从寒论治血栓闭塞性脉管炎

从寒论治血栓闭塞性脉管炎

动脉硬化性脉炎（tao）被称为“脉炎”，是一种缓慢的周围血管皮质病变。中医所称得脱疽是由于四肢末端脉络闭塞,气血周流受阻,导致肢(趾)体坏死脱落。《灵枢·痈疽篇》谓:“发于足指,名曰脱痈。其状赤黑,死不治;不赤黑,不死。不衰,急斩之,不则死矣。”这对脱疽后期腐烂、坏死、发黑的症状特点,以及预后判断、治疗方法的描述颇为准确。1寒邪为致病之证外因主要为感受六淫邪气,《素问·痹论篇》说“风寒湿三气杂至合而为痹也。”《马培之外科医案》指出:“古书谓丹石温补,膏粱厚味太过,脏腑燥热,毒积骨髓……又感严寒涉水,气血冰凝,积久寒化为热。始则足趾木冷,继则红紫之色,足跗肿热,足趾仍冷,皮肉筋骨俱死,节缝渐久裂开,污水渗流,筋断肉离而脱。”可见寒邪是致病的主要因素,寒湿侵袭经脉筋骨,致气血凝滞经络阻遏,或寒邪久郁,化热蕴毒痹阻脉络,气机升降失调,气血不畅,阳气不达肢端。筋脉筋骨无以濡养,脉缩血涩,故而肢端酸冷肿胀,麻木疼痛。内因多由于情志内伤,肝肾不足,营卫之气失和导致。如《素问·评热论》中谓之“邪之所凑,其气必虚”,又如《灵枢·百病始生》所言:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”故脏腑功能低下,或久病体虚、素体阳虚,是致病的根本。2辨证分型根据1996年中国中医药外科脉管专业委员会的诊断标准,临床上可分为以下五型。2.1气阴消气阴血泻湿麻木疼痛,遇冷痛甚,病在下肢者足背动脉搏动减弱,舌质淡,苔白腻,脉沉细迟。因寒主收引,湿性重浊,故多侵犯下肢,致寒凝络痹,血行不畅,气滞血瘀。治宜温阳通脉,祛寒止痛。方药阳和汤加减:熟地黄30g,鹿角胶10片,炙麻黄6g,白芥子10g,肉桂、炮姜各10g,赤芍15g,丹参20g,红花6g,牛膝10g,甘草5g。2.2慢性用户血血清学患肢青紫或暗红,可见瘀斑,触之发凉,麻木。持续性胀痛,日轻夜重。间歇性跛行。舌质紫暗,苔少,脉沉细涩。宜活血化瘀,通络止痛。方药桃红四物汤加减:桃仁30g,红花20g,川芎30g,当归30g,赤芍15g,水蛭25g,牛膝10g,延胡索12g,丹参5g,甘草5g。2.3大湿,以苦为湿患肢喜冷怕热,小腿酸胀。肿痛,且疼痛较甚,沉重乏力,肤色潮红,或紫红肿胀,若有溃疡则糜烂滲湿而成湿性坏疽,面色灰滞,胸闷,纳呆,口渴不欲饮,尿黄,舌质红,苔黄腻,脉弦细数。治则:清热利湿,凉血化瘀。方药四妙勇安汤:金银花60g,元参30g,当归30g,生甘草12g,黄连6g,川牛膝12g,黄柏12g,赤芍15g,薏苡仁20g,红花10g,木通6g。2.4毒副反应,大作用神经总酸患肢剧痛,昼轻夜重。喜冷怕热,皮肤暗红而肿,足趾或手指如煮熟的红枣,皮肤上起泡,渐渐变为紫黑,成浸润性漫延,甚则五趾(指)相传。波及足(手)背。肉枯骨萎溃烂,脓多,微臭,筋骨暴露,疼痛,呈干性坏死。随后溃烂糜烂,疼痛异常,常抱膝而坐,彻夜不眠。多伴发热,口渴,尿赤,便秘,舌质红,苔黄腻,脉滑数。正如张景岳谓“疽,色赤作痛者,元气虚而湿毒壅盛也”。治宜清热解毒,凉血化瘀。方用解毒活血汤加减:丹参20g,玄参20g,金银花15g,连翘15g,天花粉12g,甘草9g,乳香10g,没药10g,牛膝12g,鸡血藤12g,络石藤12g。2.5加味黄芪、病毒体质虚弱,面色憔悴,消瘦乏力,畏寒自汗,患肢发凉,干燥,肌肉萎缩。皮肤落屑,疼痛不甚,溃疡面久不愈合。舌质淡,苔薄白,脉沉细涩无力。治宜补气养血,托毒外出。