危重病人护理常规及技术规范、护理基本技能操作考核评分标准、各种危重病人抢救技术

#11治疗盘放置床旁桌上112病人取平卧位，头稍仰，颈项保持正中313打开方盘盖114倒生理盐水于治疗碗中315取一块纱布浸泡拧干备用216弯盘置床头旁217取下盖在套管口上的纱布置弯盘内218取药液往气管内滴药419用镊子夹吸痰管与吸引器相连接220置碗中检查导管是否通畅221给病人吸痰，吸痰时应注意吸痰管插入的深度与外套管长度大致相同2边说边做22吸痰动作轻柔，吸痰管应自下而上慢慢上移2边说边做23左右旋转，防止损伤气管粘膜2边说边做24每次吸痰不超过15秒2边说边做25每次吸痰后更换导管2边说边做26吸痰过程中应随时注意观察病情，如出现紫绀、呼吸困难或窒息、神志改变应立即停止，并给氧，报告医生2口述27吸痰完毕，分离吸痰管置于弯盘内228吸痰器接头插入吸引器旁的试管中229置无菌换药盘于床旁桌上130打开无菌巾131取镊子固定外套管232用另一把血管钳取出内套管置弯盘内333再取出气切垫连同血管钳置于弯盘内334用镊子夹盐水棉球，清洗切口周围235再用酒精棉球消毒切口周围236并用酒精棉球消毒外套管两次237将镊子置于弯盘内138消毒皮肤时应更换镊子1口述39从内到外，消毒范围约5—6cm1口述40用血管钳夹取备好的内套管固定好441夹开口纱布置于套管下面442夹盐水纱布盖在套管口上243病人取舒适体位1标准80分实施质量评价标准80分

44整理衣领，盖好被子245整理用物146脏的弯盘置于车下层147推车出病室、清理用物2评价质量标准10分48操作态度端正149操作熟练、操作方法正确3不熟练者，视情况扣分（1一5分）50严守无菌技术及安全规程551时间在10分钟内完成1超过1分钟，扣5分合计：100I.七Q主考教师：核分人：护理技术操作考核评分标准人工心肺复苏法（100分）班级学号姓名得分年月日项目一序号内容满分操作要求存在问题和扣分评估质量标准10分1符合护士仪表规范0.52举止仪表：大方、端庄、沉稳、敏捷0.53目的用人工的方法使患者迅速建立有效的循环和呼吸，恢复全身血氧供应，促进脑功能的恢复，防止加重脑缺氧3口述4判断病人意识①意识丧失：呼叫（轻拍病人脸颊）、手指按压人中，眶上缺迹无反应1边说边做②呼吸停止:将耳或面颊贴近病人口鼻听有无呼吸或棉纤置口鼻处不被吹动，头侧向病人胸部看胸廓无起伏1③心跳停止：触摸颈动脉（喉结偏左或右2CM）无搏动1④瞳孔散大：瞳孔直径大于6mm，提示心跳停止大于45~60秒1呼叫呼叫他人前来抢救2计划质量标准5用物心脏按压板一块2

6病人去枕平卧17心跳停止时间极短时，立即以拳垂直向下捶击心前区1~2次（拳高距离胸壁20~25cm）心跳不能恢复时应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压28移开床旁桌29平卧于硬板床或地上或在软床上病人背下垫按压板210畅通松开病人衣扣、裤带111清除口鼻腔分泌物，取下活动的假牙212呼吸道术者一手掌置于病人前额用力向后推，冋时另一手食、中指托病人颏部下颌骨下方，使头后仰（颏与耳连线应垂直于地面）保持呼吸道通畅5头未后仰或过度后仰扣2分实施13质量I4按前额手的拇、食指捏紧病人鼻孔1深吸一口气，双唇紧贴包住患者口部1评价15标准80分16人工呼吸用力快速向患者口内吹气，使胸部隆起2吹毕，立即离开口部，松开鼻腔，视病人胸部下降后再重新吹气一口217每次吹气时间1~1.5秒，量800~1000ml,频率12~16次/分，有条件时可用简易呼吸器代替2口述18胸外定位：一手中、食指沿肋弓前移至胸骨下切迹，中指横放于胸骨下切迹，食指上方的胸骨正中即按压区（胸骨中、下1/3交界处）5边说边做19一手掌根紧贴按压区1边说边做20心脏另一手掌根重叠于下一手上，双手指交叉，并抬起1边说边做21按压术者双肩在病人正上方，肘关节伸直内收，以身体的重量垂直向下按压2边说边做22按压使胸骨下降4~5cm1边说边做23迅速除去压力，使胸骨复原，但手掌不离开胸壁1边说边做24实施质量25评价标准2680分27胸婴幼儿单手按压即可，新生儿用两个手指头按压，按压部位在两乳头连线与胸骨中线交界处左外一横指2口述外心按压使胸骨下降幅度成人4~5cm,5~13岁者3cm，婴幼儿2cm2口述脏按按压幅度过大或用力过猛可导致骨折、气胸、血胸、肝脾破裂等2口述压按压时间与放松时间相等2口述28按压频率80~100次/分2口述

