《伤寒论》六经病机理论探析

《伤寒论》六经病机理论探析

自然界物质可以构成一个统一的整体，主要取决于内部气的运动，即“气升降”。气机升降的基本形式是阴升、阳降、阴出、阳入,并以中土为枢轴,火、金、水、木为轮周的协调运转所体现。人体生理和病理状态,是气机升降正常和异常的反映。因此,对《伤寒论》六经病的病机可用这一理论为指导加以探讨。1太少以太气郁闭证太阳病主要指表证。周学海在《读医随笔》中说:“外应皮毛,协营卫而主一身之表者,为太阳膀胱之气。”因此,首先应明确营卫出入之机。营在脉中为阴,卫在脉外为阳,营卫要协调,应当营出而卫入。如果营在内而不出,卫在外而不入,就是营卫不和,从而导致太阳病。太阳中风,是病人感受外邪而以风邪为主,风性主散,卫气外趋,不能固守营阴,营阴从卫气疏漏之处外泄,故发热恶风而汗出。太阳伤寒,是病人外感风寒之邪而以寒邪为主,寒主收引,营卫之气郁闭,卫气不得入内,营阴不得外达,故发热恶寒而无汗。上述二证皆当调和营卫。对营卫相离因卫气外趋者,当引卫如营,以桂枝汤治疗。方中桂枝、炙甘草、生姜、大枣辛甘化阳,助营阴外接于卫;芍药、甘草、大枣酸甘化阴,助卫阳内接于营。其中桂枝、生姜发散风邪,则营卫相合,自汗可愈。对营卫相离因营卫郁闭者,当发表散寒,以麻黄汤治疗。方中麻黄发散寒邪;桂枝、炙甘草辛甘之品助营阴通达于外,以汗驱邪出表;营卫郁闭于外,则肺失宣降于内,故伍以杏仁增强宣肺平喘之功。至于又有“病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者”,为何仍要发汗,并“先其时发汗”,则因本证卫气并非总浮于外,而是时或外浮,故时或自汗出。但此时是营阴从卫气疏漏处外泄,故虽汗出,营卫仍不和,必借助药力,复发其汗,使营阴泛达于卫,阳得阴恋而能入,卫气即不再外浮。其“先其时发汗”,即选择未汗出时服药发汗,无非因此时营卫相距较近,营阴外达与卫气相合更为便捷而已。如此则药效易于取得,且汗出亦不会过多。徐灵胎所说的“自汗乃营卫相离,发汗使营卫相合”之理,即在于此。2脾约证的提出“胃家实”是阳明病的病机。胃气以息息下行为顺,故“胃家实”即胃气因实邪阻滞而不降。胃为阳土,其气不降,多呈阳热之气亢而向上、向外之象。如胃热弥漫于阳明之经,充斥于表里内外,见高热、烦渴、大汗出、脉洪大等症,为阳明经证;如燥热相结,成燥屎阻结于胃肠,腑气不下,见潮热、不大便、谵语、小便数、腹胀满、绕脐痛、脉沉实等症,为阳明腑证。不论经证、腑证,皆属阳土之气不降。阳明病最发人深思者,是“脾约”一证。条文说:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”对此条诸家多以胃强脾弱,脾被约束为解,但说理不透,如以气机升降理论解释,则豁然开朗。本证发于太阳病发汗、泻下、利小便后,亡津液,胃中干燥,虽有胃肠燥热,但毕竟以胃阴虚为主。阳土之气无阴液携恋而不能降,故大便硬,但由此却又引起了阴土之气的不升,从而涉及气机升降的基本理论。《素问·六微旨大论》说:“无不出入,无不升降……四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣。”所谓:“常守”,即升降出入四者互为因果,恋守勿失。脾胃同居中土,为气机升降的枢纽,当其旋转之时,如胃气不能从右而降,则脾气亦不能从左而升。本证既因胃气不降而约束脾气不升,故称为“脾约”证;但病本在胃,故列入阳明病。脾为胃行其津液,可将水谷精微上输于肺,再布于全身。