颈部挥鞭样损伤的中医辨证分型

颈部挥鞭样损伤的中医辨证分型

在美国，颈部实质损伤很常见。每年约有100万新病例。这也是针灸和莫哈布西翁的常见病。针灸疗法在挥鞭样损伤的治疗上具有相当优势,临床效果良好。笔者对挥鞭样损伤的中医辨证分型与针灸治疗进行初步探讨,报告如下。1挥鞭样损伤的临床表现与表现挥鞭样损伤(whiplashinjury)的概念首先出现于1928年,是指颈部损伤的一种机制,患者乘坐的车辆在行进中遭受后面或侧面车辆撞击时突然停车,颈部因惯性而先出现过度后伸,然后屈曲导致了挥鞭样损伤。但后来这个术语被滥用,有学者建议应称为“颈部软组织过伸损伤”,或称“颈椎加速/减速损伤”。目前比较公认的概念是魁北克工作小组的定义,挥鞭样损伤是指颈部能量传递的加速—减速机制可由后方或侧面车辆撞击所致撞击可造成骨或软组织损伤即挥鞭样损伤,可导致不同的临床表现,即挥鞭相关疾患(whiplash-associateddisorders,WAD),而瑞士医学会的工作小组则认为仍应采用“挥鞭样损伤”的称谓,与上述“挥鞭相关疾患”同义。挥鞭样损伤后的主要临床表现为颈部疼痛,由颈后部放射至斜方肌和肩部,并上至枕部,下至臂部,疼痛往往伴随着灼热感与僵硬,局部压痛与向远端牵涉痛是挥鞭样损伤的两个特征性征象,并伴有颈部活动范围受限。头痛也是常见症状,其疼痛症状为闷压或挤压感,并伴有冲击样或搏动样感觉,常出现短暂性视物昏花、眩晕或耳鸣,手臂疼痛与麻木,颞颌关节疼痛,记忆与注意力集中出现问题。此外,由于车祸以及疼痛导致的心理异常,如抑郁、沮丧、焦虑、紧张、睡眠障碍和容易疲劳等。上述症状历时数日、数周、数月,甚至1年以上仍存在。也有学者通过临床资料分析认为挥鞭样损伤至少有以下两大症候群:一是颈脑综合征,其症状包括头痛疲倦眩晕注意力不集中精神不安对轻微光亮适应障碍;另一是下颈段综合征,包括颈痛与颈臂痛。颈部挥鞭伤后出现的软组织损伤(即下颈段综合征)其机制与中医经络概念中的“经筋”异常扭挫有密切关系。经筋为纵行结构,与挥鞭的方向一致,车祸时经筋的活动量度、方向承受度超越其生理性负荷时,即产生损伤。在挥鞭的一霎那,颈部过度后伸再屈曲,或出现侧边运动,在这过程中经筋首当其冲,不同经筋(或太阳、或阳明、或少阳、或少阴)之气为之震、激、壅而“凝聚一处”,故出现明显的阳性反应物,另经筋之“结”在挥鞭样剧烈震荡时出现扭曲、撕裂或松解,力学关系不稳定而受损。由于筋结受损,一时难愈,故其病情缠绵。皮肉筋骨损伤亦必损及气血,故在急性期出现气滞或血瘀现象。久而久之,经筋之疾,殃及脏腑;或津液代谢失调而痰浊内生,再阻滞经络;或恶血留内,败血凝滞,进而伤及肝肾;或久病气血俱伤,故而出现颈项酸软、麻木不仁、疼痛迁延不愈等不同症状。2鞭子法因侵犯中医范畴而导致的治疗2.1穴处初压，明显单一采用经筋辨证分析颈部病损的不同证型。(1)阳明经证:颈不可向左右两侧旋转,颈部疼痛、痉挛,肩不举,缺盆、巨骨、天鼎、扶突诸穴处有明显压痛。(2)少阳经证:头颈掣引支撑不适、痉挛、侧屈困难等,天髎、天牖以及天鼎穴处有明显压痛。(3)太阳经证:颈部广泛痉挛、拘急、屈伸不利,秉风、曲垣、肩外俞、肩中俞、天窗、天柱、玉枕以及与太阳经交会的完骨、大椎等处有广泛压痛。(4)少阴经证:颈部深处疼痛、后伸困难,头晕,枕骨下缘和C3-C6的横突有压痛。