常见的护理诊断及并发症

常见的护理诊疗及并发症常见的共性护理诊疗(一)、睡眠型态紊乱有关因素：1.与疾病引发的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。注：该项有关因素最佳直接写明病人个体的直接不适因素，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。2.与焦虑或恐惧有关;3.与环境变化有关;4.与治疗有关;5.与持续输液有关。(二)、躯体移动障碍有关因素：1.与体力和耐力减少有关。2.与疼痛和不适有关。3.与意识障碍有关。4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。5.与骨折有关。6.与医疗限制有关，如：牵引，石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)(三)、清理呼吸道无效有关因素：1.与痰液粘稠有关。2.与痰量多有关。3.与身体虚弱或疲乏有关。4.与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关。5.与限制咳嗽疼痛有关。6.与昏迷有关。(四)、疼痛有关因素：1.与组织创伤有关。2.与组织炎症有关。3.与组织缺血、缺氧有关。4.与体位不适有关。5.与卧床过久有关。6.与局部受压有关。7.与化学物质刺激有关。8.与晚期癌症有关。(五)、体温升高有关因素：1.与感染有关。2.与无菌性组织损伤有关。3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反映性疾病、内分泌及代谢功效障碍、免疫缺点等。4.与体温调节中枢功效失调有关。注：某些病人体温升高因素不明时，最佳不使用此诊疗，建议从发热造成对其它功效影响的反映，如活动无耐力、自理(清洁、沐浴、入厕)障碍拟定出护理诊疗名称，“体温过高”作为有关因素陈说。(六)、便秘有关因素：1.与液体摄入局限性有关。2.与摄入纤维素局限性有关。3.与长久卧床有关。4.与排便环境有关。5.与直肠附近疼痛性疾病有关。6.与长久使用缓泻剂有关。(七)、营养局限性(八)、有外伤的危险有关因素：1.与头晕眩晕有关。2.与疲乏、无力有关。3.与意识变化有关。4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等(与视力障碍有关)。5.与平衡障碍有关。6.与肢体活动障碍有关。7.与缺少防护知识有关。8.与癫痫有关。9.与精神障碍有关。(九)、有废用综合症的危险有关因素：1.与重度营养不良有关。2.与无力活动有关。3.与长久卧床有关。4.与活动减少有关。5.与缺少对的训练有关。6.与瘫痪有关。7.与剧痛有关。8.与限制活动有关。9.与局部大范畴烧伤(创伤、瘢痕)有关。(十)、口腔粘膜变化有关因素：1.与机械性损伤(胃管、气管插管、假牙、拉舌钳、开口器)有关。2.与禁食有关。3.与感染(发热)有关。4.与唾液分泌减少有关。5.与张口呼吸有关。6.与化学损伤有关(服毒、刺激性药品)。7.与头颈部放射性治疗有关。(十一)、活动无耐力有关因素：1.与氧供局限性有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。2.与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。3.与长久卧床有关。4.与营养不良有关。5.与过分肥胖有关。6.与身体虚弱有关。注：在陈说该护理诊疗时，第1、2两种有关因素需具体化，例如：活动无耐力与贫血有关(活动无耐力，与重度感染有关)。(十二)、语言沟通障碍有关因素：1.与脑疾患有关，如脑肿瘤、脑供血局限性、脑外伤、脑中风。2.与治疗性失音有关，如气管插、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。3.与解剖性缺点有关，如唇、腭裂。4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。5.与文化差别有关，如使用不同的语言、方言。6.与听力障碍有关。(十三)、焦虑有关因素：1.与预感到个体健康受到威胁有关。2.