精神分裂症等精神病性障碍临床路径

精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍临床途径（）一、精神分裂症等精神病性障碍临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为精神分裂症分裂情感性障碍（二）诊疗根据。根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。1.起病忽然或缓渐，以阳性症状或/和阴性症状为重要症状群，或者同时存在情感症状。2.病程最少1个月。3.社会功效明显受损。4.无器质性疾病的证据。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《精神分裂症防治指南》（中华医学会编著）。1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制订治疗方略。2.抗精神病药品治疗。3.对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为快速控制病情，可单独采用或合并下列治疗办法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药品治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等药品）；电抽搐治疗（ECT）。4.必要时联合使用心理治疗和康复治疗。（四）原则住院日为≤56天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合精神分裂症分裂情感性障碍疾病编码。2.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）住院后的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功效、肾功效、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图、脑电图；（4）心理测查：阳性和阴性症状量表(PANSS)、攻击风险因素评预计表、自杀风险因素评预计表、治疗中需解决的不良反映量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2.根据患者状况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、头颅CT、内分泌检查、凝血功效、抗“O”、抗核抗体等。（七）选择用药。1.选择原则：（1）根据精神分裂症患者起病形式、临床症状的特性、既往用药史（品种、疗效、不良反映等）以及患者的经济承受能力，结合抗精神病药品的受体药理学、药代动力学和药效学特性，遵照个体化原则，选择最适合患者的抗精神病药品。（见附图1-7）（2）对于既往所用药品的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。（3）遵照单一抗精神病药品治疗的原则。除难治性病例外，原则上不联合使用两种或两种以上的抗精神病药品（抗精神病药品更换治疗期间的短期交叉状态除外），急性期可短期联合使用两种或两种以上的抗精神病药品。（4）必要时可联合使用情感稳定剂和/或抗抑郁药。2.药品种类：优先选用第二代（非典型）抗精神病药品，惯用的第一代抗精神病药也可作为一线用药。氯氮平和硫利哒嗪为二线用药。3.药品剂量调节：遵照个体化原则。在治疗开始后的一至二周内，将所用药品剂量增至有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情重复。病情稳定后，拟定最佳有效剂量。（八）出院原则。1.阳性和阴性症状量表（PANSS量表）评分与基线相比，减分率≥50%。2.配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。3.能主动或被动依从服药，患者家眷能主动配合实施继续治疗方案。（九）变异及因素分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常因素，造成住院治疗时间延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，造成住院治疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其它精神或躯体疾病，精神分裂症等精神病性障碍可能造成合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。（十）参考费用原则。约10000-2元。