牙源性肿瘤及相关病变分类的修订

牙源性肿瘤及相关病变分类的修订

不同疾病的分类和命名系统往往是人类认知的集中体现。随着研究的深入和理解，疾病的分类和名称发生了变化。以颌骨牙源性病变为例,从1971年至今,世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)已就其分类进行了3次编撰和修订。本文选取几种常见的牙源性病损,回顾其组织学分类及命名的变迁,以期从另一个角度深化对这些病变的认识。1病理组织学检测对成釉细胞瘤的报道可以追溯至180多年前。早期曾称之为釉质瘤(adamantinoma)或釉质上皮瘤(epitheliomaadamantin),但是这些名称并不确切,因为肿瘤细胞虽然可具有成釉细胞样的形态,却并不能真正产生釉质或釉质基质。从20世纪30年代开始使用成釉细胞瘤这一名称并沿用至今。成釉细胞瘤可表现出多样的组织学形态,被分别命名为滤泡型、丛状型、棘皮瘤型、基底细胞型、颗粒细胞型、角化型等。然而,经过大量的研究,目前多数学者认为,成釉细胞瘤的组织学亚型与其临床行为之间无明确关系。另一方面,人们逐渐认识到成釉细胞瘤确实存在一些独特的临床病理亚型,具有各自不同的临床表现、影像学表现、组织学特点、生物学行为及预后等,应采用不同的处治方法。因此,对病理医生和外科医生来说,单纯成釉细胞瘤的诊断是不够的,必须明确其临床病理亚型。2005年,WHO对牙源性肿瘤的新分类中将成釉细胞瘤的4种亚型分别作为单一肿瘤进行了阐述,包括实性或多囊型(solidormulticysticameloblastoma)、外周或骨外型(peripheralorextraosseousameloblastoma)、促结缔组织增生型(desmoplasticameloblastoma)和单囊型(unicysticameloblastoma)。1.2牙源性肿瘤的组织学特性首个完整的病例由Stanley等于1955年报道。早期的名称包括软组织成釉细胞瘤(softtissueameloblastoma)、黏膜源性成釉细胞瘤(ameloblastomaofmucosalorigin)及牙龈成釉细胞瘤(ameloblastomaofthegingiva)等。虽然至1992年已有近50例外周型成釉细胞瘤的报道,但是在WHO关于牙源性肿瘤的第2版分类(1992年)中,并未给出其组织学定义,仅在成釉细胞瘤的其他类型(othervariations)部分内容中简单提到,有些成釉细胞瘤(外周型成釉细胞瘤)直接由表面上皮或残留于骨外的牙板发生而来;外周型成釉细胞瘤比其他成釉细胞瘤复发率低。WHO第3版分类(2005年)将外周型成釉细胞瘤作为一种独立的疾病进行了阐述。其组织学表现与实性型成釉细胞瘤相似,但是发生于承牙区的牙龈或无牙颌的牙槽黏膜,除了肿瘤压迫造成的牙槽嵴浅表性侵蚀或凹陷(碟形吸收或杯状吸收)外,不侵犯下方骨组织。患者的发病年龄(平均大于50岁)远远高于实性型成釉细胞瘤。肿瘤无侵袭性,治疗方法为保守性切除,复发率很低,但是仍然建议进行长期随访,因为有恶变为外周型成釉细胞癌的可能性。关于外周型成釉细胞瘤还存在一些争议,如发生于牙龈的基底细胞癌(basalcellcarcinomaofthegingiva)和所谓的牙源性牙龈上皮错构瘤(odontogenicgingivalepithelialhamartoma)与外周型成釉细胞瘤是否为同一病变、是否存在发生于承牙区之外(如颊黏膜、口底)的外周型成釉细胞瘤,均有学者持不同观点。1.3增生成釉细胞瘤由Eversol等于1984年首次报道,WHO第2版牙源性肿瘤分类(1992年)在成釉细胞瘤的其他类型中描述了这一亚型的组织学表现,其显著特点是由分散的上皮巢和广泛增生的结缔组织构成,因此又被称为伴显著间质增生的成釉细胞瘤(ameloblastomawithpronounceddesmoplasia)。与实性型成釉细胞瘤不同的是,此亚型在上、下颌骨发生的比例无差别,颌骨前牙至第一前磨牙区最常受累。