危重孕产妇救治中心工作手册(3诊疗规范)

TOC\o"1-5"\h\z第七章诊疗规范96一、前置胎盘97二、前置胎盘合并胎盘植入100三、胎盘早剥102四、羊水栓塞107五、产后出血109六、子宫破裂118七、脐带脱垂与脐带先露118八、妊娠期高血压疾病119九、妊娠期糖尿病131十、胎儿宫内窘迫135十一、多胎妊娠137十二、死胎140十三、妊娠合并心脏病141十四、妊娠合并特发性血小板减少性紫癜147十五、妊娠合并急性阑尾炎149十六、胎膜早破151十七、早产152十八、过期妊娠158十九、羊水过少160二十、羊水过多161二十一、妊娠期肝内胆汁淤积症163二十二、妊娠合并贫血166二十三、妊娠合并病毒性肝炎170二十四、妊娠合并系统性红斑狼疮174二十五、产褥感染176第八章护理常规179一、胎盘早剥护理常规180二、子宮破裂护理常规182三、前置胎盘护理常规184四、产后出血护理常规186五、妊娠合并心脏病护理常规188六、羊水栓塞护理常规195七、妊娠期高血压疾病护理常规197第七章诊疗规范一、前置胎盘定义及分类正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。1、完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。2、部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3、边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越宫颈内口。胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，称低值胎盘。诊断1、高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、高龄初产妇、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。2、临床表现：病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。禁止肛查。辅助检查超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性。MRI检查：怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。治疗原则治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗1、期待治疗期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠＜36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。为提高胎儿血氧供应，每日间断吸氧，每次30分钟。一般处理：阴道流血期间绝对卧床，建议侧卧位。血止后可适当活动。纠正贫血：补充铁剂，维持正常血容量，血红蛋白低于70g/L时，应输血，目标是维持血红蛋白含量在80g/L以上，红细胞压积在30%以上，增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。止血：在期待治疗过程中，常伴发早产。对于有早产风险的患者可酌情给予宫缩抑制剂，防止因宫缩引起的进一步出血，赢得促胎肺成熟的时间。常用药物有硫酸镁、B受体激动剂、钙通道阻滞剂、非甾体类抗炎药、缩宫素受体抑制剂等。在使用宫缩抑制剂的过程中，仍有阴道大出血的风险，应做好随时剖宫产手术的准备。糖皮质激素的使用：若妊娠＜34周，应促胎肺成熟。必要时给予地西泮等镇静剂。出血时间久的，应用广谱抗生素预防感染。保守治疗过程中阴道大出血的预测：宫颈管长度：妊娠34周前经阴道超声测量宫颈管长度，如宫颈管长度〈3cm大出血而急诊剖宫产手术的风险增加。如覆盖宫颈内口的胎盘较厚(〉lcm)产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险增加。2）胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍。3）位于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘即“凶险型前置胎盘”常伴发胎盘植入、产后严重出血，子宫切除率明显增高。2、终止妊娠终止妊娠的时机及方式：应根据临床判断，辅以超声检查结果。（1）终止妊娠的指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了孕妇安全应终止妊娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检测提示胎儿肺成熟者；胎龄在妊娠34-36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常、检测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。（2）剖宫产指征：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，胎龄达36周以上，短时间内不能结束分娩，有胎心、胎位异常。1）术前做好输血准备，保持静脉通畅，术时应有高年资医生在场指导或参与。2）切口应尽量避开胎盘。3）胎盘取出后，除在子宫肌层上注射宫缩剂外，可及时对子宫下段及内口附着部位渗血处做8字形缝合止血。如仍有渗血，应填塞宫腔纱条或Bakri球囊。4）有条件者可做骼内动脉结扎术或子宫动脉栓塞。5）对出血多难以控制者、胎盘植入而止血困难者，可以切除子宫。如植入范围小，可在局部做楔形子宫肌层切除重新缝合6）剖宫产术前、后应有新生儿科医生在场，并做好新生儿复苏准备。（3）阴道分娩：边缘性前置胎盘、低置胎盘，出血少，枕先露；部分性前置胎盘，宫颈口已扩张，估计短时间内可以结束分娩者，在备足血源的同时可在严密监测下行阴道试产。3、抗感染治疗期待治疗过程中筛查感染与否，预防性使用抗生素。终止妊娠时在胎盘剥离后预防性使用抗生素。4、转诊及转运一旦确诊完全性前置胎盘，应在二级以上医院产前检查及治疗。若阴道反复出血或大出血而当地无条件处理，在充分评估母胎安全、输液、输血的条件下，迅速转院。二、前置胎盘合并胎盘植入前置胎盘合并胎盘植入的发生率为1%〜5%，并随着剖宫产次数增多而明显增高。（一）诊断1、临床表现：前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及术中所见。对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性，不能放松对前置胎盘凶险性的警惕。术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时做出判断。2、超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱壁连续性的中断，强烈提示胎盘植入可能。其他具有提示意义和诊断参考价值的超声征象包括子宫肌层变薄（厚度V1mm）,胎盘和子宫分界不清。3、MRI诊断：MRI对诊断胎盘植入有很大的帮助，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。此外，病理检查有助于明确诊断。（二）治疗1、剖宫产手术前评估（1）根据胎盘位置及植入情况制定合理的手术方案。（2）术前充分告知手术风险，并签好子宫切除知情同意书。3）充分备血。（4）联合麻醉科、ICU及新生儿科共同救治。5）确保手术期间的止血药物和用品，例如前列腺素类药物、止血海2、手术时机：无症状的前置胎盘合并胎盘植入者推荐妊娠36周后行手术。伴有反复出血症状的前置胎盘合并胎盘植入者促胎肺成熟后提前终止妊娠。3、手术方式：建议择期剖宫产终止妊娠。后壁胎盘或前侧壁胎盘植入者，可行子宫下段剖宫产术；前壁胎盘植入者，行子宫体部剖宫产术。胎儿娩出后，依据出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情决定处理方式，主要包括子宫切除术及保守治疗。（1）子宫切除术1）适应症：胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血（数分钟内出血〉2000ml）及保守治疗失败者。无生育要求可作为子宫切除术的参考指征。2）子宫切除术类型：推荐子宫全切除术。胎儿娩出后不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切除术。（2）保守治疗对生命体征平稳、出血量不多、植入范围小者行保守治疗。包括保守性手术、药物治疗、栓塞治疗。1）保守性手术：局部缝扎止血，可采用局部“8”字、间断环状缝合或B-Lynch法缝合、压迫止血。为减少因强行剥离胎盘而产生的出血，剖宫产时可将胎盘部分或全部留在宫腔内，术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗或栓塞治疗。产后应密切随访，抗生素预防感染，加强子宫收缩，观察阴道流血情况、有无感染征象等。