图示1以幻觉妄想为重要临床相的患者如果有效，口服对应药品或注射长效非典型药品治疗，如恒德Consta无效无效，ECT*治疗典型或非典型抗精神病药合并增效剂典型或非典型抗精神病药合并使用有效继续续换用长效非典型药品，或者换另一种非典型或典型药品；如果仍无效，换用第三种非典型或典型药品；可谨慎使用氯氮平或电抽搐治疗无效氯氮平口服或注射非典型（经济状况许可）或典型抗精神病药品维持治疗幻觉妄想症状合作患者不合作患者有效继续如果有效，口服对应药品或注射长效非典型药品治疗，如恒德Consta无效无效，ECT*治疗典型或非典型抗精神病药合并增效剂典型或非典型抗精神病药合并使用有效继续续换用长效非典型药品，或者换另一种非典型或典型药品；如果仍无效，换用第三种非典型或典型药品；可谨慎使用氯氮平或电抽搐治疗无效氯氮平口服或注射非典型（经济状况许可）或典型抗精神病药品维持治疗幻觉妄想症状合作患者不合作患者有效继续*根据临床体现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗环节。图示2以兴奋、激越为重要临床相的患者ECT*无效氯氮平；或合并情感稳定剂如丙戊酸钠有效、继续同幻觉妄想状态合作患者注射典型或非典型抗精神病药品注射典型或非典型抗精神病药品兴奋、激越ECT*无效氯氮平；或合并情感稳定剂如丙戊酸钠有效、继续同幻觉妄想状态合作患者注射典型或非典型抗精神病药品注射典型或非典型抗精神病药品兴奋、激越口服非典型抗精神病药品+注射苯二氮卓药品有效、继续口服非典型抗精神病药品+注射苯二氮卓药品有效、继续无效无效无效无效*根据临床体现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗环节。图示3体现为紧张症状群的患者紧张症状群紧张症状群静脉滴注舒必利静脉滴注舒必利有效，继续治疗无效有效，继续治疗无效口服舒必利口服舒必利口服非典型抗精神病药无效无效ECT*ECT**根据临床体现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗环节。图示4以阴性症状为重要体现的患者阴性症状阴性症状口服非典型抗精神病药，或者谨慎使用氯氮平口服非典型抗精神病药，或者谨慎使用氯氮平无效有效，继续治疗无效有效，继续治疗有效，继续口服另一种非典型抗精神病药。或者换用氯氮平有效，继续口服另一种非典型抗精神病药。或者换用氯氮平无效无效氯氮平+其它非典型抗精神病药氯氮平+其它非典型抗精神病药图示5以阳性症状为重要体现，同时伴有情感症状（抑郁）的患者阳性症状伴抑郁阳性症状伴抑郁有效，继续治疗非典型或典型抗精神病药或谨慎使用氯氮平有效，继续治疗非典型或典型抗精神病药或谨慎使用氯氮平换用另一种典型或非典型抗精神病药无效换用另一种典型或非典型抗精神病药无效有效，继续治疗无效有效，继续治疗无效有效，继续治疗合并使用抗抑郁剂有效，继续治疗合并使用抗抑郁剂无效无效ECT*ECT**根据临床体现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗环节。图示6以阳性症状为重要体现，同时伴有情感症状（躁狂）的患者阳性症状伴躁狂阳性症状伴躁狂有效，继续治疗非典型或典型抗精神病药，或谨慎使用氯氮平有效，继续治疗非典型或典型抗精神病药，或谨慎使用氯氮平无效无效换用另一种典型或非典型抗精神病药合并换用另一种典型或非典型抗精神病药合并心境稳定剂有效，继续治疗有效，继续治疗无效，考虑ECT*无效，考虑ECT**根据临床体现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗环节。图示7难治性精神分裂症治疗难治性精神分裂症难治性精神分裂症非典型抗精神病药ECT非典型（或典型）抗精神病药+增效剂非典型抗精神病药ECT非典型（或典型）抗精神病药+增效剂精神分裂症等精神病性障碍临床途径表单（1）合用对象：第一诊疗为精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）姓名：性别：年龄：科别：病案号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：≤56天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作病史采集，体格检查，精神检查开立医嘱化验检查、物理检查临床评定、风险评定生活功效评定初步诊疗和治疗方案向患者及家眷交待病情完毕入院病历上级医师查房明确诊疗拟定治疗方案药品副反映评定风险评定完毕病程统计上级医师查房拟定诊疗拟定治疗方案风险评定完毕病程统计重点医嘱长久医嘱：特级护理/一级护理医院膳食药品治疗心理、康复治疗临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功效、电解质、血糖、感染性疾病筛查胸片、心电图、脑电图PANSS量表、护士观察量表(NOSIE)营养测评、辩证施膳指导（营养风险筛查＞3分）自杀风险因素评预计表、攻击风险因素评预计表、日常生活能力量表长久医嘱：特级护理/一级护理医院膳食药品治疗心理、康复治疗临时医嘱：复查异常化验对症解决药品副作用自杀风险因素评预计表、攻击风险因素评定表长久医嘱：特级护理/一级护理医院膳食药品治疗心理、康复治疗解决药品副作用临时医嘱：复查异常化验自杀风险因素评预计表、攻击风险因素评定表根据病情需要下达重要护理工作采集护理病史制订护理计划入院宣传教育护理量表营养风险筛查评定病情变化观察睡眠和进食状况观察患者安全和治疗状况观察治疗效果和药品不