鼻咽癌放疗中营养支持途径的研究进展

鼻咽癌放疗中营养支持途径的研究进展

癌症是中国最常见的肿瘤。治疗方法主要是放疗。同时，联合化疗可以提高患者的治疗效果，但副作用的严重程度也在增加。放化疗后的营养支持对鼻咽癌患者治疗的顺利进行和康复有着不可低估的作用,而不同营养支持途径对患者营养、免疫及应激状况均有不同的影响。鼻咽癌患者放疗时需要行面罩固定头颅,不适合留置鼻饲管,对营养支持途径的选择造成了一定的困扰。本文回顾了近10年来国内外学者对鼻咽癌患者放化疗后营养状况的分析及干预,对营养支持途径的研究进展作一综述。1放疗效果的改善肿瘤患者的营养不良普遍存在,其发生率依据肿瘤部位、肿瘤分期的不同有所不同。头颈部肿瘤患者是公认的发生营养不良危险最高的人群之一,而研究显示,鼻咽癌患者发生营养不良的可能性较其他头颈部肿瘤患者更高。陈绍萱等报道,放疗后男女患者体重下降明显,普遍存在能量和营养素摄入不足、体重下降、贫血、低蛋白和免疫力下降等潜在性营养不足问题。Ng等对38例鼻咽癌患者进行了营养状态调查,发现在治疗期间,有82%的患者出现了体重下降,并处于负能量平衡,直到放疗结束后6个月才有改善;55%的患者体重下降超过10%。宫友陵等对89例接受同步三维适形放疗联合化疗的局部晚期患者治疗前后的营养状况分析后发现,治疗后所有患者均有体重下降,83.1%的患者体重下降明显,血浆白蛋白浓度和血浆三酰甘油浓度明显下降。浙江省肿瘤医院吴婉英等2008年对34例同步放化疗的晚期鼻咽癌患者的营养状况进行监测分析,结果显示有6例在入院前3个月内就出现体质量下降,下降范围在2～5kg,同步放化疗后体质量下降1.5～22kg,血红蛋白、血清白蛋白指标与放疗前有显著性差异。以上研究显示,鼻咽癌患者的营养不良可出现在疾病和治疗的不同阶段,放化疗后不同程度地出现营养失调。营养不良会带来一系列的问题,不仅患者体重明显下降,而且导致内脏和机体蛋白耗竭,进而损害酶、身体结构及机械功能,还常发生免疫活性受损及对感染的易感性增加。以往的研究表明,鼻咽癌患者的营养不良反过来影响患者体质与行为能力,限制患者对治疗的依从性和耐受性,影响放疗效果,复发率高。余意等研究认为,营养状况是Ⅲ～Ⅳa期鼻咽癌患者总生存和无远处转移生存的独立预后因素。2联合放疗和放疗后不良反应发生情况患者在获知病情后,往往悲观绝望,情绪低落,引起胃肠功能紊乱,食欲下降,摄取营养减少;同时,抗肿瘤治疗及抗肿瘤治疗后产生的不适症状,也是对进食影响最大的问题,使患者的负性心理加重,出现厌食、拒食等,经口摄入的支持途径出现障碍,使热量及营养素摄取量不能满足机体需要。另外,放疗联合化疗,不良反应明显增加。有研究报道鼻咽癌同步放化疗组与单纯放疗组比较,3～4度不良反应显著提高,使进食及吸收明显减少,进而发展为进行性体重下降,造成营养不良。为了确保治疗连续性,对黏膜反应严重、无法进食或进食量极少的患者给予鼻胃管置入,但由于口腔黏膜炎的影响,大多数患者留置胃管时疼痛较剧烈,使患者依从性差。而传统的开腹胃造瘘术因其有创性,患者不易接受。因此,能量消耗增加和营养支持途径的低效利用,使得患者逐渐出现营养不良。3胃营养的评估为了选择有效的营养支持途径改善鼻咽癌放化疗患者的营养状况,国内外学者对此做了一定的研究。营养支持途径的选择主要有三个层次:(1)饮食宣教和管理;(2)胃肠内营养(enternalnutrition,EN),包括鼻胃管饲及胃造瘘术管饲;(3)胃肠外营养(parenteralnutrition,PN)。当前,营养支持途径选择的金标准为应用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用。3.1方差分析和营养治疗对肺癌放化疗患者的营养作用经口摄食强调充分使用喜爱的高营养食物,含有浓缩的糖类、蛋白质及脂肪,要素膳配方可取代正常饮食,也可作为辅助营养品。方仕等对32例鼻咽癌患者应用高能要素膳和党参、杞子、茯苓、黄芪等8味健脾补肾、益气养阴中药制成的复方要素膳,结果显示患者NK细胞活性稳定,T细胞亚群中的CD8降低及CD4/CD8升高显著,提示复方要素膳对鼻咽癌放化疗患者起到了营养支持和保护免疫调节功能的作用。李小兰等将高膳食纤维用于放疗中的鼻咽癌患者,以调整体内多种抗氧化酶的活性,降低自由基的水平,增强机体的免疫功能,抑制肿瘤的继续发展。