2.2临床表现及症状急性期辨证:车祸后数周内,颈部僵硬、活动受限。(1)气滞型:颈、肩、背部疼痛走窜,肢体酸胀重着、麻木,疼痛发作遇寒痛剧,得温痛减,颈部僵硬,肌肉紧张,活动受限,并有焦虑、恐惧;舌质略暗,脉弦。(2)血瘀型:颈部及患侧上肢针刺样或烧灼样疼痛,痛处固定不移,昼轻夜重,痛而拒按,指端麻木、发绀,常伴有头部搏动性疼痛、头昏等症;舌质紫暗或有瘀斑,脉弦细。慢性期辨证:车祸后数月甚至1年后,颈部及肩背部仍然疼痛酸胀不已,遇劳作、气候变化或久坐姿势不佳症状加重(1)痰浊交阻型:颈项牵强板滞,并伴上肢沉重,指端麻木,活动不舒,遇阴雨天症状加重,头晕恶心;舌苔厚腻,脉滑。(2)肝肾不足型:颈项酸软,并伴耳鸣,眩晕,视物不清,面部烘热,口苦咽干,失眠多梦,急躁易怒,不能久坐久立,腰酸膝软,手指麻木,活动牵强,拘急,筋惕;舌瘦、质红绛、苔少,脉弦细或细数。(3)气血两虚型:颈项酸痛,迁延日久,并伴疲乏无力,面色无华,语声低微,食少便溏;舌淡、苔薄,脉沉细而弱。3鞭子法的损伤3.1肌肉不足案主穴:C4—C7相应夹脊穴,风池、天柱、秉风、肩中俞、合谷、列缺与阳性反应点。根据经筋辨证分型的主症,有针对性地在患者颈部不同经筋处进行循按,分辨受损的经筋。若患者有明显颈部活动受限,采用远端取穴,阳明型选落枕穴、少阳型选外关、太阳与少阴型选后溪。在远端穴针刺捻转的同时,嘱患者配合颈部自主活动,数分钟后颈部活动范围多明显改善。再探寻颈部经筋处阳性反应物或在筋结处按压分析压痛情况,以痛为腧,在阳性反应物处或压痛明显的“筋结”处采用推拿的按揉手法或针刺施以闪针手法(捻转后即取出),即“劫刺”方法。上述主穴针刺后,颈部穴位加远红外线照射(发生车祸24h之内者除外)。气滞型针刺后加拔罐;血瘀型加膈俞、大椎,或七星针叩刺加火罐疗法。随症加减:颈痛,棘上或棘间韧带损伤者,加水沟或后溪配合患者主动运动;提肩胛肌痉挛者,加肩外俞、曲垣;斜方肌痉挛者,加肩井、天髎、心俞;胸锁乳突肌痉挛者,加扶突或天鼎;颈部屈伸不利者,加大椎、后溪;颈项部僵滞取风池、肩外俞。头痛:枕部痛者,加玉枕、昆仑;颞部痛者,加率谷、足临泣;前额痛者,加阳白、合谷。颞颌关节痛:加下关、耳门。肩痛:肩胛区牵掣痛加巨骨;肩前痛加肩髃;侧肩痛加肩髎;肩后痛加臑俞;举肩困难加臂臑。指端麻木:加八邪。焦虑、惊恐加印堂、神门、大钟。眩晕加完骨。一般每周治疗2～3次,每次留针30min,连续3周。如果症状缓解,改为每周1次,可继续至车祸后6周～3个月。3.2阳化气气被加主穴:颈部相应夹脊穴、肩井、天宗、曲池、外关、合谷。痰浊交阻型加内关、中脘、脾俞、三焦俞、丰隆、三阴交,针刺后加颈项部与上背部走罐;肝肾不足型加八邪、大杼、膈俞、肝俞、肾俞、申脉、悬钟、三阴交眩晕加四神聪拘急筋惕加阳陵泉气血两虚型加气海、关元、足三里、三阴交,配合艾条熏灸。一般每周1次,每3～4周后评估疗效,决定是否继续治疗或变更针灸穴位或针刺方法。4肢体屈曲型病例1:患者,女,56岁。颈部疼痛、屈伸不利3天。3天前开车时被后尾车撞击,顿时颈部疼痛并且屈伸不利,MRI检查发现C5/C6椎间盘膨出。现仍感颈部活动受限、僵硬,全身不适、极度疲倦、抑郁沮丧。舌紫、苔白厚,舌体肥胖并有明显齿痕,脉沉、左侧弦。