2）药物治疗：治疗胎盘植入的药物有甲氨蝶呤、米非司酮等。给药途径和用药剂量根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。3）栓塞治疗：预防性结扎或阻塞盆腔血管对胎盘植入患者的作用不明确。三、胎盘早剥正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥。发病率在国外1%-2%，我国0.46%-2.1%。发生率随孕妇年龄和产次增加。属于妊娠晚期严重的并发症，起病急，发展快，处理不及时可危及母儿生命。（一）病理胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命。在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估。（二）分级0级：胎盘后有小凝血块，但无临床症状。级：阴道出血；可有子宫压痛和子宫强直性收缩；产妇无休克发生无胎儿窘迫发生。级：可能有阴道出血；产妇无休克；有胎儿窘迫的表现。级：可能有外出血；子宫强直性收缩明显，触诊呈板状；持续性腹痛，产妇发生失血性休克，胎儿死亡；30%的产妇有凝血功能指标异常。（三）诊断1、高危因素（1）孕妇血管病变有妊娠期高血压，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇，主要由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫壁剥离。妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致胎盘部分或全部剥离。（2）宫腔内压力骤减：胎膜早破，双胎妊娠分娩，第一胎娩出过快，羊水过多，人工破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤降，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而剥离。（3）机械性因素：外伤尤其是腹部受到撞击或挤压；脐带过短或因脐带绕颈相对过短，分娩过程中胎儿下降牵拉脐带；羊膜腔穿刺时刺破前壁胎盘附着处血管，胎盘后血肿形成引起胎盘剥离。（4）其他高危因素：孕妇高龄、经产妇、吸烟、孕妇代谢异常，孕妇有血栓性疾病，子宫肌瘤等。有胎盘早剥的孕妇再次发生胎盘早剥的风险比无胎盘早剥的孕妇高10倍。2、早期表现常常是胎心率首先发生变化，宫缩后子宫松弛欠佳。触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清；胎心率改变或消失，胎盘早剥III级患者病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。3、临床表现胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。绝大多数发生在孕34周以后。胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。（四）鉴别诊断1、前置胎盘轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。2、先兆子宫破裂常发生于分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。（五）辅助检查1、超声检查超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段，文献报道B超的诊断符合率为46.7%-95%，准确率在25%左右，特异性为96%，阴性预测值53%。妊娠20周左右胎盘厚度2-2.5cm，妊娠晚期可为3-4cm,—般不超过5cm。超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥，可采用每隔20分钟动态观察，若发现：胎盘厚度增厚，回声增强不均匀；胎盘与宫壁之间的低回声或强回声区扩大；羊水内出现强回声光点或低回声团块；胎心减慢等有助于诊断。超声检查也可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。2、胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。3、实验室检查：主要监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验，以便及时发现DIC。（六）治疗胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等作出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师应全面评估患者的病情，制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。1、治疗休克监测产妇生命体征，积极输血、补液维持血液循环系统的稳定，有DIC表现者要尽早纠正凝血功能障碍。使血红蛋白维持在80g/L，血细胞比容>30%，尿量〉30ml/h。2、监测胎儿宫内情况持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应至少行4h的胎心监护，以早期发现胎盘早剥。3、终止妊娠（1）阴道分娩：1）如胎儿已死亡，在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的重点。应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展，减少出血。缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。如伴有其他异常，如胎横位等可行剖宫产术。应强调根据不同情况，个体化处理。2）胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已开大，经产妇一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者，人工破膜后可经阴道分娩。分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，建议全程行胎心电子监护了解胎儿宫内状况，并备足血制品。（2）剖宫产术分娩：1）孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥II级以上，建议尽快、果断进行剖宫产术，以降低围产儿死亡率。阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者，应尽快行剖宫产术。近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。2）剖宫产术的注意事项：取出胎儿和胎盘后，应及时加强子宫收缩，控制产后出血。卒中部位出血可行子宫动脉上行支结扎，或使用可吸收线大8字缝合浆膜层，多能止血保留子宫；若属不能控制的出血，或发生DIC，应果断切除子宫。4、保守治疗对于孕32~34周0~1级胎盘早剥者，可予以保守治疗。孕34周以前者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。孕28〜32周，以及V28孕周的极早产产妇，如为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。保守治疗过程中，应密切行超声检查，监测胎盘早剥情况，一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立即终止妊娠。5、产后出血的处理由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力，胎盘早剥患者常发生产后出血，文献报道大约25%的胎盘早剥发生产后出血。关键在于恢复有效的循环血量，增加组织灌注，避免重要脏器的损伤。应快速恢复血容量，予促宫缩药物。在血液制品到达前，先输注晶体液，输液量为估计失血量的2-3倍。当估计失血大于1000ml时或出现临床休克症状时，应进行气道、呼吸、循环评估。尽快输血，以1：1或1：1.4的比例输注血浆和悬浮红细胞。纤维蛋白原小于1.0g/L时，应该输注冷沉淀。当PT和（或）APTT超过正常值1.5倍时，应输注新鲜冰冻血浆。输血的目标：HGB〉80g以上，血小板升至75，PT和APTT小于正常值的1.5倍，纤维蛋白原提升至1.0g。另可采用压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。严重并发症的处理（1）强调多学科联合治疗。在DIC处理方面应重点补充血容量及凝血因子，充足的血容量不仅能够防止出血对血管内皮和各脏器的影响，还能帮助肝脏清除FDPs，有效控制病情进一步发展。在改善休克状态的同时及时终止妊娠，以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。