局灶节段性肾小球硬化病变在igan肾病中的临床意义

局灶节段性肾小球硬化病变在igan肾病中的临床意义

近年来，gaa肾病的共病段硬化（igan-pssbs）是肾衰竭学术界关注的焦点之一，被认为是预测疾病进展的重要危险因素。为此,我科对近5年来182例IgAN-sFSGS患者的临床病理资料,进行相关性分析,旨在探讨sFSGS在IgAN病情进展中的意义。对象和方法1.患者的病理检查1998年7月～2003年7月,我院经肾活检确诊的IgAN共550例,其中182例(33.10%)的病理有sFSGS改变,这些患者均在经各项检查排除了乙肝相关性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等继发性IgAN后,纳入观察对象。2.临床分型及病理资料及半定量评价标准一般情况:包括性别、年龄、至肾穿时病程、血压、尿常规、24小时尿蛋白定量、血肌酐(Scr)、尿素氮(Bun)、尿酸(UA)、血胆固醇(Tch)、甘油三酯(TG)、血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(Alb)及肌酐清除率(Ccr)。临床分型:参照文献分为反复发作性肉眼血尿型(GH)、无症状尿检异常型(U-ab)、肾病综合征/大量蛋白尿型(NS/MP)、高血压伴/不伴肾功能不全型(HT/CRF)和血管炎型(VC)五型。(2)病理资料:对肾病理损害及硬化程度进行半定量积分。半定量评价标准参考Katafuchi和Andreoli评分(表1)。肾病理损害程度:轻度:<7分、中度:7～12分、重度:>12分肾小球硬化程度:轻度:肾小球球性及节段硬化性硬化总积分1～2分、中度:上述积分3～4分、重度:上述积分5～6分。慢性化指标:肾小球局灶节段硬化、系膜基质增生、肾小管萎缩及间质纤维化、纤维性或纤维细胞性新月体。活动性指标:细胞(系膜细胞、内皮细胞)增生、间质炎细胞浸润、细胞性新月体及血管袢坏死。3.统计学处理:统计学学以均数标准差表示,仅在一定时长为5.分析过程应用Excel及SPSS10.0统计软件,计量资料用均数±标准差表示,统计分析用t检验;计数资料分析用卡方检验;多因素相关分析用采用多元逐步回归分析方法,P<0.05为有显著性差异。结果1.男女比例性别分布182例IgAN患者,男87例,女95例,男女比例为1:1.09,年龄9～68岁(平均32.09±10.11岁);病程8天～276月(平均31.07±46.17月)。2.其他类型的血清ht/crf和mp/ns的构成分布sFSGS与年龄、病程、性别:在182例患者sFSGS的程度与发病年龄、肾穿刺时病程以及性别分布上无显著性差异。IgA-sFSGS与临床分型:以U-ab最常见(92例,占50.55%),其次是HT/CRF(38例,占20.88%)和MP/NS(37例,占20.33%),GH有13例(占7.14%),VC仅2例(1.10%),其构成分布上有显著性差异(χ2=113.09,P<0.001)。可见IgAN-sFSGS时的临床表现以U-ab最多、其次为HT/CRF和MP/NS。病理损害则以MP/NS型患者的系膜细胞增生积分最高,与U-ab及HT/CRF型比较,差异有显著性(P<0.05);肾小球硬化积分(节段+球性硬化)似有U-ab→MP/NS→HT/CRF逐渐增重的趋势,但统计学分析差异无显著性;肾小管萎缩及血管病变程度,则MP/NS重于U-ab型(表3)。3.高血压安全性检测(1)sFSGS与血压:随着sFSGS病变的加重,血压水平(收缩压和舒张压)增高,重度sFSGS病变组血压水平显著高于轻度和中度sFSGS病变组(P<0.05)。