骨肿瘤患者开展活检手术的临床体会

骨肿瘤患者开展活检手术的临床体会

骨肿瘤的激活手术相对简单，通常由医生视为“小手术”而不是“小手术”。事实上,在我们所诊治的的骨肿瘤患者中,不恰当的骨肿瘤活检手术不仅多见,而且给患者带来的危害往往难以补救,有的影响保肢手术的实施,有的甚至会影响到患者的生命。鉴于临床上随意进行骨肿瘤活检手术的情况仍较为普遍,本文结合相关文献,对规范骨肿瘤活检手术的重要性作一阐述。1骨肿瘤活检的手术方法活检手术不只是以获取诊断为目的的简单手术,而是骨肿瘤整个诊疗计划的重要部分之一。在进行骨肿瘤活检手术前,应尽可能获得骨肿瘤治疗所需的全面信息。这些活检手术前获取的临床信息有利于决定活检手术入路与取材部位等操作计划,也比活检手术后信息更具代表性,因为活检手术会使肿瘤本身及其周围组织的一些临床特征发生变化。很多疾病在X线平片上可有骨病损表现,如创伤(疲劳性骨折有时会和骨肿瘤相混淆)、代谢性骨病、骨梗死、骨感染等,大多数骨病损可通过影像学检查及相关实验室检查会有初步判断。如果初步诊断高度怀疑骨肿瘤,则应鉴别是良性肿瘤还是恶性肿瘤,是原发性肿瘤还是转移性肿瘤。在鉴别诊断过程中,并非所有骨肿瘤均需要进行活检。一般而言,对初步诊断较为确定或病损范围较小,或影像学上表现为良性肿瘤者,均可一期切除肿瘤而不必进行活检手术。有些恶性肿瘤如骨转移癌、多发性骨髓瘤等,根据患者年龄、病史及实验室检查即可初步确诊,可避免不必要的活检手术。有的骨肿瘤,如皮质旁骨肉瘤、软骨肉瘤的影像学特征较典型,一期广泛切除即可达到治疗目的,活检手术反而会增加肿瘤扩散和污染的可能。如果对初步诊断存有疑问并影响进一步诊断和治疗,应考虑进行活检手术。根据患者具体情况,活检手术可在最终手术前单独进行,也可在最终手术中作冰冻切片活检。值得注意的是,活检时所有操作经过的组织都有被肿瘤细胞污染的可能,因而活检的切口和针道应在最终手术时予以完整切除。在临床影像学设备的引导下进行活检手术,会提高活检手术的准确性。X线透视及CT是最常见的引导活检的工具。X线透视一般用于表浅病损,CT多用于病变较小、硬化性或囊液型病变,或椎体、骨盆等深部病损,或靠近血管神经束的病损。MRI引导骨与软组织系统活检需要相应的配套器械。相对CT而言,MRI具有软组织对比高、可多平面成像、定位准确、能选择进入路径、无辐射等优点。超声引导活检主要针对骨肿瘤中的软组织成分,特别对表浅病损更有优势,可以辨别血管或血管丰富区及肿瘤的新血管生成区,可减少出血的风险,并能对活检针的位置进行实时监测。有报道应用F脱氧葡萄糖正电子断层成像(FDG-PET)结合MRI来引导活检,可寻找出整个肿瘤组织中恶性度最高的部位。亦有报道术中用Gamma探针对单光子发射型CT(ECT)显示异常的肋骨病变进行定位,可减少手术时间,避免手术中切除范围过大。活检手术前,还应对即将获取的组织标本作好送检准备。标本一般不少于3块,一块用于冰冻切片以明确肿瘤性质,亦可进行组织分级、免疫组化和分子生物学检查;一块用于电镜分析;一块作石蜡包埋切片的常规HE染色及免疫组化、流式细胞仪检查。各种检测方法对标本的要求不同,应对标本作好检测前的预处理。骨肿瘤活检手术最好由施行最终手术的骨肿瘤医师操作或参与,以利于最终手术时完整切除活检手术通路。在部分医院,闭合活检手术是由影像科医师施行的,这容易造成偏重获得诊断标本而忽视后续治疗方案的问题。2活检方法吸营养法骨肿瘤的活检方法按标本采集方法可分为闭合活检与切开活检,闭合活检又分为针吸活检与套针活检。按病理切片制作方法可分冰冻活检及石蜡切片,前者主要用于术中快速的初步诊断,后者主要用于术后获取准确的病理学结果。2.1组织学分级标准针吸活检是采用不同型号针具抽吸取材,主要用于表浅易触及肿块,所取标本主要用于细胞学分析。针吸活检的主要优点是创伤小,操作简单,快速、可重复,对病变周围组织污染小,并发症少;主要缺点是不能获得充足的诊断材料,在进行组织学分级,如区分一些恶性肿瘤亚组的亚型,及辨别低度恶性肿瘤和良性或交界性病变上存在困难,对病理医师的诊断经验要求较高,有一定的假阴性率。