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文档简介

“广东省胸痛中心”认证申请表申请医院：申请时间：广东省卫生与计划生育委员会

医院名称：医院地址：（包括分院地址）胸痛中心成立时间：医院性质：大学附属口省属口市属口民营口其他口急救模式：独立型口指挥型口依托型口其他口急诊科类型：综合急诊口专科急诊口每年平均收治心肌梗死患者数量共例。云平台数据库上填报情况共个月，共计例急性胸痛病例。拟创建类型：PCI版口年PCI总例数：年PPCI例数：基层版口主要再灌注策略：溶栓口转运口PPCI口心电图远程传输方式网络医院数量负责人：姓名手机邮箱联络人：姓名手机邮箱

三、申请单位审查意见（对胸痛中心建设的经费预算及能否保证计划实施所需人力物力等的具体意见）院长签名：单位盖章年月日四、本地120急救系统对胸痛中心建设的意见：负责人签名：单位盖章年月曰五、本地卫计委（局）审查意见：负责人签名：单位盖章年月日

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