颈项部压痛明显,天柱,C4、C5夹脊处,肩外俞、曲垣处明显压痛,C4—C6横突处有“阳性反应点”。诊断:挥鞭样损伤急性期气滞型,太阳型经筋损伤。先针刺后溪,嘱患者进行颈部主动屈伸活动,幅度由小而大、逐步增加,3min后起针;后在“阳性反应点”处进行“闪刺”,此时患者颈部屈伸范围已经明显增加。再选用天柱、风池,颈C4、C5夹脊,肩外俞、曲垣、秉风、神门、大钟等穴,加用远红外(TDP神灯)照射,留针25min。每周治疗2次,经3次治疗后“阳性反应点”消失,颈部活动显著增加,共治7次,症状全部消失。病例2:患者,女,40岁,颈部严重疼痛与僵硬1年。1年前曾发生后尾撞击的车祸,当时颈痛严重,被送往附近医院急诊室,经检查未发现特别异常,便回家休息。车祸后数周内其日常起居与工作受到很大影响,此后多次接受脊柱正骨治疗,明显好转,但仍有颈项牵掣疼痛,僵硬不适,涉及左臂,头昏头痛,疲乏无力,嗳气腹胀,夜寐易醒。舌色淡紫、边有齿痕、苔白,脉沉细而涩,尺脉无力。诊断:挥鞭样损伤慢性期气血两虚型。针刺选穴:印堂、C4—C6夹脊、风池、天柱、肩髃、肩井、肩外俞、曲池、手三里、合谷、气海、关元、足三里、三阴交。进针得气后提插捻转,留针20min,颈部夹脊用艾条熏灸,每周2次。2周后颈部僵滞现象明显改善,疼痛减轻。后颈部酸胀疼痛偶尔发作,疲乏无力,肢体酸楚,食少,时有抑郁。舌淡、苔白、边有齿印,脉沉细。针刺选穴:风池、天柱、肩井、曲垣、心俞、肝俞、脾俞、气海、关元、足三里、三阴交,并加用远红外(TDP神灯)照射,每周治疗1次。经过2个月治疗,所有症状全获改善,精神爽快,食欲增进,工作效率恢复以前状态。5挥鞭样损伤的治疗有关颈部挥鞭样损伤的中医辨证研究甚少,笔者曾对颈部挥鞭样损伤的中医整体分期、分型及辨证治疗规律进行阐述,但未结合经筋理论论述。笔者在临床中发现,《灵枢》经筋理论在挥鞭样损伤病损部位分型诊断中有重要的指导意义尤其是明代马莳《黄帝内经灵枢注证发微》的解说更有指导性,并根据挥鞭损伤的机制以及现代解剖学特点,归纳出太阳、阳明、少阳、少阴诸经筋受损的证型。挥鞭样损伤临床辨证应综合考虑病损部位与病程阶段,病损部位以经筋的不同经证为辨证依据,而病程阶段的辨证区分急性期与慢性期。急性期以气滞和血瘀分型,而慢性期分为痰浊交阻型、肝肾不足型、气血两虚型。挥鞭样损伤主要涉及颈部不同经筋,可根据其主症以及按循“阳性反应物”或“筋结”的方法进行辨经分型,结合远端取穴并配合患者颈部自主活动,使颈部活动幅度在短时间内明显增加,疗效显著。挥鞭样损伤往往缠绵日久,故在临床中需结合脏腑气血津液辨证,并采用对应的治疗方法。两者相互为用,各得其彰。由于挥鞭样损伤以C4与C5连接处为枢纽,所以针刺选穴也以C4、C5夹脊以及上下节段的夹脊穴为主穴,并根据各经(三阳经为主)损伤情况而选取颈部相应穴位,随证加减时既考虑中医经络因素,也分析受损肌肉相应的解剖关系选取局部穴位,同时根据挥鞭样损伤的常见症状如头痛、手臂麻木、眩晕、耳鸣等,相应选取适当穴位。挥鞭样损伤后患者往往出现焦虑、恐惧等精神、心理症状,所以在选穴时应兼顾身心两方面。“燔针劫刺,以知为数,以痛为输”是《灵枢》对于经筋病症(热而筋纵不收除外)的治疗原则,这些方法也适用于挥鞭样损伤的治疗。“燔针”是指火针,对于挥鞭样损伤