今脾气不升,则胃中水谷津液由小肠偏渗膀胱,故小便数;津液不能还入胃中,故大便硬不得缓解。津液偏渗亦使脾脏自身阴液亏乏,故趺阳脉既因胃气不降而脉浮,复因脾气不升、脾阴不足而脉涩。胃气不降是病态的亢奋,故曰“浮则胃气强”;脾气不升而津液偏渗,故曰“涩则小便数”;究其原因是胃强不降导致脾弱不升,故曰“浮涩相搏,大便则硬,其脾为约”。可见,张仲景在阳明篇论述脾约,是使读者体会脾胃在气机升降中的内在联系。3少阳病机之证周学海在《读医随笔》中说:“通行内外,应腠理而主一身之半表半里者,为少阳三焦之气。”对少阳病,不应仅仅理解为胆病,更主要的是三焦病。《金匮要略》说:“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之理也。”凡在内的脏器,在外的皮、肉、脉、筋、骨,其中组织间隙,皆三焦通会元真之处,而为少阳所主,故章虚谷说:“凡表里之气莫不由三焦升降出入。”三焦为气、水之通道,邪入少阳,气机升降道路壅塞,必然表现出阳入与阴升阳降的失常。少阳病提纲是“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。此仅属少阳相火上炎,不足以反应少阳病病机,应援引小柴胡汤证分析。本证见“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳”,症状表现在周身表里上下,既有胆病,也有三焦病。往来寒热是自觉恶寒与发热反复出现。腠理在皮肉营卫之间,邪阻三焦,入于腠理,外并于表则恶寒发热,内并于里则但热不寒,出入于表里之间,故恶寒与发热反复出现。胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦呕吐,渴,腹中痛,胁下痞,多属胆病。由胆木之气不舒,或木火上炎,或胆木犯胃所致。胸中烦而不呕,咳嗽,心下悸,小便不利,不渴,身有微热,则多属三焦气道不利,气水升降失调所致。因此,条文在论述少阳病病机时与《金匮要略》相呼应,指出“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏”,把少阳统三焦而主腠理之理提示得一清二楚。4腹满而吐、食热就《伤寒论》而言,太阴病以“脾家”即脾脏的病变为主。太阴病提纲对此提示得十分清楚:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结。”其中最重要的症状是自利。“自利益甚”是言腹满而吐,食不下等一系列症状。每随下利之甚而愈加严重,足见下利是左右太阴病全局、决定病情发展变化的关键。所以,条文重申:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。”由此推知,即使腹满而吐、食不下已见,但无自利一症,则是否属太阴虚寒证尚应加以斟酌。就临床所见,腹满而吐、食不下,确有属脾与属胃的不同,如阳明腑实证就有这类症状。两者除从这类症状的自身特点加以区别外,就是以是否兼见下利,并伴随下利而加重为辨证要点。此因脾为阴土,其气当升,脾气不升,则清气下陷,故《素问·阴阳应象大论》说:“清气在下,则生飧泄。”脾胃同居中土,为气机升降的枢纽。脾土之气不从左升,则胃土之气亦不从右降,其理与胃土之气不降而后脾土之气不升相同。所以,太阴虚寒下利多伴腹满而吐、食不下的胃气不降之症。《素问·阴阳应大论》所谓“浊气在上,则生嗔胀。”即指胃气不降。《灵枢·阴阳清浊》篇说:“阴清而阳浊。”