天500ml/夜夜尿（nocturia),

多尿（polyuria)>2000ml/d,机制？少尿<400ml/d2.尿渗透压的变化（尿相对密度）

低渗尿,

等渗尿

（1.008-1.012）（N：1.002-1.035）

3.尿成分的改变蛋白尿,

血尿,脓尿(二)体液内环境变化1.氮质血症:（azotemia)GFR含氮代谢废物蓄积NPN>40mg/dl尿素氮肌酐尿酸氮

GFRBUN40%Normal20%200mg/dl肌酐清除率=尿Cr*每分钟尿量/血Cr尿酸氮↑:较BUN、Cr轻2.酸中毒CRI初期:肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少胃肠代偿性重吸收氯增多AG正常型酸中毒CRI晚期:非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少AG增高型酸中毒3.电解质紊乱钠代谢障碍:“失盐性肾”严重低钠危及患者生命,而补钠易加重肾性高血压,故存在治疗矛盾慢性肾功能不全患者为何失钠？钾代谢障碍CRI肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少,血钾可维持正常但肾对血钾的调节功能大大降低,易出现高钾,低钾晚期发生高钾血症钙磷代谢异常高血磷低血钙高血磷：GFR低血钙：高血磷（磷酸钙，降钙素）

VitD3代谢障碍毒性物质使肠道吸收障碍GFR高血磷低血钙PTH肾排磷增加血磷正常骨磷释放增加溶骨作用增加高血磷的发生机制（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变肾性高血压肾性贫血出血肾性骨病肾性高血压renalhypertension肾脏疾病肾血流减少肾素血管紧张素外周阻力增加高血压钠水排出减少钠水潴留血容量增加心输出量增加GFR降低肾实质破坏肾髓质PGA2E2减少（-）（-）肾性骨病酸中毒骨质脱钙肾脏疾病GFR降低肾排磷减少高磷血症PTH分泌骨盐溶解肾性骨营养不良低钙血症肠吸收钙减少1.25-(OH)2VitD3骨质钙化障碍尿毒症Uremia一、概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌尿功能严重障碍终末代谢产物和内源性毒物严重潴留水、电解质和酸碱平衡严重紊乱某些内分泌功能失调一系列自体中毒症状二、机体的变化（一）消化系统1表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡、出血等

2机制