从百病皆生气论治脾胃病

从百病皆生气论治脾胃病

人体全身器官组织的机功能活动由气推动，以维持生命活动。气之在人，贵在调和，阴阳二气应调和，升与降、出与入应协调一致；反之，气的有余不足，阴阳偏胜，气机逆乱，就会致病，故《素问·举痛论》说“百病皆生于气”。人身脏气的生理功能在不同脏腑各不相同。健康人正气来源于胃，胃气为健康人的常气。脏气流行不息，“如水之流，如日月之行不休，故阴脉荣其脏，阳脉荣其腑，如环之无端”。其主要运动形式为升降出入。升降学说是中医理论的重要组成部分。《素问·六微旨大论》说：“气之升降，天地之更用也出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有，故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降，化有大小，期有远近，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣”。出入、升降指气的运动形式，体内存在生生不息之机，叫“神机”。形体赖气化而存在，叫“气立”。如出入升降功能停止，则“神机”灭绝，“气立”无生，生化之机亦停止。出入、升降皆寄于形，所以说“无器不有”。因此，出入、升降对机体有着非常重要的意义。1营卫之气，上输肝肾，留心污染，水谷入胃气机升降与肝、胆、脾、肺、胃均有关，但以脾胃为升降之枢纽。脾胃位居中焦属土，脾主升清，胃主降浊，胃纳脾运，燥湿相济。胃为水谷之海，谷食入于胃，经胃的腐熟消化作用，通过脾气将精微、津液、营卫之气上输心肺，下归肝肾，敷布四肢充养肌肉，运行周身，为身体所用，将糟粕排出体外。“食气入胃，散津于肝……浊气归心，淫津于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精（即气血相合），行气于府，府精神明，留于四脏”；“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行。”（《素问·经脉别论》）这是水谷入胃，化生精微及输布的整个过程。脾胃气机以中气左旋右转为枢纽，中气左旋为脾（己土），右旋为胃（戊土），己土上行，阴升而化阳，阳升于左为肝，升于右则当心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右为肺，降于下则为肾，脾胃升降不失其常则安。2和胃通降，和胃张仲景的《伤寒杂病论》奠定了脾胃病证治基础，强调“实脾”，指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。认为只有脾气充实，才能使心、肝、脾、肺、肾之气俱旺。对脾胃虚寒、中阳衰微倡制理中汤、理中丸，理中焦之气以交阴阳，参、术、草益气固中，“干姜守中，焰釜薪而腾阳气”，意在升阳。对虚劳里急腹中痛时，用小建中汤。肝左，肺右，心上，肾下，脾胃处四脏之中，胃为卫之源，脾为荣之本。卫不足必以辛益之，荣不足必以甘补之，辛甘相合脾胃健，中气立而荣卫通，皆为中气虚寒阳气不布者设。其他如“泻心”消痞，“承气”降胃通腑，“麦门冬汤”滋养脾胃、降逆和中，又皆为通降胃腑而设，在脾胃病中应用颇多。后世“和胃通降”之治，实为仲景“泻心”“承气”治法之延伸。李东垣之《天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》引《素问·天元纪大论》中“天以阳生阴长，地以阳杀阴藏”之说，认为“岁半以前，天气主之，在乎升浮岁半以后，地气主之，在乎降沉。”岁半以前，阳气升发，阴气长养，则万物生发繁茂；岁半以后，阳气肃杀，阴气凝敛，则万物伏藏，而“胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也，升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”。若“顺四时之气，起居有时，以避寒暑，饮食有节，及不暴喜怒，以颐神志，常欲四时均平，而无偏胜则安”。东垣认为脾胃内伤之所以发病，主要病机是气机失调，升降失司。他据《素问·五常政大论》“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”的理论，认为“阴精所奉，脾胃既和，谷气上升”，脾胃健运，脾升胃降，清升浊降，气机调和；而“阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流”，即脾胃气虚，元气不足，清阳不升，谷气下流，致气血无所化生，是“真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起，或久升而不降者亦病”。他在《脾胃论》中提到病从脾胃生者有四，皆为阳气受伤，不升反降。故东垣十分重视升发脾阳，强调人以胃气为本。