胃为阳土,阳土之气不降,故曰:“浊气在上。”不过,太阴病的胃浊不降与阳明自病者有标本不同。太阴虚寒是清气不升为本,浊气不降为标,故腹满可时减;虽吐,却非食已即吐;虽食不下,亦只是食欲不振,而非不能纳谷。此外,腹痛亦必时轻时重,时发时止,得按痛减,而非痛无休止,得揉按更甚。可见,解决此证的关键不主纳食之胃,而在主运化之脾,故条文说:“当温之,宜服四逆辈。”显然,四逆辈概括了一切温运脾阳、升清以降浊的方剂。5从“虚干去小治”的病证心属火,肾属水,水升火降是维持人体阴阳平衡的根本。少阴病就是心肾水火升降的失常。其原因虽因水中之水火与火中之水火的偏盛偏衰,但本质上无非火衰与水衰两方面,其水盛或火盛是在火衰是在火衰或水衰基础上续发,故少阴病不外阳虚寒化证与阴虚热化证两种类型。少阴寒化证,是由心肾阳衰,特别是肾阳衰微所致,“下焦虚有寒,不能制水”是其基本病机。肾阳衰微,不能蒸腾肾水以达于上,达于外,则在下出现下利,小便色白,在上出现口渴,故曰:“虚故引水自救;若小便色白者,少阴病形悉具。”失此不治,在下阴凝不化,在上、在外阴液更为缺乏,则在上、在外的阳气由于失去阴液的携恋而不能下、不能入,反而上浮、外越,形成戴阳证、格阳证。在上的脏器为心、肺、胃,心阳不降则烦,肺阳不降则咽痛,胃阳不降则干呕。上部的阳气不得降于下,甚则“面色赤”。肌表的阳气不得入内,则发热、汗出,甚则“身反不恶寒”。治此证当从本,壮阳气、蒸津液为主,故皆以生附子、干姜为主药,轻证以四逆汤。格阳重证,方用通脉四逆汤,重用生附子、干姜,并用炙甘草从中焦化生营血,则血脉可通,且脾为营之本,补脾生营,则在表的卫阳得营阴之恋而内入,反不恶寒的格阳证即愈。戴阳重证,方用白通汤,以葱白与生附子、干姜为伍,葱白色白而味甚辛烈,有辛润肾燥、开腠理、致津液、通气之功,即先引津液上达,则在上的阳气自能得恋而下降,与肾气相交通,面色赤的戴阳证即愈。少阴热化证,是由肾水亏虚,不能上济心火,且心血不足,不能携恋心火下行所致。心火上炎,神不守舍,阳不入阴,故“心中烦,不得卧”。治此当补肾水,养心血为主,佐清心降火之品,方用黄连阿胶汤。方中阿胶、白芍补肾养血,黄芩、黄连清心降火,更有鸡子黄滋养阴血,发挥媒介作用,于是水升火降,诸证即愈。6诉讼上证:温下寒,补阴、阴阴厥阴病有寒证、热证,特别是有寒热错杂证。探讨这些证候产生的原因,是《伤寒论》研究中的重要话题。厥阴寒热错杂证,是在少阴虚寒证阳虚阴亦亏的基础上产生的。造成阴亏的原因有二:一是少阴阳衰,不能蒸化阴液,无阳则阴无以生;二是下利日久,阴液丧失过甚。少阴篇在论述虚寒证时多次强调指出:“下利止而头眩,时时自冒,吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解”、“利止脉不出,数更衣,反少”、以及“利止亡血也”等一类阳损及阴、阳亡阴亦竭的症状,即已为厥阴寒热错杂证的产生埋下了伏笔。因阳虚必导致下寒,阴亏则导致上热。病至厥阴,虽相火不足,但阴尽却又有阳复的自然之机,相火即可乘势得以伸张,因而又急需肾水上济以滋柔。恰在此时,肾阴严重亏虚,即肝血亦因肾阴亏虚而生化不足,从而造成阴不恋阳,水不济火,水不涵木,相火独亢,冲逆向上的局面。相火是厥阴气火,气为阳,血为阴,气火应降而反上逆,阴血应升而不上荣,故亦属阴不升而阳不降的气机逆乱。本证下寒是本,阴血不足是标,治病求本,故应以温下寒为主。但阴液不足,单温下寒又恐更耗阴血,故应补阴、滋阴、坚阴。此时标热不除,又会下吸肾水,故又应清其上热。所以,总的治则应是温下寒