29一人操作时，吹气2次，按压15次，每次按压前应先定位，周而复始20边说边做30二人操作时，吹气2次，按压15次，吹气必须在按压的间歇时间内进行，需换人时必须保持原有速度和频率不得间断2口述31按压的有效指征：1、可扪及颈动脉、股动脉搏动；2、收缩压为8Kpa以上；3、面部、口唇、甲床、皮肤色泽转红；4、扩大的瞳孔缩小；5、呼吸改善或出现自主呼吸；6、昏迷变浅，出现反射或挣扎；7、心电图可见波形改变，按压有效后还应持续5分钟以上7口述32按压1分钟后检查脉搏，呼吸瞳孔，抢救后每4-5分钟查效果2口述33复苏成功后，密切观察病情变化1口述34扣好衣扣，取合适卧位1边说边做35转入进一步生命支持1口述36操作态度端正137操作方法正确1顺序颠倒一次，扣1分38冷静沉着，动作敏捷，操作熟练5不熟练者，视情况扣分（1一5分）39定位准确，手法正确140复苏有效：按压或吹气指示灯亮，一次不亮扣1分141时间13分钟，从口述心肺复苏的开始到取合适卧位止1超过30秒扣1分计：100合评价质量标准10分主考教师：核分人：各种危重病人抢救技术一、呼吸心跳骤停抢救技术适用范围：各种原因引起的呼吸心跳骤停的患者目的：尽快实施有效的心肺复苏术，保证患者得到有效救治抢救步骤：1.病情评估：患者双手拍打患者双肩并呼唤患者，判断有无意识；耳听、面感、眼观法评估呼吸情况，手摸颈动脉有无搏动，无呼吸心跳立即行心肺复苏立即通知医生，推急救车，备吸引器及除颤仪。去掉床档，解开衣扣及腰带，置患者于平卧位，垫按压板。开放气道：压额抬颈法，压额抬颏法，双手托颌法，清除气道分泌物，必要时用口咽通气管，用简易呼吸器辅助呼吸，评估心跳呼吸情况。胸外心脏按压，胸外心脏按压与人工呼吸的比例是30:2.配合医生进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。建立静脉通道，遵医嘱给药。严密观察病情，评价复苏效果。心脏复苏成功后，将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记录于护理记录和病历中。注意事项：1.同心肺复苏技术规范。应先做5周期的心肺复苏，然后检查心律并考虑除颤。如果是心室纤维性颤动或无脉室性心动过速，施救者除颤1次后应立即开始胸外心脏按压。施救者不应花时间去检查动脉搏动或心律，而应立即行胸外心脏按压。做5个周期的CPR后，用自动体外除颤分析心律，如条件适合可以进行再除颤。二、急性呼吸窘迫综合症抢救适用范围：各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。目的：迅速改善缺氧症状，保护外周脏器功能，提高抢救成功率，降低病死率。抢救步骤：1.评估患者临床症状，咳嗽、咳痰、喘憋、进行性呼吸困难持续性低氧血症，口唇、面部、四肢末梢颜色、温湿度。患者取舒适卧位，高浓度甚至纯氧给氧，使氧分压较快提高到安全水平。备好吸引装置，监护仪，电极片，气管插管用物，呼吸机。接监护仪，进行心电、血压、呼吸和氧饱和度监测。建立静脉通路，遵医嘱用药，急查动脉血气，注意保暖、防止受凉。扣背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。严密观察病情，做好抢救记录。三、大咯血抢救适用范围：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、韦格纳肉芽肿、肺曲霉菌感染、血管畸形等易患因素患者。目的：减轻患者焦虑，恐惧，迅速救治，减少窒息的发生。抢救步骤：1.评估患者咯血量及诱因，安慰患者减轻患者焦虑、恐惧。患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位，头低足高位。迅速打开口腔、清除口鼻腔内血块，畅通气道，必要时用金属管吸引管进行负压吸引，防止窒息。嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排出。迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药物、升压药，如垂体后叶素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂、桔梗片。建立心电监护，观察心律，血压，皮肤温湿度、颜色，意识，咯血颜色、性质、量。咳嗽剧烈者颏试用镇咳药，发现意识丧失、呼吸停止，应立即行气管插管，建立人工气道，必要时应用呼吸机辅助呼吸。及时清除呕吐物，避免不良刺激。严密观察病情，做好抢救记录。四、肺栓塞抢救适用范围：脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物及静脉血栓致大面积肺栓塞梗死的患者。