与手术检查有关。3.与诊疗不明(预后不清)有关。4.与不适应环境有关。5.与已经或预感到将要失去亲人(离婚有关)。6.与紧张社会地位变化(紧张事业受到影响)有关。7.与经济困难有关。8.与受到别人焦虑情绪感染有关。注：轻度的焦虑能成功地协助人适应生活，中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理协助。(十四)、恐惧有关因素：1.与环境刺激有关，如对陌生的病室、急救室、手术室及诊室感到胆怯。2.与检查(手术)有关。3.与对疾病诊疗，预后效果有关。4.与和陌生人相处有关，如小儿看到穿白工作服的陌生医务人员感到胆怯。5.有的病人惧怕其它病友，与紧张发生交叉感染有关。6.与死亡威胁有关。(十五)、潜在并发症(PotentialComplication简称P、C)概念：是护理人员无法独立防止的某些生理并发症，这些并发症是需要护理人员通过监测及时发现，同时又是能运用护理方法和执行医嘱来共同解决的。各系统常见的并发症1、心血管系统常见的并发症心力衰竭心律失常心原性休克心肌梗塞再梗塞心脏骤停出血栓塞高血压危象2、呼吸系统常见的并发症呼吸衰竭气胸肺性脑病咯血/再咯血窒息感染3、消化系统常见的并发症消化道出血穿孔肝昏迷消化道梗阻电解质紊乱4、神经系统常见的并发症颅内高压脑出血惊劂发作脑水肿感染窒息5、泌尿系统常见的并发症急性肾衰尿潴留水电解质酸碱平衡失调感染出血/再出血6、生殖系统常见的并发症产前出血早产胎儿窘迫产后出血妊娠合并高血压综合征产褥感染7、血液系统常见的并发症出血感染贫血8、肌肉骨骼系统常见的并发症病理性骨折废用综合征下肢静脉血栓形成微循环障碍举例阐明一、潜在并发症：心律失常护理方法：1.采用监测方法及时发现心律失常的症状和体征：异常的心率节律、心悸胸痛晕劂、低血压。2.及时发现与识别常见心律失常的心电图形。3.准备好急救药品及设备：多个抗心律失常药、除颤器、心电监护仪。4.严重心律失常应及时报告医生予以解决。5.必要时予以氧气吸入。6.监测电解质及氧饱和度的状况。7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的状况。二、潜在并发症：消化道出血/再出血护理方法：1.严密观察呕血与黑便的发生(变化)，并统计其与性质，监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需10-15分钟测量一次。2.绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。3.合理饮食：⑴对少量出血无呕吐，临床体现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流汁，出血停止后改为半流质饮食，然后逐步改为软食，予以丰富易消化的食物，开始少量多餐，后来改为正常饮食。⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。5.维持静脉通道畅通。6.遵医嘱应用止血剂或输血。7.予以患者舒适体位。8.准备好一切急救药品及用物等。三、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征护理方法：1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量。2.每日监测体重，监测水肿状况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿状况。3.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展状况。4.根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。5.在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食6.保持休养环境安静、空气流通。7.监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。8.注意有无阴道出血，及时发现胎盘早剥等状况。9.按医嘱及时予以镇静、降压、解痉等药品治疗，观察和统计其临床效果。