慢性胃炎辨治

慢性胃炎辨治

基于古籍文献的记录和古代中医的经验，本文参考现代医学的理论，将辩证与辨病相结合，结合自己多年的临床经验，将慢性胃炎分为三种类型：肝气性胃、脾胃虚寒和胃阴虚。1肝气脉博开1.1加延胡索、白屈菜粉、赤虾粉证见胃脘胀痛,攻痛连胁,按之较舒,频繁嗳气,嗳气则舒,舌苔多薄白,脉多沉弦。治以疏肝和胃、理气和中。方宗柴胡疏肝散出入：柴胡10g,赤芍、白芍各10g,枳壳、佛手各9g,川芎6g,紫苏梗9g。加减：痛甚合沉香降气散同用,加延胡索9g,白屈菜9g,沉香粉2g(冲服),以增强理气和胃；食积嗳馊加生三仙各10g,稻谷芽10g,槟榔9g,以行气消滞；痰饮泛酸嘈杂者加瓦楞子20g,吴茱萸3g,黄连9g,以辛开苦降；嗳气频繁加厚朴10g,甘松9g,丁香6g,以和胃降逆。1.2清中汤出合理证见痛势急迫,心烦易怒,泛酸嘈杂,口干口苦,大便秘结,舌红,苔黄,脉弦。治以清泄肝胃郁热。方用化肝煎合左金丸化裁,也可用清中汤出入。药用：青皮、陈皮各10g,白芍15g,牡丹皮、栀子、黄连各9g,吴茱萸3g,甘草6g,茯苓15g,半夏9g。若胃阴虚明显,出现口干舌燥、舌红少苔者,可用一贯煎加减；大便秘结加酒大黄3～9g(后下),也可用当归15g,决明子30g；胃纳差加生麦芽10～20g。1.2加香剂、香,加味剂证见痛有定处而拒按,食后较甚或见呕血、便血,甚则舌有瘀斑或青紫,脉涩而弦。治以化瘀通络或止血化瘀。实证用失笑散或手拈散加减：五灵脂、生蒲黄各9g,赤芍15g,当归、延胡索各10g,郁金15g,乳香6g,枳壳15g,甘草5g。如胀甚加木香10g,香附15g,乌药15g；大便黑可用三七粉2g(冲服)、土大黄粉3g(冲服)、地榆炭15g；气虚加党参20g,黄芪30g。虚证者可用黄土汤加减,《金匮要略》云：“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”2加味剂—脾胃虚寒证见胃脘隐痛,喜温喜按,空腹痛更甚,而进食可以缓解,泛吐清水,神疲乏力,四肢不温,大便溏薄,食纳不振,舌质淡,苔薄白,脉虚弱或迟缓。治以温中散寒、健脾和胃。方用黄芪建中汤加减：黄芪20g,肉桂6g,白芍15g,干姜、炙甘草各6g,白术15g,砂仁6g,大枣5枚。如疼痛不解,可加荜茇9g、高良姜9g；泛吐清水较多可加陈皮10g,姜半夏12g,茯苓15g,生姜3片；寒胜而痛甚者可加熟附片9g；若疼痛缓解后脘胀纳少者可用香砂六君子汤加减调其善后。3加味剂、小麦粉、火麻仁汤证见胃脘痞胀,隐隐作痛,食欲不振,口干舌燥,大便干结,舌红少津,脉细数。治以养阴益胃之法。药用沙参麦冬汤合益胃汤加减：北沙参12g,白芍、生地黄各15g,麦冬10g,甘草9g,玉竹10g,延胡索、佛手各9g。口干甚、舌红赤者加天花粉12g,石斛15g,以养阴清热；大便干燥者加玄参15g,火麻仁30g,以润肠通便；纳谷呆滞加乌梅10g,生三仙各10g,以开胃消滞。4泻热除满,消滞养胃李某,男,46岁,工人,2001年6月15日初诊。胃脘隐隐作痛3年余,加重月余。病情时息时发,昼轻夜重,疼痛遇寒则重,尤空腹时痛甚,喜温喜按。曾在某医院诊断为“十二指肠球部溃疡”,用西药治疗,效果不显。刻诊：脘痛喜暖,按之较舒,四末欠温,大便溏薄,纳少乏力,舌质淡,苔薄白而润,脉沉迟。证系中焦虚寒,脾胃运化失司。治以温中散寒、健脾和胃。方取附子理中汤加减：熟附片、干姜各9g,白术、党参各15g,甘草9g,白芍15g,香附、延胡索各10g,荜茇9g,茯苓15g。水煎,每日1剂,分两次温服。