中医对原发性高血压病的诊断与治疗

中医对原发性高血压病的诊断与治疗

高血压病也被称为核电站高血压。现代西方医学中使用扩血管药物治疗高血压非常有效，但高血压病的抗凝治疗和并发症重视不够。中药扩血管收缩能力不如西药好。然而，抗凝剂和抗粘液、抗粘液、止泻药、促进水肿和改善“血液质量”具有显著优势。发挥中西结合的优势，对该病进行一级干预和二级预防，以及高血压病的西医结合生长期鉴定尤为重要。一、疗效判定标准从1964年始,高血压分期在我国进行过三次。1979年我国修订的高血压病临床分期标准中则根据高血压病理进程中有无心、脑、肾等靶器官损害分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期,即Ⅰ期血压达到确诊高血压水平,舒张压大部分时间波动在12.0~13.3kPa(90~100mmHg)之间,休息后能够恢复正常;Ⅱ期血压达到确诊高血压水平,舒张压超过13.3kPa(100mmHg)以上,休息后不能降至正常,并有左心室肥大的征象、颅底动脉普遍或局部变窄、蛋白尿轻度升高;Ⅲ期血压达到确诊高血压水平,舒张压超过14.7~16.0kPa(110~120mmHg),并有如下症状之一者:脑血管意外或高血压脑病、左心衰竭、肾功能衰竭、眼底出血或渗出、有或无视乳头水肿。1999年世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO-ISH)高血压治疗指南中又提出对18岁以上高血压病诊断标准和分级;2004年我国学者又制定中国高血压病的分级标准和危险分层,2010年中国高血压防治指南又进一步完善,这对于高血压病的风险评估和不同阶段采用不同治疗方法有着重要的临床指导意义。高血压病属于祖国医学中的“眩晕”“头痛”“肝风”等病的范畴,临床上可出现眩晕、头痛、头胀、心悸、烦躁、失眠、健忘、耳鸣、腰膝酸软等症。卫生部1993年关于中药新药治疗高血压病临床指导原则的中医辨证分型为“肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿壅盛”四型;有学者提出了“四型三证”的辨证分型,即在以上四型基础上提出“内风、血瘀、痰阻”三大兼证。2008年8月中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》中将“眩晕病(原发性高血压)分为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰瘀互结、肾气亏虚四证。从中西医结合角度来分析认为,高血压病的形成病机可归于早期气郁—血郁期和中、晚期血瘀—瘀血期。二、血郁期多证候和证候期多是以食祖国医学对高血压病的认识,其病因是情志过极,内伤虚损,生活失节。其病机是由于机体在内外因素结合的作用下,发生了阴阳失调,表现为早期肝气郁结,气血失调为特征;中后期则形成肝肾阴阳俱伤、肝阳上亢甚则气血逆乱、肝阳暴动等严重情况。血郁早期多由气病为始,由实渐虚,气虚则血行不畅,形成“血行郁滞”或“血郁生风”等。长期焦虑不安,情志内伤以及生活失节等方面,导致肝气不疏,肝郁气滞或肝气升降失调而见肝火上炎或肝阳亢逆。过食辛辣肥甘咸食之品致心火上炎、内生痰湿、经脉不畅,从而出现血郁期诸多证候。现代医学已经证实,长期交感神经兴奋,大脑皮质功能紊乱、心、脑、肾等诸多内分泌调节因子失调与本病密切相关。其形成是多因素、发病机制十分复杂的过程,涉及危险因素、应激与神经调节机制、血管平滑肌收缩机制、压力感受器、血管受体、基因、心肌状况与功能、体液与物质调节、血黏度等多种因素。有学者认为“血郁”实质上是各种诱发原因导致的全身细小动脉痉挛或血容量短时剧增。临床早期多表现血管收缩为主的应激性血压增高,如“假性高血压”“白大衣高血压”“血压晨冲现象”等一过性血压增高,以及逐渐出现临界高血压或1级高血压。若长期饮食不节,血脂、血糖增高,在此阶段患者可表现为“三高”症状。此期多为高血压病早期或Ⅰ期,不伴有心、脑、肾等靶器官功能障碍及损害,眼底正常或Ⅰ级,高血压的危险分层多属低危。三、高血压与动脉腔内硬化的关系血郁日久,瘀滞形成,渐成血瘀,机体由“气病”转为“血病”为主。若机体长期处于郁闷焦虑,悲恐紧张状态,易致肝肾阴虚,心阴暗耗,从而表现“阴不能潜阳”等诸多证候,加之素有阳盛或痰湿体质,过食肥甘厚味,使痰湿内生,血瘀形成,或表现痰瘀互结。且由于“痰”与“瘀”互为因果,可加速其病理改变,导致瘀血阻络的证候,发展至后期多为痰瘀交结、凝滞尤甚,其变证可能多种多样,如肝风内动、瘀血生风、痰热生风等,重者出现肝阳暴动中风或厥脱之象。现代医学已证实动脉硬化是引起高血压及其并发症的主要病理基础。除各种诱因导致的血管收缩痉挛和血黏度引起的血流动力学改变外,更重要的是与血管本身的病理改变导致管径变小、狭窄关系十分密切。