（2）肾衰竭的处理每小时尿量少于30ml，提示血容量不足，应及时补充血容量，对肾功能不全的处理，在改善休克后仍少尿者（尿量V17ml/h）则给予利尿剂（咲塞米、甘露醇等）处理。注意监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡，血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析治疗。（七）对母儿的影响母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及DIC发生率均增加。胎儿宫内窘迫率、新生儿窒息率、早产率、围生儿死亡率明显升高。（八）预后胎盘早剥的预后与胎盘早剥的类型、是否有妊娠期高血压疾病有关。早期发现、正确处理与预后有关。（九）预防1、妊娠中晚期容易发生妊娠高血压综合症，孕妇一旦出现高血压、水肿和蛋白尿症状，应积极去医院及早治疗。2、孕期行走要小心，特别是上下阶梯时，不要去拥挤场合，避免坐公交车，也不要开车，以免摔倒或使腹部受到撞击和挤压。3、产前检查可及早发现异常，处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。如果出现胎盘早剥，通过超声波检查可早期发现，尽快采取相应对策。4、在妊娠过程中特别是妊娠晚期，避免仰卧位及腹部外伤；出现突发性腹痛和阴道流血应马上就诊。一旦确定胎盘早剥应迅速终止妊娠，争取在胎盘早剥6小时内结束分娩。四、羊水栓塞羊水栓塞指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。也可发生在足月分娩和妊娠10-14周钳刮术时，死亡率60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一。（一）病因高龄初产妇、多产妇居多，有胎膜早破或人工破膜史；常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；急产、子宫不完全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞。（二）临床表现1、典型羊水栓塞（1）心肺衰竭和休克：多数病例在发病时常首先出现呛咳、烦躁不安、气急、恶心、呕吐等症，继而出现发绀、抽搐、昏迷、脉搏细数、血压下降、心率下降、肺底部湿啰音。（2）出血：子宫出血为主的全身出血倾向，如切口出血、全身皮肤黏膜出血、针眼出血、血尿消化道大出血（3）急性肾衰竭：除全身脏器受损，除心脏外，肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现少尿、尿毒症等表现。2、不典型羊水栓塞病情发展缓慢，症状隐匿。缺乏呼吸循环症状或症状较轻。有些仅表现分娩或剖宫产时一次寒战，几小时后才出现大量阴道流血，无凝血块，伤口渗血、酱油色血尿、并出现休克症状。（三）诊断1、床旁X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。2、肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。3、DIC实验室检查的依倨：血小板V100X109/L或进行性下降；纤维蛋白原V1.5g/L；凝血酶原时间＞15秒或超过对照组3秒以上；鱼精蛋白副凝（三P）试验阳性；血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。（四）处理原则1、吸氧：面罩吸氧或气管插管机械通气。2、抗过敏：常选用氢化可的松100〜200m計5%-10%50-10ml葡萄糖快速静脉滴注，再用300-800m計5%葡萄糖250-500ml静脉滴注。或地塞米松20mg+25%葡萄糖静脉推注，再加20mg于5%葡萄糖中静脉滴注。3、解除肺动脉高压：盐酸罂粟碱30-60mg加入25%葡萄糖液20ml,静脉注射；酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为10mg加入10%葡萄糖液100ml,静脉滴注；氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25〜0.5g加入10%〜25%葡萄糖液20ml，静脉注射；阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5〜1mg，静脉注射，每10〜15分钟一次，至症状好转。4、扩充血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。扩容液的选择，晶体液、胶体液、多用右旋糖酐-40500〜1000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血。5、升压药物：常用多巴胺20〜40mg加入10%葡萄糖液500ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。6、纠正心衰：西地兰0.2-0.4mg+10%葡萄糖20ml静脉推注，必要时4-6小时重复用药。总量每日V1.2mg。7、纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100〜200ml，或根据公式计算：碳酸氢钠（g）=（55-测得的C02CP）0.026kg体重，先注入计算量的1/2〜2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。8、防治DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。首次应用肝素量1mg/kg（约50mg），加入生理盐水100ml内，静脉滴注，1小时滴完。最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。9、防止肾衰竭：当血容量补足后，若仍少尿选用呋塞米20〜40mg，静脉注射，防止肾功能衰竭，无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。10、预防感染：及时正确使用抗生素。11、产科处理：（1）如子宫颈口未开或未开全者，临产或静滴催产素时发生羊水栓塞，首先停止催产素，静点硫酸镁抑制宫缩，应行剖宫产术。（2）子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以减少胎盘剥离面血窦出。五、产后出血（一）定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量2500ml、剖宫产分娩者出血量21000ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量21000ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量(kg)x7%X(1+40%)，或非孕期体质量(kg)x10%。常用的估计出血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态；⑶休克指数法，休克指数二心率/收缩压(mmHg)⑷血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10g/L,出血量为400~500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度〉150ml/min；3h内出血量超过总血容量的50%：24h内出血量超过全身总血容量。(二)产后出血的原因及其高危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。表1产后出血的原因及对应的高危因素原因或病因对应的高危因素子宫收缩乏力全身因素药物产程因素产科并发症羊膜腔内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等子痫前期等胎膜破裂时间长、发热等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等