(2)sFSGS与尿蛋白定量及血清蛋白的水平:随着sFSGS病变的加重,尿蛋白排泄量也逐步增加(平均1.12g/d→1.51g/d→2.26g/d),重度病变组明显高于轻中度病变组(P<0.05);血清白蛋白也相应下降(平均40.01g/L→37.31g/L→36.13g/L),重度病变组明显低于轻度病变组(P<0.05),中重度两组间差异无显著性。(3)sFSGS与肾功能:Scr、Bun、UA随sFSGS病变程度加重有增高趋势,其中Scr和UA在重度sFSGS组明显高于轻度组(平均138.19μmol/Lvs84.59μmol/L、435.33μmol/Lvs339.41μmol/L,P<0.05);Ccr则随着sFSGS的加重而减低(平均101.89ml/min→83.76ml/min→58.25ml/min),重度sFSGS组明显较轻中度组水平低(P<0.05)。以上临床指标经过相关分析,得出sFSGS与收缩压(r=0.275,P<0.001)、舒张压(r=0.198,P<0.01)、Cr(r=0.816,P<0.05)、UA(r=0.254,P<0.01)、Ccr(r=0.457,P<0.001)和24小时尿蛋白定量(r=0.195,P<0.05)有相关性。其中Ccr与sFSGS程度有线性回归关系(回归方程模型为:sFSGS=4.656+(-0.012Ccr),R2系数=0.124、修正R2=0.114、F值=12.97,P<0.01)。4.sfsgs与其他肾病理受损程度的关系182例患者中,轻型病理损害14例、中型104例、重型64例。整体肾病理损害积分随sFSGS病变程度加重有轻至重增高趋势,经统计学分析得出sFSGS程度与总的肾病理受损程度有相关性(r=0.803,P<0.001),且有线性回归关系(回归方程模型为:sFSGS=-0.178+(0.388病理损伤程度),R2=0.642,修正R2=0.644,F值=326.17,P<0.001)。5.sfsgs与炎细胞关联中重程度sFSGS者的系膜细胞增生、基质增多、间质炎细胞浸润、间质纤维化、肾小管萎缩、血管病变积分明显高于轻度的sFSGS患者(P<0.05);细胞性新月体与纤维细胞/纤维性新月体比例的积分虽然也呈递增趋势,却无明显差异(P>0.05)。以上病理指标经过相关分析,可得出sFSGS与炎细胞浸润(r1=0.377,P<0.001)、间质纤维化(r2=0.169,P<0.05)、小管萎缩(r3=0.412,P<0.001)和血管病变(r4=0.331,P<0.001)有相关性。其中肾小管萎缩、间质炎细胞浸润、血管病变和间质纤维化和与sFSGS程度更有线性回归关系(回归方程模型为:sFSGS=1.683+0.541肾小管萎缩+0.42炎细胞浸润+0.473血管病变+0.284间质纤维化〈R2系数=0.288、修正R2=0.272、F值=17.598、P<0.001〉)。其他系膜病变IgAN被人们认识已有36个年头,对其认识已经发生了很大的改观。目前认为IgAN是一种慢性进展性疾病,其临床病程及预后极不平衡,有的相对良好,有的可在较短时期内病情加重,约40%的病人在5年之后可进展至ESRF。文献报告与预后不良的相关因素有性别、年龄、血压增高、蛋白尿程度、发病时Scr水平、病理上有肾小球硬化和严重的肾小管间质损伤等,其中肾病理sFSGS样改变可作为预测疾病肾功能恶化的独立危险因素并越来越受到重视。资料显示,随着IgAN患者肾病理的sFSGS积分增高,其肾小球系膜组织、肾小管间质损害、以及血管病变亦呈现相应的加重趋势,尤以肾间质炎细胞浸润及肾小管萎缩的病变程度最具相关性。在临床上则可出现有意义的血压升高、尿蛋白增多、肾功能下降(包括Scr、UA的增高和Ccr的下降)。由于几乎所有提示IgAN预后不良的临床病理因素,如小管间质病变、血管病变、炎症性损害及高血压、蛋白尿、肾功能下降的程度都与sFSGS的病变程度密切相关,可见此项病理改变的关键与重要。