宗法守方,连服20余剂,诸症则缓,脘痛已解,大便转调,日1行,纳增脘舒,效不更方,再进3周,诸症悉平,复查胃镜溃疡已愈合,予香砂六君子丸调其善后。5胃虚、胃阴不足为本由于病因复杂,目前各家对本病的辨证分型尚未统一。笔者根据自己多年的临床体会,认为本病脾胃虚寒、胃阴不足为本,肝气犯胃(偏于气滞、火郁、血瘀)为标。临证从肝气犯胃、脾胃虚寒、胃阴不足辨证施治,收到较好的疗效。5.1胃不和则则则也不和“则”慢性萎缩性胃炎多由慢性浅表性胃炎迁延不愈演变所致。中医学认为本病胃痛的病机乃因饮食、情志、劳倦异常致肝、脾胃诸病。肝气犯胃,脾失健运,胃气郁滞,不通则痛；且因气滞日久,累及血分,气血壅滞,致胃络瘀阻,正如“久痛入络”,“久痛必瘀”之说。《临证指南医案》云：“凡气既久阻,血亦应病,循行之脉络自痹。而辛香理气、辛柔和血之法,实为必然之理。”此法为治疗本病常用之大法。常用“金佛止痛方”,以郁金、佛手、延胡索、五灵脂、蒲黄、三七等行气活血药,对于顽痛难愈者酌加三棱、莪术等破血祛瘀药,以求加强通络止痛功效。现代药理研究证明这些行气活血祛瘀药不但有止痛作用,还可调节血液循环,抑制组织增生,从而起到逆转胃腺萎缩、防止肠上皮化生与非典型增生的作用。本病在“通”的同时,必施于补,寓补于通,通补兼施。胃为阳土,喜润恶燥,阴阳之虚所偏,以阴虚为多。症状表现为口干,舌苔少或无,脉细。对此常选用沙参、麦冬、石斛、白芍、玉竹、乌梅、五味子等以生发胃阴、濡润胃络、缓急止痛。对于舌质红、口干较甚者,也可用生地黄、玄参以养阴生津。又阴阳互根,胃之阴津有赖于脾气健运才得以生化,治疗可用太子参、黄芪以益气生津,所谓“善补阴者必于阳中求阴”。5.2中医药破解乳腺癌前病变慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎多伴有肠上皮化生与非典型增生。临床称之为胃黏膜癌前病变。对于这种病变,目前尚无明确阻断其进展的特效西药。因此,开展中医药逆转胃癌前病变的研究显得尤为重要。笔者认为,本病变多因慢性胃炎日久,损伤脾胃,在正虚的情况下,气滞血瘀,内毒由生,治法当以益气养阴、行气活血、祛瘀解毒,只有正气充足,阴阳调和,气血通畅,癌前病变才能逆转。益气药常用黄芪、白术、茯苓等；养阴药用北沙参、麦冬、石斛等；行气药用郁金、木香、延胡索等；祛瘀药用莪术、丹参、赤芍等；解毒药用蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草等。5.3对特殊类型血药浓度的预测辛开苦降治法是将辛温和苦寒两种截然不同性味的药物配伍使用的方法。辛可开发、行散、宣浊,苦能降泄、通利、除湿。辛药多热,苦药多寒,辛热药与苦寒药配伍,则一薄一厚,一阴一阳,开散升浮,轻清向上,通浊沉降,重浊向下。两者相反相成,相激相制,从而平衡阴阳,斡旋气机,开结消痞。慢性胃炎的主要病因之一幽门螺杆菌(HP),其感染以中医的脾胃湿热证型最高,故可认为该菌是一种湿热之邪,苦寒药能清热祛湿,消除湿热之邪,中药药理研究实验也证实,抑杀HP的药以黄连、黄芩、大黄等作用最强。笔者在临床经常选用仲景半夏泻心汤为首的诸泻心汤作为代表方化裁治疗该病,收到较好的效果。5.4气阴虚衰,治不全老年人的生理特点,一是气血不足,一是阴液易亏,脾胃功能失调。常表现为本虚标实的证候；且老年人又往往兼他脏病变,出现脏腑兼病。此外,因“肾为胃之关”,老年人肾气有不同程度虚衰,治疗方面首先是气阴常须兼顾,用药时补气勿过温,滋阴佐以益气,而勿过于滋腻滞气；其次是理气宣调升降；