子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤子宫颈、阴道或会阴裂伤急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形剖宫产子宫切口延伸或裂成等伤子宫破裂胎位不正、胎头位置过低、子宫手术史子宫体内翻多产、子宫底部胎盘、第二产程处理不当胎盘因素胎盘异常多次人工流产或分娩史、前置胎盘、胎盘胎盘、胎膜残留早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史凝血功能障碍血液系统疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、II~III度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期三)产后出血的预防1、加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。2、积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐。预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10U加入500ml液体中以100~150ml/h静脉滴注或缩宫素10U肌内注射。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长(40~50min),起效快(2min),给药简便，100ug单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂的应用，其安全性与缩宫素相似。如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。（2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：最新的研究证据表明，胎儿娩出后1~3min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用。（3）预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。产后2h,有高危因素者产后4h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱。（四）产后出血的处理1、一般处理在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测。2、针对产后出血原因的处理病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。（1）子宫收缩乏力的处理1）子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。2）应用宫缩剂：缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10~20U加入500ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250ml/h，约80mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（l~6min），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副反应，故24h总量应控制在60U内。卡贝缩宫素：使用方法同预防剖宫产产后出血。卡前列素氨丁三醇：为前列腺素F2a衍生物（15-甲基PGF2a）,能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250卩g深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000ug。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。米索前列醇：系前列腺素E的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇200~600ug顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等。3）止血药物：如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00g静脉滴注或静脉注射，ld用量为0.75~2.00g。4）手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24~48h后取出，注意预防感染。子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。除此之外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐实施3步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎（见图1）。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心，勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。经导管动脉栓塞术（transcatheterarterialembolization，TAE）：此方法适用于有条件的医院。适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。（2）产道损伤的处理充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24~48h后取出）。1）子宫体内翻：如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。2）子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。（3）胎盘因素的处理胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。1）胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效官缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。2）胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。3）胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；若为阴道分娩应在输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。4）凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血量大。此处将其单独列出以引起重视。如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。（4）凝血功能障碍的处理一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。1）血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（50~75）X109/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50X109/L以上。2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~15ml/kg。3）冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.10~0.15U/kg。4）纤维蛋白原:输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L,1次可输入纤维蛋白原4~6g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均〈1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。3、产后出血的输血治疗成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。产后出血输血的目的在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。应结合临床实际情况掌握好输血的指征，既要做到输血及时、合理，又要做到尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良后果。（1）红细胞悬液：产后出血何时输注红细胞尚无统一的指征，往往是根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注。一般情况下，血红蛋白水平〉100g/L可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水平〈60g/L几乎都需要输血，血红蛋白水平〈70g/L应考虑输血，如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征。每个单位红细胞悬液是从200ml全血中提取的，每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L，应尽量维持血红蛋白水平〉80g/L。另外，在剖宫产术中如果出血量超过1500ml，有条件的医院还可考虑自体血过滤后回输。（2）凝血因子：补充凝血因子的方法同上述，包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等。