方药顾步汤加减:黄芪50g,党参30g,石斛30g,鸡血藤30g,当归15g,红花6g,丹参16g,白芍10g,川牛膝15g,白术15g,甘草10g。以上各型均可加用虫类药物,以破血逐瘀,益精填髓。如水蛭、穿山甲、土鳖虫等。如有发热,可加石膏15~30g.连翘15~20g;疼痛甚重用赤芍12~20g,细辛8~16g;年老体弱者重用黄芪,严重者120g每次;皮肤糜烂可用白及15~30g。3浓度三阴交冲大阳阴,通十二经针灸具有疏通经络,调理气血及止痛作用,可促进闭塞血管血栓机化,吸收,再通,从而可以建立代偿性侧枝循环,改善患肢血运。辨证取穴:毫针透刺与巨刺,艾灸法多配合使用。头颈部多取百会、风池、大椎透身柱。上肢穴取颈6~胸2夹脊,曲池透少海,外关透内关、合谷,八邪;头针取感觉区中2/5。下肢穴取腰1~3夹脊、环跳、血海、足三里、阳陵泉透阴陵泉、悬钟透三阴交、太冲。经外奇穴(八风、阑尾)。头针取感觉区上1/5。胸腹部多用气海、关元。常规手法刺入后,适当补泻,通以疏密波通电治疗20~30min,1次/d,10次为1疗程。同时可配合相应的耳针进行治疗。依症取耳区的神门,交感,心,内分泌,上肢区敏感点及下肢区敏感点等。《灵枢·官针篇》谓:“巨刺者,左取右,右取左”。因脉管炎病人患肢血液循环障碍,免疫功能低下,为避免局部感染,通常患肢肘膝以下禁针。故巨刺法通过对健侧肢体相应腧穴施针,可以调节患侧肢体血管神经系统功能,解除血管痉挛,促进侧枝循环的建立,加速血管及周围炎症的吸收。由于素体阳虚为脉管炎的根本内因。所以通过有效的针刺可以起到补虚升阳的作用。《青囊秘诀·脚疽论》所言:“脚疽之生,正因气血之亏,不能周流之故,安可单泄其毒以再伤气血乎治之法,必须大补气血,而佐以泄毒之品,则安全之道也”《本草从新》谓“艾叶苦辛,生温熟热,纯阳之性,能回垂绝之阳,通十二经,走三阴,理气血,逐寒湿。”生姜辛温,故用艾叶隔姜灸法可回阳祛寒通经,适于体虚赢弱患者。4外治法的应用《医学源流》谓“外科之法,最重外治”本病亦如此。常用的外治法有多种,包括药物外敷疗法,熏洗,药浴,浸渍等。用中药薰洗治疗,各种膏药散剂外用等,配合内服药可促进本病的康复。4.1创客剂的制备脱疽一期二期用冲和膏或红灵丹膏外敷患处2次/d。患处未溃伴红肿热痛者,用如意金黄散局部外敷。患处创面坏死组织未脱落或有脓苔,分泌物较多者,多采用提脓排毒法,用九一丹(《医宗金鉴》)、三七丹或五五丹(熟石膏,红升丹各15g)共研极细末外撒于创面,祛腐生新。创口已溃者,用“蚕食法”清除坏死组织,外敷生肌玉红膏或橡皮生肌散调麻油,以利伤口肉芽组织生长,创口愈合。4.2用活用通畅散加味剂熏洗可通经活络,促进和改善血液循环,改善或消除肢体的瘀血状态。对于早期或恢复期缺血不严重,肢体仍发凉,怕冷,遇冷后症状加重的寒凝血瘀者,可用温经活血散加减:海桐皮30g,透骨草30g,伸筋草30g,威灵仙20g,乳香15g,没药15g,赤芍15g,五加皮20g,当归20g,川椒、红花各15g,刘寄奴10g,延胡索12g,苏木、桂枝各15g,川牛膝、生草乌各10g,水煎外洗并溻渍患肢。肢体溃疡或肢体感染脓多,局部红肿,恶臭,但感染已局部稳定者,可用苦参30g,苍术30g,黄连15g,黄柏15g,黄芩15g,大黄10g,苏木50g,白蔹30g,双花50g。瘀血阻滞严重者,宜用活血通络法。用活血通络散加减:丹参30g,当归15g,红花15g,乳香10g,没药10g,川牛膝12g,玄胡12g,土茯苓20g,白鲜皮15g,透骨草15g,白芷15g,均研粗末,纱布包,水煎熏洗并溻渍患肢。热毒壅盛者,阳证热证表现突出的,宜