刘海军等对42例放疗中的鼻咽癌患者实施膳食配方,评估患者的饮食习惯及营养状况,兼顾患者的饮食口味进行营养物质种类的搭配,供给食疗配方为:奶、肉、鱼、动物肝脏以及山楂汁、西瓜汁、红枣汤,每日六餐,结果显示此膳食方案有效改善了患者的营养状况。黄卫红等对鼻咽癌患者在放射治疗期间实施个体化的饮食管理,不同的阶段、不同的反应状况采取不同的食疗原则,有效地减轻了患者的胃肠道反应,提高了患者营养状况。医食同源,药食同根,表明营养饮食和药物对于治疗疾病有异曲同工之处,经口摄食是有效的营养支持途径。3.2肠营养3.2.1鼻胃管常规治疗一旦自主经口摄食无法满足要求,可进一步采用管饲法,短期可经鼻胃管进行,长期则需经胃造瘘或空肠造瘘术,采用要素饮食替代配方。据报道,在Intergroup0099临床试验中,鼻饲管的应用能够使部分鼻咽癌患者完成联合放化疗,并有利于其体重的恢复。陈少明等对鼻咽癌放疗出现口腔黏膜反应致无法进食或进食量极少的患者采用鼻胃管置入,并于置胃管前含服利多卡因胶浆,以减轻患者痛苦,结果表明,此方案改善了患者营养状况,确保了放射治疗的连续性。但是留置胃管鼻饲法适用于短期营养患者,长期置放可能引起鼻腔、食管及胃黏膜糜烂,并易引发吸人性肺炎。孔宪和等报道了16例接受了放射治疗的鼻咽癌患者治疗前置入鼻胃管,1例放置长达5个月,引起上消化道出血,胃镜发现食管广泛糜烂,伴有溃疡形成。也有文献报道对1例鼻咽癌脑转移术后患者实施鼻饲匀浆膳1年,结果患者营养状况良好,未出现胃肠功能紊乱,血红蛋白指标维持于正常水平。可见,通过留置鼻饲管灌注各种营养物质能保证入量,增强患者的抗病能力;同时也提示在留置鼻饲管过程中仍然有可能造成患者的损伤,需加强观察和护理,避免并发症的发生。3.2.2保乳手术后生活质量为预防体重过度减轻和营养极度消耗,留置胃造口管进行长期肠内营养支持治疗,是许多患者必要的。有学者对14例鼻咽癌患者治疗前后生活质量和营养状况的前瞻性评价中显示,体重减轻主要发生在放射治疗期间,尽管所有患者都通过肠道喂养给予营养支持,但体重均仍有减轻,13例患者在治疗期间必须通过胃造口管给予营养支持,1例患者在治疗后2年仍需要经皮内镜胃造瘘(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)灌食。林梅榕等对10例放疗导致严重吞咽困难而无法进食的鼻咽癌患者采用PEG进行肠内营养,经过1～2个月的喂养至放疗结束,出院时体重与入院时体重无显著性差异。江志伟等研究也同样证明PEG是鼻咽癌放疗后导致吞咽障碍的合理治疗方法之一。另外,PEG可以使用价廉、自行制备的匀浆饮食,有利于减轻患者经济负担,维持和改善患者的营养状态及生活质量。但由于PEG的有创性和可能对患者生活和形象有影响,导致患者不易接受。3.3放疗期间蛋白补充情况在肿瘤治疗的开始及过程中,除考虑尽早实行胃肠内营养干预外,当患者进食困难且不能满足日常需要时可适当给予肠外营养支持治疗。肠外营养可使消化道得到休息,从而减轻化疗和放疗引起的胃肠道症状和炎症反应,是临床常用和患者最易接受的一条途径。高凤莉等对45名头颈部肿瘤(其中鼻咽癌19名,占42.2%)患者放疗期间进行由放疗医生、营养医生及护士组成的营养干预小组的干预,包括营养咨询、肠内营养以及肠外营养支持,在放疗2、4周及结束时对患者的体重、营养状况主观综合评估(subjectiveglobalassessment,SGA)分级、放疗毒性反应、24h膳食回顾以及欧洲癌症研究与治疗组织生存质量问卷(EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer,qualityoflifequestionnaires,EORTCQLQ-C30)进行测定,结果显示,患者放疗期间蛋白摄入有所增加,生活质量角色功能、社会功能、总体健康状况维度虽有下降,但下降分值比观察组患者各维度评分下降分值少。余意等对60例鼻咽癌患者前瞻性研究,对营养组30例患者采用肠内营养和肠外营养结合,实施系统性营养干预后比较两组放化疗计划完成情况,结果显示,营养组营养不良发生率、体重下降程度、生活质量评分、血清白蛋白浓度、放射性损伤和血液性毒性均显著优于对照组,差异有统计学意义。4养支持的途径综上所述,鼻咽癌患者的营养状况受多种因素的交互影响,且常常导致不良的结局。因此,根据患者病