另外，在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化训因子(rF训a)作为辅助治疗的方法，但由于临床研究证据不足而不推荐常规应用，应用剂量为90ug/kg，可在15~30min内重复给药。止血复苏及产科大量输血：止血复苏(hemostaticresuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常(无需等待凝血功能检查结果)，而限制早期输入过多的液体来扩容(晶体液不超过2000ml.胶体液不超过1500ml)允许在控制性低压的条件下进行复苏。过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”甚至发生DIC及难以控制的出血；过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输血方案(massivetransfusionprotocol,MTP)，按照国内外常用的推荐方案，建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例(如10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板)输注。如果条件允许，还可以考虑及早应用rF训a。(五)产后出血的防治流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案。产后2h出血量达到400ml且出血尚未控制者为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要的治疗，同时应抗休克治疗，并求助麻醉科、ICU、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。转诊条件包括：产妇生命体征平稳，能够耐受转诊；(2)转诊前与接诊单位充分的沟通、协调；(3)接诊单位具有相关的抢救条件。但是，对于已经发生严重产后出血且不宜转诊者，应当就地抢救，可请上级医院会诊。六、子宫破裂诊断1、病史：(1)产程中有先露下降受阻。子宫瘢痕，如剖宫产，子宫穿孔修补术及肌瘤剜除术等。手术创伤：如粗暴的阴道手术，强行内倒转术及断头术等。不适当地应用宫缩剂引产。2、症状：子宫下段或手术瘢痕部位有压疼及病理性缩复环的出现，导尿为血尿，为先兆子宫破裂。急剧腹痛宫缩骤然停止，腹部有明显压痛，胎儿部分自腹部检查特别清楚。肛查先露部升高，产妇呈现休克状态。阴道检查可自子宫下段破口进入腹腔。预防1、加强产前检查，及早发现胎位异常及骨盆狭窄、予以产科处理。2、产科工作者应加强责任心，尤其对子宫瘢痕或头盆不称初产者，严密观察产程，发现异常及早进行剖宫产。3、催产素点滴引产，专人看护，适时调整浓度和速度。4、子宫瘢痕妊娠者，预产期前应提前住院(见有关节)。处理原则：一旦发生子宫先兆破裂或破裂，应停止阴道操作，及时开腹探查，术中应视破裂情况决定子宫去留。若有休克，应积极纠正休克后手术。严重感染者应放引流条，并给予广谱抗生素。七、脐带脱垂与脐带先露诊断1、胎儿头浮、臀位，横位时，胎膜未破，出现胎心过快，过慢或不规则，应考虑有脐带先露。2、破水后，胎心变化明显。3、阴道检查：脐带位于胎先露的前方或一侧时，为脐带先露。脐带脱于子宫颈口以外，为脐带脱垂。用手可触及搏动的脐带或见到脐带可确定诊断。（二）处理原则1、立即让产妇头低臀高位或立即行膝胸卧位。2、宫口未开全，估计胎儿可以存活，应争分夺秒尽快以剖宫产结束分娩。3、宫口近开全如为头位，应立即助产结束分娩；如为臀位则行牵引术。术前做好新生儿复苏准备工作。胎儿娩出后窒息时，应注射青霉素及维生素K,防止吸入性肺炎及颅内出血，如胎儿已死又无其他产科异常因素，可待其自然分娩。八、妊娠期高血压疾病（一）分类妊娠期高血压疾病为多因素发病，可存在各种母体基础病理状况，也受妊娠期环境因素的影响。妊娠期间病情缓急不同，可呈现进展性变化并可迅速恶化。1、妊娠期高血压（gestationalhypertension）妊娠20周后首次出现高血压，收缩压$140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压$90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压$160mmHg和（或）舒张压$110mmHg为重度妊娠期高血压。2、子痫前期-子痫（preeclampsia-eclampsia）（1）子痫前期（preeclampsia）：妊娠20周后出现收缩压$140mmHg和（或）舒张压$90mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白$0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值$0.3，或随机尿蛋白$（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期（severepreeclampsia）：1）血压持续升高：收缩压$160mmHg和（或）舒张压$110mmHg；2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；5）肾功能受损：尿蛋白〉2.0g/24h；少尿（24h尿量〈400ml、或每小时尿量〈17ml）、或血肌酐〉106umol/L；6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100X109/L；微血管内溶血［表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高］;8）心功能衰竭；9）肺水肿；10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。（2）子痫（eclamgsia）：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。3、妊娠合并慢性高血压既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压$140mmHg和（或）舒张压$90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。4、慢性高血压并发子痫前期（chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia）慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白$0.3g/24h或随机尿蛋白$（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。（二）诊断1、病史注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无妊娠期高血压疾病史；了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度；有无妊娠期高血压疾病家族史。2、高血压的诊断血压的测量：测量血压前被测者至少安静休息5min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平。妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压$140mmHg和（或）舒张压上90mmHg。若血压低于140/90mmHg，但较基础血压升高30/15mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。对首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压$140mmHg和（或）舒张压$90mmHg诊断为高血压。对严重高血压孕妇收缩压$160mmHg和（或）舒张压$110mmHg时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。3、蛋白尿的检测所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24h尿蛋白定量。尿蛋白$0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值$0.3，或随机尿蛋白$（+）定义为蛋白尿。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。4、辅助检查（1）妊娠期高血压：应注意进行以下常规检查和必要时的复查：1）血常规；2）尿常规；3）肝功能；4）肾功能；5）心电图；6）产科超声检查。尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查。（2）子痫前期及子痫：视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：1）眼底检查；2）血电解质；3）超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况；4）动脉血气分析；5）心脏彩超及心功能测定；6）超声检查胎儿生长发育指标；7）头颅CT或MRI检查。