针吸活检广泛应用于原发性骨与软组织肿瘤的初部诊断,以及局部复发或转移性病变的诊断,也可在影像学引导下用于深在部位如脊柱、骨盆病变的诊断。它对骨髓源性肿瘤、转移性肿瘤或细胞成分丰富的肿瘤的活检阳性率较高;对实质性、硬化性肿瘤活检的阳性率相对偏低。2.2骨与组织学亚型套针活检又称芯针活检。应用套管针深入肿瘤内部取材,可得到直径3～6mm的组织芯块,可作石蜡包埋或冰冻切片进行组织学检查,以及细胞学检查和免疫组化等辅助检查。该方法可重复操作,组织结构破坏小。获取标本量虽较针吸活检大,但创伤也较针吸活检大,可能引起血肿而污染周围组织。套针活检一般需要在影像学的精确定位下进行操作,较适合于脊柱、骨盆等深部病损;对诊断骨与软组织肿瘤的总体准确率为68.5%～95.75%。特别是对诊断转移性病变的阳性率最高,对血液系统恶性肿瘤的阳性率偏低。Mitsuyoshi等报道,应用套针活检辨别骨与软组织肿瘤良恶性的总体准确率分别为88%和82%,其中在组织充分的肿瘤中则分别为100%和94%。和针吸活检相比,套针活检能更好地辨别组织学亚型并进行软组织肿瘤分级。Yang等比较50例骨与软组织肿瘤的针吸活检和套针活检的结果,针吸活检的诊断准确率、诊断特异性、组织学分型准确率、组织学分级准确率分别为88%、68%、81%、78%,而套针活检则分别为94%、86%、87%、92%。闭合活检对骨肿瘤的诊断较软组织肿瘤的诊断准确,对血液系统恶性肿瘤引起的骨病损的诊断率最低,对骨肿瘤溶骨性病损的诊断准确率高于硬化性或混合性病损,对四肢病损的诊断准确率高于脊柱和骨盆病损,对骨转移病损的诊断准确率高于原发性病损,对恶性肿瘤的诊断准确率高于良性肿瘤。Vieillard等对89例骨肿瘤患者行108次经皮闭合活检,总体诊断准确率为68.5%,其中骨转移病损的诊断准确率为100%;对原发性骨肿瘤的诊断准确率为83%,其中溶骨性病损、硬化性病损和混合性病损的诊断准确率分别为87%、66%和50%;对血液系统恶性肿瘤的诊断准确率为58%。Jelinek等在排除转移性肿瘤、感染或复发性肿瘤后,对110例原发性骨肿瘤行CT或X线透视引导下闭合活检,诊断准确率为88%;将原发骨肿瘤分为硬化性病变、非硬化性实质性病变(软组织密度)和液性病变三类进行观察,结果表明硬化性和非硬化性实质性病变的活检诊断准确率高于液性病变。在所有误诊中,液性病变占2/3,其主要原因是难以获得充足的供检组织。2.3微创活检的必要性切开活检可以是单纯切开活检或者是切除活检,在直视下切取肿瘤组织取材。单纯切开活检应用最广泛,几乎是所有恶性肿瘤的常规选择。其最大的优势是可以获得充分的组织以用于诊断,组织学分级准确率最高;缺点是易造成肿瘤局部或全身播散,组织污染可能大,伤口愈合时间长,有时会影响治疗进程。因此,切开活检目前多用于“疑难病例”及闭合活检失败的病例。术前还应充分考虑如何减少活检手术中的出血,避免病理性骨折,或为病理性骨折的预防性内固定作充分的准备。切除活检可兼顾诊断和治疗,适用于骨肿瘤的初期或病损区较小,或影像学诊断考虑为良性,或一些需取较大组织块才能确诊的肿瘤(如骨样骨瘤须显示瘤巢,骨软骨瘤需显示软骨帽等)。对肿瘤发生于可牺牲的骨,如腓骨、肋骨或锁骨等,特别是对活检前考虑为侵袭性良性肿瘤或低度恶性肿瘤,应尽可能考虑一期广泛切除活检,而不必事先作单独切开活检。3活检部位和活检切口的确定所有活检手术都不可避免地造成程度不同的肿瘤扩散。肿瘤细胞可通过被切开的肿瘤包膜或间室屏障如骨皮质、关节囊、筋膜和筋膜间隔等扩散,或通过手术产生的血肿,沿着间隙组织、脂肪和肌肉在离活检位置相当远的地方扩散。这些可能受肿瘤污染的组织及活检通路都需要在最终手术时予以完整切除。如果手术医师只关心获得组织的诊断而不考虑最终手术计划,在活检手术时打开了间室间隙和血管神经束周围的组织间隙,关节间隙或硬膜外隙,将可能导致最终的完整切除手术难以实现。