曾有学者观察认为IgAN的硬化性病变较少出现局灶节段性,而且部分IgAN-sFSGS的临床呈现肾病综合征表现,因此提出这些患者可能同时存在两种独立的疾病,即原发性局灶节段性肾小球硬化(pFSGS)和IgAN。本资料显示IgAN继发FSGS改变者达33.10%,临床主要表现为U-ab(50.55%),而MP/NS仅占20.33%;其次pFSGS的病变小球主要在髓质旁,较少有明显的系膜增生样改变;且IgAN-sFSGS病变小球的系膜增生性改变与sFSGS损伤程度密切相关,因此认为IgAN-sFSGS是IgAN疾病在发展过程中的一种有意义的病理现象,而非IgAN与pFSGS两病的重叠。有文献报道IgAN-sSGS患者呈现U-ab型临床表现时,不存在肾小球滤过率(GFR)的下降,并认为这意味着机体对局部肾脏损伤的反应尚未出现“健存”肾单位的代偿,可能还处于受累肾单位的修复阶段。本观察结果提示IgAN-sFSGS患者的肌酐清除率(Ccr)往往可随着sFSGS程度的加重,呈现出有统计学意义的递减(101.89±26.43→83.76±29.29→58.25±22.39ml/min,P<0.05)。即便临床表现为U-ab型者亦如此。虽然IgAN-sFSGS的轻度病变或在其早期,肾脏可通过自身的各种代偿机制而使肾功能维持在一定水平,但随着sFSGS病变的加重,GFR必然会出现与肾小球组织损伤相适应的下降。此外,IgAN-sFSGS时肾小球的功能还与sFSGS时伴发的其他肾脏病理损害相关,如炎细胞浸润及小管间质病变程度等。本资料就显示出随着sFSGS程度加重,患者整体的肾脏病理损伤程度亦呈现有意义的加重。近年来十分重视肾功能与肾小管间质损害的相关性。Bogenschutz等观察了239例IgAN患者发现肾小球病变重而肾间质无明显损伤的患者预后良好、肾间质损害严重而无严重肾小球病变的病例预后不佳。通过本资料观察可以认为,若排除药物、过敏等肾外因素的干扰,肾小球病变与小管间质损害从总体上讲是平行发展的,在sFSGS程度严重的患者,其间质纤维化、肾小管萎缩的程度亦均较严重,其病理损害积分亦逐级加重,分别为0.94±0.71→1.00±0.73→1.24±0.75和0.78±0.42→1.20±0.49→1.44±0.56,sFSGS重度组与轻度组比较差异有显著性(P<0.05)。IgAN是免疫介导的肾小球疾病,肾小球在损伤过程中炎性细胞与介质通过系膜渗透到肾脏间质,导致了疾病早期出现间质炎细胞浸润病变,而这又促使炎症细胞释放各种细胞因子,促进了间质细胞的增生、表型分化、细胞外基质的堆积,继而发生了间质纤维化、肾小管萎缩和血管病变;而与此同时由于肾间质纤维化可使小管间毛细血管狭窄,血管阻力增加,造成肾小球血流量下降,通过管球反馈机制肾小管萎缩造成的肾小管功能下降又影响了GFR。因此IgAN中肾小球与小管间质之间是一个互相影响、互为因果关系,sFSGS的程度可直接影响到整个肾功能变化,是预示疾病预后独立危险因素。高尿酸血症目前已逐步被认为是IgAN预后不良的一个指标,慢性肾脏疾病早期、在肾小球滤过率正常时即可出现UA的清除率下降,且在肾功能失代偿早期血UA的升高与Scr升高成正相关。本资料则显示IgAN-sFSGS损伤程度的与患者血UA水平呈正相关(r=0.254,P<0.01),UA与Ccr却呈负相关(r=-0.44,P<0.001)。由于UA在肾脏的转运主要通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收、分泌和分泌后重吸收,因此随着患者sFSGS程度的加重,GRF下降以及伴随的肾小管功能的下降,均可导致血UA的上升。继发的高尿酸血症又可加重肾间质和肾小管的损害。综上所述,IgAN-sFSGS是一种炎症、硬化性肾小球疾病,其临床表现以隐匿的U-ab常见,其次表现为NS/MP和HT/CRF,其损害程度与临床血压、尿蛋白定量、Scr、UA、