由于长期的血管紧张度增高、血管始终处于收缩状态而导致血液淤滞,加之长期饮食不节,血脂、血糖增高,在此阶段的患者可表现为高黏滞综合征,即血黏稠度增高、血液流变降低,血流阻力增加,从而易使循环压力增高,出现头晕、头痛等系列症状。影响动脉硬化有很多因素,一方面随着年龄的增长,血管可能出现内膜的退行性改变而出现纤维性硬化;另一方面由于血液黏稠,高脂血症更增加了动脉粥样硬化(AS)和斑块形成的机会,由于脂类代谢异常,脂质等沉积到血管内皮下间隙,逐渐导致动脉血管壁的内膜增厚与硬化,血管内径变小、弹性降低,出现“无可逆转”的血管狭窄病理改变过程,最终导致外周射血阻力增加,形成“真性高血压”。如合并血管内皮损伤,新生血管、脂质及炎性细胞浸润等因素更易启动损伤的内壁形成AS斑块。在长期高血压情况下血压对斑块的机械冲击会增加斑块的不稳定因素。尤其是在不稳定斑块的基础上,加之血黏度高,血小板更易发生凝集,易促成血栓形成,以及不稳定斑块本身脱落均会导致血管半或全的闭塞而引起严重高血压并发症,如冠状动脉和颈动脉斑块脱落引发急性心肌梗死、脑梗死等。目前认为高血压与动脉粥样硬化关系密切,高血压患者动脉粥样硬化的发生率明显升高,约为无高血压者的3~4倍,收缩压与舒张压升高都与动脉粥样硬化密切相关。颈动脉粥样硬化斑块是高血压靶器官损害的标志之一,高血压患者年龄越大,病史越长,检出率越高,颈动脉粥样硬化的严重程度可在一定程度上也反映冠状动脉病变的程度,且斑块的组成成分较斑块侵犯管壁的范围更能预测临床出现心源性猝死和(或)脑卒中等急症的可能;此多为高血压病中、后期,主要的靶器官损害涉及动脉、心、脑、肾、眼底等重要器官,其中左心室重构和颈动脉动脉粥样硬化Ⅱ、Ⅲ期多见,高血压临床分级多在2~3级,眼底多在Ⅱ~Ⅲ级,高血压病危险分层属中危、高危或极高危范畴。四、中医治疗高血压病的临床技术对高血压病进行中、西医分期分级的目的在于我们对高血压病的不同阶段,采用不同的中西药进行早期干预和治疗有着非常重要的临床指导意义。西医治疗高血压侧重点在于强调扩血管,即重在“治血管”,以治标为主;而近年来很多研究认为,治疗高血压不能仅强调单纯扩血管,防治其并发症也是非常重要的环节,因此治疗高血压病降黏降压是十分必要的。中医药在扩血管方面虽不具有优势,但侧重在于“治血液”———改善“血液品质”为目的。即中医药在活血化瘀、降脂降黏、利水消肿等改善“血液品质”和调节内在阴阳平衡方面有较大优势。从中医学角度看,高血压病的发生与气郁—血郁—痰湿—痰阻—血瘀—瘀血的病理过程关系十分密切。其“郁”在早期,“瘀”在“郁”后。因此早期气病为主宜“治气”“解郁”,宜疏肝理气,开展心理疏导,调整气血阴阳,加强健康教育等,如控制体重与适度运动;减少精神压力,保持心理健康;忌烟酒浓茶等辛辣之品。中医学自古有“药食同源”之说,对轻型高血压病,可配合饮食如有益于高血压病的芹菜、菠菜、荠菜、西红柿、木耳、海带等食疗或配一些平肝潜阳、清热之中药代茶饮;从现代医学角度看,提倡低盐、低糖、低胆固醇饮食,宜食富含钾、钙、精氨酸、膳食纤维和耐久淀粉丰富的食品、进食不饱和脂酸为主,少食动物脂肪。Ⅰ期高血压病多为肝气郁结,临床表现血压上升值不高或忽高忽低,头痛、心烦、失眠。肋胁胀满不适等,适宜养心安神为主,这为高血压病的一级预防提供了理论指导。王文会等对高血压病Ⅰ期28例以疏肝理气、养心安神治疗取得非常满意的疗效。除疏肝理气药外,还可选择丹参、赤芍、川芎(川芎嗪)、葛根(葛根素)等降低血黏度、解除血管痉挛为主的药物,这对1级高血压也有较好的控制作用,达到“气郁”与“血郁”同治的目的。对高血压病Ⅱ、Ⅲ期或中后期,即血瘀—瘀血形成期,多为肝郁日久化火,肝阳上亢或后期出现肝肾阴虚等证候。有学者认为高血压病不同程度地伴有血瘀的证候,并以Ⅲ期高于Ⅱ期、Ⅱ期高于Ⅰ期为趋势。王振涛和韩丽华认为近年来有关高血压病治疗文献中Ⅱ、Ⅲ期大多数应用了活血化瘀药,在高血压病辨证施治、调整阴阳基础上选方用药中尤其应重视活血化瘀、祛痰降浊药。李霞等用平肝逐瘀汤治疗高血压头痛62例,有效率达92%。徐贵成和张流成运用活血化瘀降压方法治疗高血压病患者102例,取得满意疗效,降压总有效率达83.33%,症状改善总有效率达87.52%。周超凡等认为根据高血压病的中医辨证与西医辨病相结合,根据突出症状随症加减。但无论采取平肝逐瘀或是痰瘀共治,均可采取标本同治,或在以西药扩血管治疗的同时配以滋阴潜阳、祛痰除湿、活血化瘀、降脂降黏之品以“改善血液品质”综合治疗高血压病会收到更高疗效。临床和实验证明,中医药治疗主要通过降血脂、抗凝、促纤溶作用,防治心肌缺血、抗氧化作用,保护血管内皮细胞,抑制平滑肌细胞异常增生、抗炎等多靶点、多环节不同程度地减轻动脉粥样硬化和稳定动脉斑块、减少心脑血管事件的发生。这对高血压病的二级预防、防止并发症、减少致残率有着重要的临床意义。五、中医养分,局部预防中药扩血管降压