其X线表现也不是经典的多房或单房透射影,常表现为斑片状透射/阻射混杂影,呈毛玻璃状,边界不清,类似纤维-骨性病变。因此,促结缔组织增生型成釉细胞瘤无论在组织学、影像学和发病部位等方面均表现独特,不能简单地将其作为一种组织学亚型。但是,目前仍不能确定其生物学行为,在WHO第2版分类中曾认为其复发率较低,但不少报道提示其复发率高于其他类型的成釉细胞瘤。目前认为应该采用与实性型成釉细胞瘤相同的治疗方案。1.4平均发病年龄及手术复发率单囊型成釉细胞瘤由Robinson等于1977年首先报道。由于对其形态特点和发病机制的认识不统一,早期出现过多种不同的命名,如囊内成釉细胞瘤(intracysticameloblastoma)、囊肿源性成釉细胞瘤(cystogenicameloblastoma)、壁性成釉细胞瘤(muralameloblastoma)等,WHO分类中采纳了单囊型(unicystic)这一命名。单囊描述的是病变的大体及镜下表现,主要病变类似于囊肿,界限清楚,有一个较大的囊腔,其上皮衬里局部表现牙源性上皮或成釉细胞瘤样的特点。单囊型成釉细胞瘤的平均发病年龄(25.3岁)显著低于实性型成釉细胞瘤,而且更好发于下颌骨(90%以上),尤其是下颌后部。将单囊型成釉细胞瘤作为一种特殊类型进行描述,其主要意义在于该型肿瘤的生长较局限,临床上可采用较保守的手术方法,如摘除或刮治等,可避免对患者的面型和功能造成较大的破坏,术后复发率较低。WHO关于牙源性肿瘤的第2版分类还描述了单囊型成釉细胞瘤的3种组织学亚型,Ⅰ型为单纯囊性型,囊壁的上皮衬里具有栅栏状排列的柱状基底细胞和排列松散的基底上层细胞等特征性形态;Ⅱ型的上皮衬里与Ⅰ型相似,但伴有囊腔内瘤结节增殖,其囊壁的内侧有一个或多个息肉状或乳头状的外生性包块,突向囊腔内,有时甚至会充满整个囊腔,镜下多表现丛状型成釉细胞瘤的特点,即所谓单囊丛状型成釉细胞瘤(plexiformunicysticameloblastoma);Ⅲ型的纤维囊壁内有肿瘤浸润岛,也称为壁性成釉细胞瘤(muralameloblastoma)。目前,认为Ⅰ型、Ⅱ型中肿瘤上皮均未浸润至纤维囊壁中,不侵袭骨组织,其生物学行为相似,摘除或刮治术后很少复发。因此,在2005年WHO新分类中将二者合并为囊性型(luminalvariant);而Ⅲ型肿瘤(即壁型)的侵袭性较强,其生物学行为可能与实性型成釉细胞瘤相似,其处治方法也应与后者相同。但是,很多单囊型成釉细胞瘤在术前诊断为颌骨囊肿并进行囊肿摘除术。因此,对所有囊壁组织都应进行仔细的大体检查,尤其要注意囊壁内外侧的增生物和囊壁增厚的区域,取材要广泛,这样才能通过病理检查确定囊性病变是否为单囊型成釉细胞瘤,是否发生了囊壁内的浸润及浸润的深度。如果摘除术后病理诊断为囊壁内浸润型单囊成釉细胞瘤,但多处取材证实浸润较局限,建议进行密切的随访;如果浸润较深,必须考虑扩大手术和长期随访。2牙源区皮质瘤的分类首个病例由Steensland于1905年报道,诊断为釉质上皮瘤,以后很多年都将其作为成釉细胞瘤的一个组织学亚型,称为腺样成釉细胞瘤(adenoameloblastoma)。1969年,Philipsen等对76例釉质上皮瘤患者进行了总结,认为这是与成釉细胞瘤明显不同的独立病变,并建议使用牙源性腺样瘤(adenomatoidodontogenictumor)这一名称。1971年WHO在牙源性肿瘤的分类中采纳了此意见。1992年WHO牙源性肿瘤的分类中根据组织成份(牙源性上皮及外胚间叶组织)又将牙源性良性肿瘤细分为三大类,而牙源性腺样瘤被归类为同时含有两种成份的混合性牙源性肿瘤。然而,在2005年WHO新分类中,牙源性腺样瘤中所存在的发育不良的骨样牙本质(osteodentin)被认为是化生造成的,因为肿瘤中不存在牙源性外胚间叶组织,不能产生牙源性上皮对外胚间叶的诱导现象,因此,牙源性腺样瘤目前被归类为牙源性上皮性肿瘤。