（三）处理妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率，改善围产结局。治疗基本原则是休息、镇静预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗子痫前期：预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生。慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。1、评估和监测妊娠期高血压疾病的病情复杂、变化快，分娩和产后的生理变化以及各种不良刺激等均可导致病情加重。对产前、产时和产后的病情进行密切监测和评估十分重要，目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。（1）基本监测：注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状，检查血压、体质量、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心等的监测。（2）孕妇的特殊检查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查，有条件的单位建议检查自身免疫性疾病相关指标。（3）胎儿的特殊检查：包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，如可疑胎儿生长受限，有条件的单位注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。（4）检查项目和频度：根据病情决定，以便于掌握病情变化。2、一般治疗（1）治疗地点：妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗；非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗；重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。（2）休息和饮食：应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。（3）镇静：保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5〜5.0mg。3、降压治疗降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压$160mmHg和（或）舒张压$110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压$140mmHg和（或）舒张压$90mmHg的高血压患者也可应用降压药。目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在130〜155mmHg为宜，舒张压应控制在80〜105mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130〜139mmHg，舒张压应控制在80〜89mmHg。降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%〜25%为宜，24〜48h达到稳定。常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、酚妥拉明；孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、

有效循环血量减少和高凝倾向。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。硫酸镁不作为降压药使用。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。1拉贝洛尔：为a、B肾上腺素能受体阻滞剂。用法：50〜150mg口服，3〜4次/d。静脉注射：初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg,直至血压被控制，每日最大总剂量220mg。静脉滴注：50〜100mg加入5%葡萄糖溶液250〜500ml,根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。2硝苯地平：为一氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5〜10mg口服，3〜4次/d，24h总里不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。缓释片20mg口服，1〜2次/d。3尼莫地平：为一氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管。用法：20〜60mg口服，2〜3次/d。静脉滴注：20〜40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg。4尼卡地平：为一氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20〜40mg，3次/d。静脉滴注：每小时1mg为起始剂量，根据血压变化每10分钟调整用量。5酚妥拉明：为a肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10〜20mg溶于5%葡萄糖溶液100〜200ml，以10口g/min的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注剂量。6硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗。起始剂量5〜10口g/min静脉滴注，每5〜10分钟增加滴速至维持剂量20〜50口g/min。7硝普钠：为强效血管扩张剂。用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5〜0.8ug•kg-1•min-1缓慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前应用时间不宜超过4h。4、硫酸镁防治子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮章类药物（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。对于非重度子痫前期的患者也可酌情考虑应用硫酸镁。（1）用法：1）控制子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为4〜6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml静脉推注（15〜20min）,或5%葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，继而1〜2g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24h硫酸镁总量25〜30g。2）预防子痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.5〜5.0g,维持剂量与控制子痫抽搐相同。用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6〜12h，24h总量不超过25g；用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药；引产和产时可以持续使用硫酸镁，若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能；产后继续使用24〜48h。3）若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁治疗。4）硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎儿（婴儿）钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，病情稳定者在使用5〜7d后停用硫酸镁；在重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应用。（2）注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8〜3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件：1）膝腱反射存在；2）呼吸$16次/min；3）尿量$25ml/h（即$600ml/d）；4）备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5~10min）静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。