3清浊升降能力证功能性胃肠病多有脾胃升降失常的表现。《灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食欲不下”，《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”，是脾胃所生、清浊升降乖常之病证。脾胃气弱，米谷入，清气不升而反降为飧泄，如在肠易激综合征（IBS）、功能性腹泻，当升脾；浊气不降，而反上逆，则生胀为呕，为吐，为哕，为便闭，如在功能性消化不良（FD）、功能性呕吐、功能性便秘，当降胃。若“升降之气，上下不得交通”，膈咽之间，交通之气不得出入者，为逆气所作，而为胸膈满闷、为噎塞，如在功能性食管病。若气结胸腹胁肋，气机升降不行，不通则痛，如在功能性腹痛、功能性腹胀、胆胰功能性疾病，当通利气机。具体有以下几种治疗大法。3.1和胃降和胃对阳虚脾不升清，脾胃气弱，不能运化水谷，饮食不化精微，反生湿浊，而为泄泻者，宜补中升阳（如补中益气汤），温脾理中（如理中汤）。对胃失通降，胃肠气滞者，宜通降腑气，胃与大肠均属阳明经，主通主降，通降则生化有源，出入有序，否则传化无由，壅滞为病。和胃降气要配合宣降肺气，肺气之肃降，有赖胃气之降，和胃降逆配宣肺肃肺之杏仁、桔梗、紫菀、枇杷叶、苏叶，可使气机灵活，否则“肺金清肃之令不行，升降之机亦窒”。肺与大肠相表里，轻清宣上，开肺气可舒展胃肠气机而通大便。3.2胃不受侮而胃气通降肝体阴而用阳，以阴血为体、以气之疏泄为用是肝的特点。肝气疏泄助脾运化而升发清阳之气，助胃受纳腐熟而下降浊阳之气。肝气疏泄条达，胃不受侮而胃气通降；若肝气郁结，失于疏泄，胃气壅滞时，宜疏肝和胃，四逆散加青皮、陈皮、香附、绿萼梅等治之。若肝胃阴虚，失于濡润，润降失司，用一贯煎加味，以柔药养肝，平衡肝之阴阳,使肝气舒畅条达，养胃阴和胃气，意在润降。3.3和胃通调，和胃六腑以通为用，胃气以下行为顺，功能性胃肠病（FGID）虽有气滞、湿阻、食积、因寒、因热等多种病因，治有温、清、消、补、化之别，但总要通调气机，顺气和中，胃方有进食受纳之功。故理气药在所必用，理气药多偏温，不宜过量久用。胃阴不足而润泽不及者，用益胃汤加佛手、香橼，使气机灵动而不燥伤津液。对虚中夹实、寒热互结、痞塞难开者，宜辛开苦降，苏叶、黄连、吴萸或干姜、黄芩、黄连或半夏、黄连等治之。3.4降逆和降逆的药胃气上逆是胃失和降的进一步发展。胃主降浊，若胃气不降反逆，则浊气、浊阴随之上逆，临床见到脾胃虚寒，阳气不足，胃气不降反逆，十二指肠液包括胆汁上逆到胃，引起胆汁反流性胃炎；若脾虚不能升阳，使胸中阳微，浊气、浊阴上逆，胃内容物甚或十二指肠液上逆到食管，而引起胃食管反流病。此时应通降镇逆，镇其上逆之气，使膈胃之气恢复到顺降的状态，使浊阴随之下降。具降逆作用的药物分偏清、偏温两类，前者如竹茹、栀子、代赭石、黄连、柿蒂、莱菔子、枇杷叶，后者如生姜、干姜、良姜、丁香、吴茱萸、肉桂、半夏、苏子、苏叶、乌药、小茴香、沉香、降香、陈皮、厚朴、川椒、韭汁、刀豆等。如胃气上逆、寒气重、倒饱而胸膈满闷者，加丁香、吴萸、生姜温胃气，泄寒气，通利胸膈。3.5打开阳，打开气滞，除湿，排放浊水3.6“胃阴不高”之方叶天士创胃阴学说，认为“胃易燥”，“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”。对脾胃二者应加区别，胃为阳土，脾为阴土，脾为脏，胃为腑，脏宜藏，腑宜通，用各有殊，太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安，脾喜刚燥，胃喜柔润，脾气宜升，胃气宜降。主张降胃之法，使胃气降则和，但因胃喜润恶燥，不宜苦降或苦寒下夺之品，“所谓胃宜降则和者，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，使津液来复，使之通降而已矣。”即“胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复”，多选用玉竹、花粉、沙参、石斛、麦冬等。可用于慢性胃病之胃阴不足、胃气呃逆、胃肠津液不润而大便不行、胸膈烦热或口舌生疮时，使津液来复，胃气润降则呃逆可已；胃阴得复，则腑气润降而大便可行，阴复热清而膈热可消。临床若见膈咽不通、脘腹胀满、大便不行时,为“浊阴在上,则生胀”,《内经》称为“阴阳反作,病之逆从”,是清阳下陷而不能上升,浊气上逆而不能下降,清浊反常,所以胀。脾胃病中因清阳不升、浊阴不降引起的病常见腹胀、腹泻、大便不行、胃脘痞满以及上面提到的胃食管反流病等,均应升阳、泄浊并举,使胸阳、中阳温煦,方可使阴浊之气下降。东垣《医学发明》中用木香顺气汤和沉香交泰丸,前方“以柴胡、升麻行少阳、阳明二经,发散清气,运行阳分为君,以生姜、半夏、草豆蔻仁、益智仁辛甘温,消散中寒为臣,厚朴、木香、苍术、青皮通顺滞气,当归、人参、陈皮调