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佛山市冶金等企业安全生产标准化评审申请表1.申请单位基本情况申请单位名称：xxxxxxxxxxxxx申请单位地址：xxxxxxxxxxxxx法定代表人（负责人）：xxxxxxxxxxxxx联系人姓名：xxxxxxxxxxxxx联系人电话：xxxxxxxxxxxxx电子邮件：xxxxxxxxxxxxx2.申请企业生产情况2.1生产规模产值（万元）：xxxxxx年生产总量（吨）：xxxxxx员工人数：xxxxxx2.2生产领域（请填写所生产的产品或提供的服务）xxxxxxxxxxxxx3.安全生产标准化概况3.1安全生产标准化建设情况（请说明申请单位在安全生产标准化方面的建设情况，例如：是否建立了安全生产标准化管理体系、是否制定了安全生产管理制度，等等。）xxxxxxxxxxxxx3.2安全生产标准化实施情况（请说明申请单位的安全生产标准化实施情况，例如：安全生产责任制是否落实到位、安全生产标准化检查是否定期开展，等等。）xxxxxxxxxxxxx4.安全生产标准化评审申请本次申请的安全生产标准化评审等级为：（请在以下方框中打“√”选择合适的等级）[]AAAA级[]AAA级[]AA级[]A级4.1申请评审等级原因（请说明为什么选择该评审等级，例如：企业需要达到的安全生产管理目标，与之相应要求的安全生产标准化评审等级，等等。）xxxxxxxxxxxxx4.2评审费用本次申请的评审费用为：（请在以下方框中打“√”选择合适的费用）[]5000元[]8000元[]10000元5.申请单位声明（请在以下方框中打“√”表示同意）[]本申请单位已经阅读了《安全生产标准化评审管理办法》等有关规定，并且承诺按照相关要求提交评审申请资料，接受安全生产标准化评审组的审核和评审。[]申请单位正确、真实、完整地填写了本申请表中的各项内容，并且所填写的信息不存在任何虚假信息。[]申请单位承诺按照安全生产标准化评审组的要求，及时完善提供的资料，积极配合安全生产标准化评审组的评审工作。6.申请单位签字（请在下面进行签字）申请单位（盖章）：_______________

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