如孕妇同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，或体质量较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。5、扩容疗法子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。子痫前期孕妇出现少尿如无肌酐水平升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米。6、镇静药物的应用应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫。（1）地西泮：2.5〜5.0mg口服，2〜3次/d，或者睡前服用；必要时地西泮10mg肌内注射或静脉注射（〉2min）。（2）苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg,3次/d。控制子痫时肌内注射0.1g。（3）冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和异丙嗪（50mg）3种药物组成，通常以1/3〜1/2量肌内注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，也可抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。7、利尿剂的应用子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。8、纠正低蛋白血症严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。9、促胎肺成熟孕周＜34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。用法：地塞米松5mg或6mg,肌内注射，每12小时1次，连续4次；或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2d。目前，尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。如果在较早期初次促胎肺成熟后又经过一段时间（2周左右）保守治疗，但终止孕周仍＜34周时，可以考虑再次给予同样剂量的促胎肺成熟治疗。10、分娩时机和方式子痫前期孕妇经积极治疗，而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。（1）终止妊娠时机：1）妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至孕37周以后。2）重度子痫前期孕妇：妊娠不足26周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠。孕26周至不满28周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕28周〜34周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。＞孕34周孕妇，可考虑终止妊娠。3）子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠。（2）终止妊娠指征：重要的是进行病情程度分析和个体化评估，既不失终止时机又争取获促胎肺成熟时间。1）重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定母体状况后尽早在24h内或48h内终止妊娠，不考虑是否完成促胎肺成熟。严重并发症包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、DIC、胎盘早剥和胎死宫内。当存在母体器官系统受累时，评定母体器官系统累及程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机：例如血小板计数〈100X109/L、肝酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反向、胎儿生长受限等，可同时在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠；对已经发生胎死宫内者，可在稳定病情后终止妊娠。总之，母体因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素。2）蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征，却是综合性评估的重要因素之一，需注意母儿整体状况的评估：如评估母体低蛋白血症、伴发腹水和（或）胸水的严重程度及心肺功能，评估伴发存在的母体基础疾病如系统性红斑狼疮、肾脏疾病等病况，与存在的肾功能受损和其他器官受累情况综合分析，确定终止妊娠时机。（3）终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病孕妇，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征。（4）分娩期间的注意事项：1）密切观察自觉症状；2）监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在＜160/110mmHg；3）监测胎心率变化；4）积极预防产后出血；5）产时、产后不可应用任何麦角新碱类药物。11、子痫的处理子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理、控制抽搐、控制血压、预防再发抽搐以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中，要注意与其他抽搐性疾病（如癔病、癫痫、颅脑病变等）进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾中枢神经系统等重要器官的功能、凝血功能和水电解质及酸碱平衡。1一般急诊处理：子痫发作时应预防患者坠地外伤、唇舌咬伤，须保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（留置导尿管监测）等。避免声、光等一切不良刺激。2控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当孕妇存在硫酸镁应用禁忌证或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24〜48h。3控制血压和监控并发症：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续$160mmHg、舒张压$110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症。注意监测子痫之后的胎盘早剥、肺水肿等并发症。4适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制后即可考虑终止妊娠。12、产后处理重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24〜48h,预防产后子痫；注意产后迟发型子痫前期及子痫（发生在产后48h后的子痫前期及子痫）的发生。子痫前期孕妇产后3〜6h是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重,此期间仍应每天监测血压。如产后血压升高$150/100mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）降压药。产后血压持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统疾病的存在。注意监测及记录产后出血量。孕妇重要器官功能稳定后方可出院。（四）预防加强教育，提高公众对妊娠期高血压相关疾病的认识；强化医务人员培训，注意识别子痫前期的高危因素；应在孕前、孕早期和对任何时期首诊的孕妇进行高危因素的筛查、评估和预防。子痫前期高危因素包括：年龄$40岁、体重指数（BMI）$28kg/m2、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、既往子痫前期病史，以及存在的内科病史或隐匿存在（潜在）的疾病（包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）；初次妊娠、妊娠间隔时间$10年、此次妊娠收缩压$130mmHg或舒张压$80mmHg（孕早期或首次产前检查时）、孕早期24h尿蛋白定量$0.3g或尿蛋白持续存在（随机尿蛋白$++1次及以上）、多胎妊娠等也是子痫前期发生的风险因素。妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇，计划再生育者有复发风险，再次妊娠的孕前检查非常重要。对于钙摄入低的人群（＜600mg/d）,推荐口服钙补充量至少为1g/d以预防子痫前期。推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史（尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史），有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠12〜16周）开始服用小剂量阿司匹林（50〜100mg）,可维持到孕28周。但是，仍需注意对孕妇的基础疾病和前次子痫前期发病因素进行排查；对于存在基础疾病如自身免疫性疾病等的孕妇，不能仅给予小剂量阿司匹林，建议孕前在专科行病情评估，以便能获得针对性药物的及早治疗和子痫前期预防的双重目的。（五）管理1、危重患者转诊各级医疗机构需制订重度子痫前期和子痫孕产妇的抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇的救治体系。重度子痫前期（包括重度妊娠期高血压）和子痫患者应在三级医疗机构治疗，接受转诊的医疗机构需设有急救绿色通道，重症抢救人员、设备和物品配备合理、齐全。转出医疗机构应在积极治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊，应有医务人员护送，必须做好病情资料的交接。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救同时积极组织和申请会诊。2、产后随访产后6周患者血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压，以排除慢性高血压，必要时建议内科诊治。3、生活健康指导妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇远期罹患高血压、肾病、血栓形成的风险增加。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理，注意进行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心电图在内的检查。鼓励健康的饮食和生活习惯，如规律的体育锻炼、控制食盐摄入＜6g/d）、戒烟等。鼓励超重孕妇控制体质量：BMI控制在18.5〜25.0kg/m2,腹围〈80cm，以减小再次妊娠时的发病风险，并利于长期健康。九、妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（也称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠期已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。（一）诊断标准1、既往有糖尿病史2、既往无糖尿病史于妊娠24-28周间，应行OGTT,即口服葡萄糖75g，空腹血糖V5.1mmol/L,l小时V10.0mmol/L,2小时V8.5mmol/L，任何一项异常（上正常值），即可以诊断GDM。具有高危因素者：在孕早期进行血糖检查，符合下列标准诊断为孕前糖尿病：HbAIc$6.5%;FBG〉7.0mmol/L;2h或任何时间餐后血糖〉11.1mmol/L。（二）治疗原则1、糖尿病计划妊娠期前的咨询糖尿病患者妊娠前要进行全面体检，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白，确定糖尿病的分级，决定是否可以妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，如已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量V1g,肾功能正常者；或者增生性视网膜病变以及接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平，HbAIc降至6.5%以下。孕前口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。2、妊娠期治疗原则（1）饮食控制：1）妊娠期的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围之内，而且不发生饥饿性酮症。2）孕期每日总热量：531-9205kJ,其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-35%，应实行少量、多餐制，分5-6餐，饮食控制3-5天后测定24小时血糖（血糖轮廓实验）：包括0点、三餐前半小时和餐后2小时血糖水平和相应尿酮体，应重新调整饮食。（2）胰岛素治疗：根据血糖轮廓实验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准见表1。表1妊娠期血糖控制标准［mmo/L（mg/dl）］类别血糖空腹3.3-5.6(60-100)餐后2h4.4-6.7(80-120)夜间4.4-6.7(80-120)餐前30min3.3-5.8(60-105)由于孕期内分泌的变化，显性糖尿病患者孕期胰岛素需要量较非孕期增加，并且孕周变化，需要量不断增加，血糖调整至正常后，仍应每周监测血糖变化，以便及时调整胰岛素用量。胰岛素常用制剂有可溶性人胰岛素（短效胰岛素），鱼精蛋白锌胰岛素（中效胰岛素），及预混型三种制剂，可根据血糖轮廓加用胰岛素，夜间及空腹水平高加用中效和预混型胰岛素，餐后血糖高加用餐前短效胰岛素。（3）酮症的治疗尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉滴注葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所发生的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖〉13.9mmol/L（250mg/dl）,应将普通胰岛素加入生理盐水静脉滴注，以每小时4-6U的速度持续静脉滴注，每1-2小时检查1次血糖及酮体；血液低于13.9Vmmol/L（250mg/dl）时，应用5%葡萄糖或糖盐，加入胰岛素（按2-3g葡萄糖加入1U胰岛素）持续静脉滴注，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充血钾，严重酮症患者，应监测血气，了解有无酮症酸中毒。（4）孕期实验室检查和监测动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末梢微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反应孕妇血糖水平。1）HbAIc:糖尿病合并妊娠者，每1-2个月测定一次；GDM确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。2）肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者用在妊娠早、中、晚3个阶段进行肝肾功能、眼底检查和血脂测定oGDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDMA2级者，孕期应检查眼底。3）NST：糖尿病合并妊娠以及GDMA2级者，孕32周起，每周一次NST,孕36周后每周2次NST，GDMA1级，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。4）B超检查：妊娠20-22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应4-6周复查1次B超，监测胎儿发育羊水量以及胎儿脐动脉血流等。5）胎儿超声心动图：孕期糖尿病患者于孕26周至28周进行胎儿超声心动图检查为合适孕周，主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。6）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。（5）分娩时机及方式:1）分娩时机：无妊娠并发症的GDMA1，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2级者,如果血糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠；死胎、死胎史或合并子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿成熟度后及时终止妊娠；糖尿病伴微血管病变者，孕36周入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊2）分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