10.根据病人爱好，激励病人增加松驰的活动，如听音乐，看电视，读书报等。四、潜在并发症：洋地黄中毒五、感染的危险定义：个体处在易受病原体侵犯的危险状态。有关因素：1.与皮肤破损有关。2.与静脉留置管有关。3.与分泌物排出不畅有关。4.与长久卧床有关。5.与留置尿管有关。注：“有感染的危险”与“潜在并发症：感染”的根本区别在于：“有感染的危险”属于护理诊疗，其有关因素均系护理职责范畴之内，通过采用主动的护理方法，可防止感染的发生。预期目的：1.病人能复述感染的危险因素。2.病人无感染发生。护理方法：1.严格执行无菌操作技术。2.监测体温每四小时1次。3.严格观察与感染有关的早期征象。4.近需要进行保护性隔离。5.限制探视人数。6.激励病人进食营养丰富的饮食。7.加强静脉通道及多个形式引流管的护理。8.向病人解说造成感染发生的危险因素，指导病人掌握防止感染的方法。9.按医嘱使用抗菌素。护士穿刺的10个小技巧1.扎两根止血带法在肘关节上及腕关节内关穴处各扎一根止血带于肘窝部行静脉穿刺取血，比扎一根止血带效果好，对某些不能主动握拳配合的小朋友，可替代握拳，同时局部血管充盈度满意。此法不仅适合小朋友，也适合成人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌张力低下、衰竭及无力握拳患者。2.在此基础上，扩大到手背(止血带一根扎在腕关节内关穴处，另一根扎在2～5指的第一节指节处)、足背(止血带一根扎在踝关节的内踝上6cm处，另一根扎在足部1～5跖骨小头处)的静脉输液，对明显水肿及肥胖难以进行静脉穿刺的患者，用两根止血带，上下相距约15cm，捆扎肢体，1min后，松开下面一根止血带，这时该部位看到靛蓝色的静脉，利于穿刺。3.易见回血法一是调节器高调法，即调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端，二是调节器高调输液瓶低位法，即调节器在高调的基础上，输液瓶挂于输液架调节旋钮上，成功率均高。这两种办法，由于输液管内充满液体和液体瓶的位置减少，含有一定的虹吸作用；调节器置高位，输液管内承受回血的余地增加，因此头皮针一旦进入血管，血液就很容易回到针管内。4.非握拳穿刺法常规法在行静脉穿刺时，嘱患者握拳，成功后才松拳。而在行手背静脉穿刺时，主张被穿刺手自然放置，护士用左手将患者的手固定成背隆掌空的握杯状手，这样可使血管突出于该部位、易于穿刺，另外嘱患者紧握拳，数秒钟再让其半握拳(拳心呈空虚状态)，亦可嘱其重复握拳、松拳。采用重复握拳、松拳，能使指间肌肉收缩，增进血液向心回流，手背静脉充盈明显，减少了穿刺时病人的痛苦，提高了工作效率，值得推广运用。5.无痛注射穿刺办法经研究表明近尺侧的静脉穿刺时疼痛最轻，而近桡侧的静脉穿刺时疼痛最明显，这可能与神经分布、皮肤松弛及张力大小有关。减轻进针疼痛的办法能够运用针尖刃面的锐度，穿刺时斜面略向左，减少针尖对组织的切割和撕拉，以达成减轻疼痛和减少组织损伤的目的。6.逆行穿刺对于长久输液、血管条件差、穿刺困难的病人，可充足运用四肢末梢血管，采用手足背静脉逆行穿刺法，其优点是回血好，滴数不受限制，不影响血流，能够弥补指掌关节向心穿刺不易固定的缺点，采用此法时必须选用手足背血管，而不应选择手指、足趾向上回血的小静脉，因此处无交通支，逆行穿刺将造成血液淤积，使穿刺失败。7.进针角度的选择为达成了容易进针，提高穿刺成功率的目的，据研究表明，普通病人穿刺可选择45°角或靠近45°角进针；对老年浅小静脉穿刺，可选择35°角进针；对指(趾)背侧静脉穿刺，选择10～15°角进针；对老年血管壁厚、硬、易滚动患者，选择超出40°角进针；对小儿头皮静脉、手背及足背浅静脉、指(趾)间静脉，选择10～45°角进针，肘静脉、大隐、小隐静脉，选择20～30°角进针。增大针头与皮肤之间的进针角度可减轻进针引发的疼痛或达成无痛注射，这与注射时皮肤所承受的压力、皮肤血管神经分布及皮肤构造特点有关。8.固定办法固定办法是整个输液过程中的一种重要环节，根据力学、美学原理采用一侧滚动法较为规范，即先粘贴一侧皮肤，拉紧胶布至对侧皮肤，这样可使胶布处在紧张状态，确保不松动，妥善固定可避免针头刺穿静脉，还可制止微生物被松动的针尖带进组织。9.拔针办法拔针时应先将手指腹顺静脉走行平压在覆盖穿刺部位的小敷料