北京市交通委员会路政局行政许可申请表(A)

北京市交通委员会路政局行政许可申请表（A）申请人北京市XXX公司地址：（必须与本单位营业执照注册地址一致）电话：0106964XX邮编：101XXX联系人张XX地址：（必须与本单位营业执照注册地址一致）电话：1391001XXXX邮编：101XXX申请时间：2014年9月2日法人代表：李XX申请地点：市道***线（路）**右侧申请事由：由于**大修工程需要（须与规划许可证上的申请项目的事由一致）申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：见附图（注：如此栏不能完全满足时可另附图）申请事项具体内容：因由于怀长路大修工程需要，拟占用、挖掘怀长路**右侧；挖掘公路长120米、宽5米、深度8米、600平方米；埋设给水管线，管线长120米、DN1600钢筋混凝土管、是否套管，管顶至路面的深1.5米。占挖后修复拟委托道路养护单位完成，按道路原结构恢复。（注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。）时效：30天施工起止时间：10月2日至11月2日安全保障措施：按照施工的具体要求，设置安全员，做好安全保证工作。道路施工时不影响车辆和行人的正常通行。施工过程中不破坏原有的道路现状。提示强调：申请人应当如实提交相关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法律后果。授权委托书本授权委托书声明：我系的法定代表人，授权委托为我单位代理人，以本单位的名义办理建设工程占用、挖掘公路、公路用地或者公路改线许可手续。代理人在办理手续中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。代理人无权委托。特此委托代理人性别身份证号：申请人：（公章）法定代表人：（签字、盖章）年月日公路路政行政许可涉路工程修复监管协议甲方:（公路分局）乙方：（建设单位（申请人））丙方：（养护单位）为提高公路路政行政许可涉路工程修复质量，有效降低因涉路工程对公路技术状况和交通安全的影响，保证公路设施安全，按照《中华人民共和国公路法》、《中华人民共和国许可法》、《中华人民共和国公路安全保护条例》、《北京市公路条例》等有关法律法规和《北京市路政局公路挖掘修复监管办法（试行）》、《地下工程穿越交通设施安全监管暂行办法》的要求，由公路管理机构（公路分局）、项目建设单位（行政许可申请人）及公路养护单位（涉路工程修复单位）作为甲、乙、丙三方，就涉路工程修复质量监管达成如下协议：（一）甲方责任：1、负责对项目建设单位、道路养护单位涉路施工全过程监管、组织修复工程验收；2、负责组织对涉路工程设计及修复方案进行审核并出具意见；3、委托有资质的监理单位对公路修复工程进行质量控制，掌控工程进度，对重要工序进行质量检测。检测合格后方可进入下道工序；对检测不合格的工序，建设单位或养护单位应立即组织整改并重新检测，直至合格方可进行下一道工序。若项目建设单位、道路养护单位未组织整改或整改后检测不合格的工序，公路分局将采取如下措施：（1）责令停止该项工程施工；（2）将情况上报市交通委路政局，并抄报建设单位或养护单位的上级单位；（3）经整改并再次检测合格后方可继续施工。（二）乙方责任：1、乙方对与丙方交接前占用、挖掘公路、地下工程作业而引起的交通安全问题负责，并承担相关费用。2、委托有资质的设计单位对道路修复工程进行专项设计（标准不低于原有道路设计等级），必要时组织对道路修复工程设计方案进行评审，根据评审意见对道路修复工程设计进行调整。3、负责组织对保护层的回填施工（管顶以上≦50厘米）回填质量须达到《公路工程技术标准》的相关要求，同时接受修复工程监理单位的工程质量检测。4、为丙方提供所需必要技术资料及有关图纸，向丙方交纳道路修复费，接受丙方的质量监管。5、由于乙方地下工程引起的问题造成损失的，乙方应承担全部责任，并承担相应的修复费用。6、因公路改建、扩建、养护、管理需要，乙方埋设的设施应无条件迁移，迁移费用由乙方承担。7、乙方负责提供地勘报告，并对其真实性负全部责任。若乙方施工过程中对既有管线造成损坏，甲方有权要求乙方停工整改。整改合格通过甲方验收，方可复工，一切责任、损失由乙方承担。由此涉及其他公路附属设施并造成损坏的，需按照国家有关法律、法规、规章、文件规定进行赔（补）偿。（三）丙方责任：1、严格按照甲方核准的道路修复工程设计方案及《公路养护技术规范》、《公路工程技术标准》及《公路养护安全作业规程》等规定进行施工；同时按乙方要求做好施工前准备，按约定进入施工现场施工并及时修复。2、对乙方的施工进行质量监管。3、乙方、丙方交接完成后，修复工程施工现场安全责任由丙方负责，相关费用由丙方承担。4、涉路修复工程完工后两年内，由于丙方施工部位出现质量问题，丙方应及时组织修复，并承担相应修复费用。（四）因本合同签订及履行而发生的争议，三方可协商解决；协商不成的，任何一方可向合同履行地人民法院提起诉讼。甲方法人代表乙方法人代表