良反映修改护理计划室内监护、安全检查床边查房、床旁交接班执行治疗方案确保入量清洁卫生睡眠护理心理护理护理量表评定病情变化观察睡眠和进食状况观察患者安全和治疗状况观察治疗效果和药品不良反映修改护理计划室内监护安全检查床边查房床旁交接班执行治疗方案确保入量清洁卫生睡眠护理心理护理护理量表评定病情变化观察睡眠和进食状况观察患者安全和治疗状况观察治疗效果和药品不良反映修改护理计划室内监护安全检查床边查房床旁交接班执行治疗方案确保入量清洁卫生睡眠护理心理护理心理治疗初始访谈收集患者资料参加医师查房心理治疗参加三级医师查房诊疗评定心理治疗康复治疗药品知识睡眠知识适宜的康复治疗病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名医师签名精神分裂症等精神病性障碍临床途径表单（2）科别:姓名:病案号时间住院第4-7天住院第2周住院第3周重要诊疗工作临床评定药品副反映评定风险评定确认检查成果完整并统计完毕病程统计临床评定药品副反映评定风险评定完毕病程统计临床评定药品副反映评定风险评定完毕病程统计重点医嘱长久医嘱：一级护理/二级护理医院膳食药品治疗心理、康复治疗解决药品副作用临时医嘱：PANSS量表护士观察量表(NOSIE)TESS量表自杀风险因素评预计表、攻击风险因素评定表根据病情需要下达长久医嘱：一级护理/二级护理医院膳食药品治疗心理、康复治疗解决药品副作用临时医嘱：PANSS量表护士观察量表(NOSIE)TESS量表自杀风险因素评预计表、攻击风险因素评定表根据病情需要下达长久医嘱：一级护理/二级护理医院膳食药品治疗心理、康复治疗解决药品副作用临时医嘱：PANSS量表护士观察量表(NOSIE)TESS量表自杀风险因素评预计表、攻击风险因素评定表根据病情需要下达重要护理工作护理量表评定病情变化观察睡眠和进食状况观察患者安全和治疗状况观察治疗效果和药品不良反映修改护理计划安全检查床旁交接班（一级护理）执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育护理量表评定病情变化观察睡眠和进食状况观察患者安全和治疗状况观察治疗效果和药品不良反映修改护理计划安全检查床旁交接班（一级护理）执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育护理量表评定病情变化观察睡眠和进食状况观察患者安全和治疗状况观察治疗效果和药品不良反映修改护理计划安全检查床旁交接班（一级护理）执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育心理治疗阶段性评定多个心理治疗阶段性评定多个心理治疗阶段性评定多个心理治疗康复治疗情绪管理技能训练其它适宜的康复治疗行为适应技能训练其它适宜的康复治疗技能评定技能训练其它适宜的康复治疗病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名医师签名精神分裂症等精神病性障碍临床途径表单（3）科别:姓名:病案号时间住院第4-5周住院第6周住院第7周重要诊疗工作临床评定化验检查心电检查药品副反映评定风险评定完毕病程统计临床评定药品副反映评定风险评定完毕病程统计临床评定药品副反映评定风险评定完毕病程统计重点医嘱长久医嘱：二级护理医院膳食药品治疗心理、康复治疗解决药品副作用临时医嘱：PANSS量表护士观察量表(NOSIE)TESS量表自杀风险因素评预计表、攻击风险评定表血常规、肝肾功效、电解质、血糖、心电图根据病情需要下达长久医嘱：二级护理医院膳食药品治疗解决药品副作用心理、康复治疗临时医嘱：PANSS量表护士观察量表(NOSIE)TESS量表自杀风险因素评预计表、攻击风险评定表根据病情需要下达长久医嘱：二级护理医院膳食药品治疗心理、康复治疗解决药品副作用临时医嘱：PANSS量表护士观察量表(NOSIE)TESS量表自杀风险因素评预计表、攻击风险评定表根据病情需要下达重要护理工作护理量表评定病情变化观察睡眠和进食状况观察患者安全和治疗状况观察治疗效果和药品不良反映修改护理计划安全检查执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育护理量表评定病情变化观察睡眠和进食状况观察患者安全和治疗状况观察治疗效果和药品不良反映修改护理计划安全检查执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育护理量表评定病情变化观察睡眠和进食状况观察患者安全和治疗状况观察治疗效果和药品不良反映修改护理计划安全检查执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育指导患者认识疾病、药品作用和不良反映自我处置技能训练心理治疗阶段性评定集体心理治疗多个适合的心理治疗阶段性评定集体心理治疗多个适合的心理治疗阶段性评定集体心理治疗多个适合的心理治疗康复治疗技能评定技能训练技能评定技能训练家庭社会评定技能评定技能训练家庭社会评定病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名医师签名科别: