支气管哮喘诊断与治疗

支气管哮喘的防治一、概述及定义支气管哮喘与心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和精神病、糖尿病已被我国列为慢病，即慢性非传染性疾病，其特点为潜伏期长、病程长、造成患者功效削弱或消失。哮喘这一常见的慢性疾病，影响全球3亿人的健康和生活。支气管哮喘是一种含有多态性的疾病，普通以慢性气道炎症为特性。定义为呼吸道症状的病史如：喘鸣，气短，胸闷及咳嗽，这些症状在经时及强度上可变，并有可变的呼气气流受限。支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产愤怒道不可逆性缩窄和气道重塑。而当哮喘得到控制后，多数患者极少出现哮喘发作，严重哮喘发作则更少见。来自全球哮喘负担的数据表明，尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的耗费似乎很高，但不对的的治疗可造成哮喘重复发作，治疗费用将会更高。因此，合理的防治至关重要。为此，世界各国的哮喘防治专家共同起草，并不停更新了全球哮喘防治倡议（GlobalInitiativeforAsthma,GINA）。GINA现在已成为防治哮喘的重要指南。二、流行病学全球约有3亿患者。各国患病率不等，从1-30%不等，我国约0.5-5%，且呈逐年上升趋势。国外2-6%，美国80年代3.1%，90年代5.4%，澳洲、新西兰20%。普通认为小朋友患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势。成人男女患病率大致相似，发达国家高于发展中国家，都市高于农村。约40％的患者有家族史。病死率全球为1.6-36.7万/100000人，美国1-4/100000人，欧洲、澳洲4-8/100000人。我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一。三、病因哮喘的病因还不十分清晰，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。1、宿主因素（1）遗传易感性：5q12、22、23,17q12-17,9q24等（2）气道高反映性（3）种族、裔属2、环境因素及诱发因素环境因素中重要涉及某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等多个特异和非特异性吸入物；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药品，如普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。四、临床体现（一）症状哮喘的四大典型症状为：咳嗽、喘息、气喘、胸闷。为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采用坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓和。某些患者在缓和数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特性之一。有些青少年，其哮喘症状体现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。（二）体征发作典型时胸部呈过分充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常。五、实验室和其它检查1.痰液检查如患者无痰咳出时可通过诱导痰办法进行检查。涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。2．呼吸功效检查（1）通气功效检测在哮喘发作时呈阻塞性通气功效变化，呼气流速指标均明显下降，1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒率（1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）以及最高呼气流量（PEF）均减少。（2）支气管激发实验（bronchialprovocationtest,BPT）用以测定气道反映性。普通合用于通气功效在正常预计值的70％以上的患者。如FEV1下降≥20%，可诊疗为激发实验阳性。（3）支气管舒张实验（bronchialdilationtest,BDT）用以测定气道可逆性。有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得到改善，肺功效指标好转。舒张实验阳性诊疗原则：①FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上；②PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20％。（4）呼气峰流速（PEF）及其变异率测定PEF可反映气道通气功效的变化。哮喘发作时PEF下降。另外，由于哮喘有通气功效时间节律变化的特点，常于夜间或凌晨发作或加重，使其通气功效下降。若24小时内PEF或昼夜PEF波动率≥20%，也符合气道可逆性变化的特点。3．胸部X线检查在缓和期多无明显异常。4．特异性变应原的检测哮喘患者大多数伴有过敏体质，对众多的变应原和刺激物敏感。测定变应性指标结合病史有助于对患者的病因诊疗和脱离致敏因素的接触。六、诊疗（一）诊疗办法1、病史（1）过敏体质、过敏性鼻炎史（2）家族史（3）接触史：职业接触或环境接触（4）既往慢性咳嗽或喘息等有关病史2、症状特点、体格检查（1）提示哮喘的核心症状：咳嗽、喘鸣、呼吸困难（2）提示哮喘的核心体征：哮鸣音3、肺功效检查4、测量变态反映以拟定危险因素（二）诊疗原则（旧版）1．重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．上述症状可经治疗缓和或自行缓和。4．除外其它疾病所引发的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5．临床体现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中最少一项阳性：①支气管激发实验或运动实验阳性；②支气管舒张实验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。符合1～4条或4、5条者，能够诊疗为支气管哮喘。（三）新的诊疗办法1、症状：（1）下列是哮喘的典型特性、若存在提示哮喘可能性大：多于一种症状（喘鸣、气促、咳嗽、胸闷）症状经常于夜间或清晨更严重症状随时间变化、强度不同症状可由病毒感染（感冒）、运动、过敏原暴露、气候变化、大笑、及多个刺激物如：汽车尾气、香烟或强气味（2）下列症状特点提示哮喘可能性小：仅有咳嗽而无其它呼吸道症状慢性咳痰伴头晕、轻度头痛或外周麻木（感觉异常）胸痛活动后呼吸困难伴吸气相啰音（吸气相哮鸣音）（3）病史和家族史：初发病有小朋友时期呼吸道症状；过敏性鼻炎史、湿疹病史；若有哮喘或过敏家族史，则更支持哮喘的诊疗。但是这些特点并不具特异性，并且不是全部的哮喘体现型都含有上述特性。对于过敏性鼻炎或变应性皮炎的患者都应询问与否有呼吸道症状。2、体征：哮鸣音3、肺功效：（1）对于含有典型呼吸道症状的患者，获得呼气肺功效过分可变性的证据对于诊疗哮喘是非常重要。（2）使用支气管舒张剂或控制药品实验性治疗后肺功效改善（3）运动后或支气管激发实验后肺功效下降（4）多次肺功效检查（不同时间就诊、1-2周的家庭监测）变异超出正常范畴4、其它：过敏原测定、呼末二氧化碳（三）支气管哮喘的分期及控制水平分级支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期。1．急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状忽然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量减少为其特性，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。2．非急性发作期（亦称慢性持续期）许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相称长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功效下降。过去曾以患者白天、夜间哮喘发作的频度和肺功效测定指标为根据，将非急性发作期的哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级，现在则认为长久评定哮喘的控制水平是更为可靠和有用的严重性评定办法，对哮喘的评定和治疗的指导意义更大。哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制3个等级。七、治疗原则1、脱离变应原部分患者能找到引发哮喘发作的变应原或其它非特异刺激因素，立刻使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的办法。2、患者教育与管理3、控制水平评定每个患者都要根据现在的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘现状的变化，持续不停地调节治疗方案，应基于控制水平进行个体化管理，强调实现哮喘的总体控制。4、治疗以达成控制：非急性期5、监测以维持控制：非急性期6、急性发作期的治疗（三）哮喘的药品治疗治疗哮喘药品重要分为两类：1．缓和哮喘急性发作这类药品重要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。（1）β2肾上腺素受体激动剂（简称β2激动剂）：β2激激动剂重要通过激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药品。惯用的如：沙丁胺醇气雾剂、干粉剂及片剂（喘乐宁、全特宁〕；特布他林（喘康速〕气雾剂及片剂，帮备；普鲁卡特罗片剂（美普清〕；沙美特罗长效吸入剂；福莫特罗（奥克斯）长效吸入剂。（2）抗胆碱药：吸入抗胆碱药如异丙托溴胺（ipratropinebromide），为胆碱能受体（M受体）拮抗剂，能够阻断节后迷走神经通路，减少迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。与β2受体激动剂联合吸入有协同作用，特别合用于夜间哮喘及多痰的患者。（3）茶碱类：茶碱类除能克制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，还能拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛去除功效和抗炎作用。是现在治疗哮喘的有效药品。茶碱与糖皮质激素合用品有协同作用。2.控制或防止哮喘发作这类药品重要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。抗炎药品使用原则：a.早期用药b.长久用药c.联合用药糖皮质激素：由于哮喘时病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是现在控制哮喘发作最有效的药品。重要作用机制是克制炎症细胞的迁移和活化；克制细胞因子的生成；克制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反映性。可分为吸入、口服和静脉用药。吸入治疗是现在推荐长久抗炎治疗哮喘的最惯用办法。惯用药品：惯用吸入药品有倍氯米松（beclomethasone,BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（momethasone）等，后两者生物活性更强，作用更持久。（2）LT调节剂通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时含有舒张支气管平滑肌。能够作为轻度哮喘的一种控制药品的选择。惯用半胱氨酸LT受体拮抗剂，如孟鲁司特（montelukast）l0mg、每天1次。（3）其它药品：酮替酚（ketotifen）和新一代组胺H1受体拮抗剂。（四）急性发作期的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓和气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功效，防止进一步恶化或再次发作，避免并发症。普通根据病情的分度进行综合性治疗。1．轻度每日定时吸入糖皮质激素（200-500ugBDP），出现症状时吸入短效β2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200mg/d），或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。2．中度吸入剂量普通为每日500-1000ugBDP；规则吸入β2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓和，可持续雾化吸入β2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（<60mg/d）。必要时可用氨茶碱静脉注射。3．重度至危重度持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松（剂量见前）。待病情得到控制和缓和后（普通3-5天），改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH值＜7.20时，且合并代谢性酸中毒时，应活当补碱；可予以氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创通气或插管机械通气。若并发气胸，在胸腔引流气体下仍可机械通气。另外应防止下呼吸道感染等。（五）哮喘非急性发作期的治疗普通哮喘通过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理变化仍然存在，因此，必须制订哮喘的长久治疗方案。根据哮喘的控制水平选择适宜的治疗方案。（六）急性发作期的治疗1、轻度发作：（1）继续每日吸入小量ICS（2）按需加用SABA（3）效果不佳时加用β2激动剂或茶硷缓释片或抗胆硷能药品2、中度发作：（1）继续每日吸入中量ICS，可加服糖皮质激素（2）规则使用β2激动剂或联用抗胆碱能药品（3）可加用LT拮抗剂（4）可采用小容量雾化器吸入β2激动剂或联用（5）胆碱能受体拮抗剂（6）可加用静脉茶碱类药品3、重度或极重度发作：（1）静脉使用糖皮质激素（2）采用小容量雾化器吸入β2激动剂或联用抗胆碱能药品（3）可使用静脉茶碱或β2激动剂（4）加用口服白三烯受体拮抗剂（5）纠正酸碱平衡及电解质紊乱（6）必要时机械通气（七）哮喘的教育与管理哮喘患者的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要方法。在医生指导下患者要学会自我管理、学会控制病情。应为每个初诊哮喘患者制订防治计划，应使患者理解或掌握下列内容：①相信通过长久、适宜、充足的治疗，完全能够有效地控制哮喘发作；②理解哮喘的激发因素，结合每个人具体状况，找出各自的促激发因素，以及避免诱因的办法；③简朴理解哮喘的本质和发病机制；④熟悉哮喘发作先兆体现及对应解决方法；⑤学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用办法，有条件的应统计哮喘日志；⑥学会哮喘发作时进行简朴的紧急自我解决办法；⑦理解惯用平喘药品的作用、对的用量、使用方法、不良反映；⑧掌握对的的吸入技术（MDI或Spacer使用方法）；⑨懂得什么状况下应去医院就诊；⑩与医