3牙源性治疗颌骨囊性病变的临床病理基础这一常见的牙源性病损有一个更为人们所熟知的、使用多年的名称,即牙源性角化囊肿(odontogenickeratocyst),由Philipsen于1956年首先在病例报道中使用。有学者曾推测颌骨内的一些囊性病变来自于牙的始基,即成釉器的星网状层发生变性崩解,未能形成牙矿化组织,而形成病理性的囊腔,因此称为始基囊肿(primordialcyst)。但是按照这一发病机制,病变必然伴有先天性缺牙,在临床观察中没有一种组织学类型的颌骨囊性病变与之完全吻合,这一名称被逐渐废弃。经过大量的临床病理观察,发现牙源性角化囊肿这种具有独特的组织学表现的颌骨囊性病变在很多方面有别于一般的牙源性囊肿,比如其发病年龄小于含牙囊肿和根尖囊肿,特别好发于下颌骨磨牙区及升支区。更重要的是,牙源性角化囊肿较其他牙源性囊肿更具侵袭性,也更易复发,在有些病例中还与痣样基底细胞癌综合征(nevoidbasalcellcarcinomasyndrome)相关,因此病理确诊非常重要。还需要指出的是,确诊的关键是特征性的组织学形态(极性排列的柱状基底细胞、表面皱褶状的不全角化),过分强调角化这一特点可能会造成误导,因为很多牙源性囊肿(如含牙囊肿、根尖囊肿等)都可能因化生而发生角化。如果囊壁的大部分区域为非角化上皮,只有局部出现正角化,或者是与不全角化的口腔黏膜类似的衬里上皮,都不是真正的牙源性角化囊肿。由于牙源性角化囊肿在很多临床行为方面更符合肿瘤的一些特点,不断有学者提出这是一种囊性的良性肿瘤。在2005年WHO头颈部肿瘤新分类中,已将其归属为良性牙源性肿瘤,并更名为牙源性角化囊性瘤(keratocysticodontogenictumor)。目前,国际上对其病变性质是否为肿瘤以及这次更名是否合理尚存在较大争议,正反两方面都有各自的证据和论点,也激起人们更多的研究兴趣。4牙源性治疗的肿瘤在很多年前就已观察到有些颌骨囊肿具有正角化的上皮衬里,一般将其作为牙源性角化囊肿的一个亚型,即正角化型(orthokeratinizingkeratocysts)。但是,这类病变缺乏典型牙源性角化囊肿上皮的其它组织学特点,而且从临床行为上看,其侵袭性较弱,术后复发率较低,更类似于普通的牙源性囊肿。在2005年WHO关于牙源性肿瘤的新分类中已将具有正角化上皮衬里的颌骨囊肿与牙源性角化囊性瘤区分开,明确前者不具有肿瘤性质。由于新分类中不包含牙源性囊肿,目前对这一病变还没有统一的命名及分类。有学者认为其并非一种独立的病变,只是指发生了正角化的牙源性囊肿(含牙囊肿、根尖囊肿等),与病变所处的状态有关。5牙源性肿瘤的类型牙源性钙化囊性瘤(cysticcalcifyingodontogenictumor)即1992年分类中牙源性钙化囊肿(calcifyingodnotogeniccyst)的囊性型,其组织学特征为成釉细胞瘤样的上皮、影细胞及发育不良的牙本质。1962年由Gorlin等首先报道。随着病例的不断积累,发现大多数病例以囊性病变为主,但部分病例为实性病变或表现恶性特征。1992年WHO牙源性肿瘤分类中将其分为囊性型(非肿瘤性)、良性肿瘤型及恶性肿瘤型3种亚型。2005年新分类则进一步将3种亚型列为3种独立的牙源性肿瘤并重新命名为牙源性钙化囊性瘤、牙本质生成性影细胞瘤(dentinogenicghostcelltumor)和牙源性影细胞癌(ghostcellodotogeniccarcinoma)。其中,牙本质生成性影细胞瘤具有与成釉细胞瘤类似的局部破坏性和侵袭性,容易复发;牙源性影细胞癌的生物学行为则难以预测,有些病例生长相对缓慢,呈局部浸润性生长,而有些病例生长速度较快,表现出高度侵袭性或远处转移的潜能。另外,关于牙源性钙化囊性瘤作为一种良性肿瘤的性质仍有争议。Li等根据牙源性钙化囊性瘤的临床病理特点和随访资料,认为其性质更符合牙源性发育性囊肿。Toida等则根据囊壁衬里上皮是否增生进行进一步的分型,认为非增生型应属于牙源性囊肿,增生型则在性质上更符合肿瘤。实际上,几乎每一种牙源性病损均存在这种命名及分类上的