骨肿瘤活检手术中最容易犯的错误是在手术中使用标准的骨科手术入路和跨肿块的横切口,或到达肿瘤相关区的手术通道横过了正常的骨骼肌肉区或关节。如果主要的血管神经束在活检中受到污染,在最终的手术治疗中就难以保留,保肢手术也将难以实现。但这些概念在常规骨科手术实践或教育中一直没有引起足够的重视。文献报道显示,若最终手术时未切除活检通道,肿瘤局部复发率高达38%。新辅助化疗下患者活检后至最终手术的时间会延长,这对最终手术时定位原闭合活检针道较为困难。尤其对一些辗转多处求医的患者,最终做手术的医师并不能定位原针道的方向和位置,难以实现肿瘤的局部根治。因此,对恶性肿瘤行闭合活检或切开活检时,均应由有经验的骨科医师操作,最好由同一医师对最终的手术负责;对需转院的患者应给予详细的活检手术记录,以利于受肿瘤细胞污染的通道在最终手术时与肿瘤一并切除。活检的切口有特殊要求。例如对肱骨近端的肿瘤,应经三角肌前1/3而不能经三角肌胸大肌间隙行穿刺或切开活检,从皮肤垂直进入三角肌直达肱骨近端,不作皮瓣,不可进入肩关节或暴露肱二头肌长头。骨盆肿瘤最安全的活检部位就是直接在髂骨翼上方进行。对源自股骨近端的肿瘤,不可采用内侧、后侧及前侧活检切口,即使股骨近端外侧面没有肿瘤包块,也应在臀中肌附着点远端和股外侧肌起点近端的大转子骨面开窗活检。肱骨干肿瘤的活检切口最好在三角肌止点的正上方,在切开活检时绝对不能暴露桡神经。锁骨活检应当沿平行于锁骨长轴的切口进行。肩胛体的活检切口通常从肩峰的外侧浅表部到达肩胛下角水平部远侧正中线,呈斜形走向。胫骨的前内侧面仅位于皮下,若有可能应当将活检切口通过此径路,只要肿瘤侵及骨髓腔,即使是前内侧没有软组织扩张也应如此进行。桡骨骨干肿瘤常经由掌侧入路给予切除,在准备活检切口时一定要考虑到这一点。中足及其以远活检切口常取背部纵向入路,而后足活检切口则常通过外侧纵向入路。4微创活检的切口和并发症Mankin等的研究提示,1982～1992年11年间骨肿瘤活检手术的并发症发生率、活检失误率及活检失误对最终手术的影响(如需要更复杂的手术、局部复发、导致截肢等)并无明显变化。这说明如何进一步降低骨肿瘤活检手术的并发症,依然是骨科医师要面对的艰巨工作之一。标本不充足是闭合活检失败的常见原因。随着CT等引导设备的进步和活检针具的更新,闭合活检的成功率有了明显的提高。Nagira等报道,闭合活检因标本不充分而失败者达7%,其中以血管瘤最常见。要在闭合活检时获取有代表性标本,宜在肿瘤的不同深度呈扇形多次取材,以降低失败率。切开活检的切口不宜过大,能获取适当的组织标本即可。恶性肿瘤的中央区经常是坏死组织,肿瘤周边组织在诊断上最有代表性。因此在切取标本时,对恶性肿瘤需要包括假包膜与肿瘤界面,对良性肿瘤则应包括正常组织与肿瘤界面。如果必须经皮质骨开窗才能取到肿瘤组织,应避免矩形开窗,尽可能行小而圆的开窗或沿骨干长轴作椭圆形开窗,以减少骨质所承受的应力,降低因活检造成病理性骨折的风险。标本取出后应仔细止血,以预防术后血肿形成。如果骨内有空腔,可用骨水泥填塞。骨水泥不宜太多,太多可能会把肿瘤推挤到髓腔的其他地方,增加血源性转移的危险。活检切口必须仔细关闭并预防皮肤坏死或溃疡,特别是当皮肤因巨大肿瘤压迫或因放疗而致营养受损时尤需小心。如果考虑恶性肿瘤可能,术后应避免应用引流装置。如果必须使用引流装置,其通道应该邻近活检切口并与之在同一直线上,以利于日后与活检通道一并切除。活检手术时是否在近端放置止血带尚有争议。一般认为,如果能在止血带时间内完成预定的手术,应尽可能使用止血带。但必须注意使用止血带前不能驱血,否则可能会使肿瘤细胞进入血流。闭合活检切口前应放松止血带仔细止血,如果在切口闭合后才放松止血带,可能会形成较大的血肿,血肿流经的区域在较高压力下均将受到肿瘤细胞污染,这会对以后的手术选择带来很不利的影响。切开活检的并发症相对闭合活检为多,最常见的有感染、血肿、血管神经损伤,最严重的是肿瘤细胞的扩散。文献报道显示,存在局部并发症的切开活检患者中8.5%日后治疗及预后会受到影响,其中4.5%