目的：抗凝治疗，必要时溶栓，防止栓子移位、脱落，及早救治。抢救步骤：1.严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状。使患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。吸氧，必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。止痛，胸痛症状轻，能耐受，可不处理，但对胸痛较重，影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、哌替啶止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。遵医嘱进行溶栓、抗凝治疗。遵医嘱用药，观察用药反应，复查凝血功能，观察皮肤黏膜是否有出血点。定期复查动脉血气及心电图。保持大便通畅，避免增加腹压动作。做好抢救记录。五、上消化道大出血抢救适用范围：各种原因引起的上消化道大出血患者。目的：尽快止血并控制失血的相关并发症。抢救步骤：1.严密观察病情，及时发现患者上消化道出血的症状。嘱呕血患者头偏向一侧，立即报告医生，建立静脉通路，配血。准备好抢救器材及药物，如吸引器，血浆代替品，止血药物，三腔二囊管等。严密观察患者神志、面色、皮肤温湿度、脉搏、血压、呼吸、尿量等，准确判断患者的呕吐物和大便颜色、性质和量，判断患者出血量，以确定静脉补液的速度和量。遵医嘱用止血药物，根据失血量采取多条静脉通道和三通加压快速补充血容量。吸氧，保暖。心理护理，出血患者的情绪十分紧张和恐惧，护士应关心、体贴、安慰患者，并及时通知患者家属。做好基础护理，及时清理排泄物，给患者漱口，脱去被呕吐物和排泄物污染的衣服，臀下垫好橡皮中单和尿垫。行双囊三腔管压迫止血或内镜治疗的患者按相应的护理程序提供护理。饮食护理，出血期间禁食水，出血停止24小时后遵医嘱进流质饮食。严密观察病情，做好抢救记录。六、肝性脑病抢救适用范围：急、慢性肝脏疾病诱发的肝性脑病。目的：减轻毒性物质对神经系统的损害。抢救步骤：1.严密观察病情，及时判断患者是否发生肝性脑病及分期。加床档，清理患者身旁可能导致自伤或伤人的一切物品。报告医生，通知家属。躁动不安者给予约束上肢或四肢，遵医嘱应用镇静药物。遵医嘱给予静脉输液应用抗肝性脑病药物。遵医嘱应用酸性液灌肠。严密观察生命体征。做好基础护理，呼吸道、口腔、会阴、肛周和受压部位皮肤护理，床旁备吸引装置，注意防止静脉输液外渗，防止约束肢体受伤。昏迷期间暂禁食，病情稳定后给予低蛋白流质饮食。做好抢救记录。七、脑疝抢救：颅高压、颅内肿瘤、脑出血等导致的脑疝。目的：尽快降低颅内压，解除危及生命的危险情况。抢救步骤：1.发现患者有脑疝先兆症状时，立即通知医生。脑疝患者常见先兆症状有：剧烈头疼、频繁呕吐、躁动不安、血压上升、一侧瞳孔散大、脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。迅速开放静脉通路，遵医嘱立即快速静滴20%甘露醇125或250毫升，严重者同时静推呋塞米20-40毫克，以脱水利尿，遵医嘱适当给予地塞米松5-10毫克静滴。3.抬高床头20-30度。迅速给予充足的氧气吸入，保持呼吸道通畅，有呕吐物时，吸净口腔内呕吐物及痰液，防止误吸。严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化并详细记录。紧急做好脑室穿刺引流及术前准备。如原发病灶位于后颅窝或导水管阻塞患者，协助医生及时行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，必要时行持续脑室引流。患者出现呼吸、心跳停止时，即刻给予简易呼吸器人工呼吸、胸外心脏按压、协助医生行气管插管、连接呼吸机，遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。头部放置冰袋或冰帽，以防止脑水肿。做好基础护理。做好抢救记录。八、脑出血抢救适用范围：各种原因所致的急性脑出血患者目的：控制脑出血，降低颅内压，解除对生命的威胁。抢救步骤：1.发现有脑出血症状时，立即通知医生。保持呼吸道通畅，头偏向一侧，抬高床头20-30度。给氧，必要时配合医生行气管插管、呼吸机辅助呼吸。监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量。遵医嘱应用脱水降低颅内压药物，如快速静滴20%甘露醇125或250毫升，严重者同时静推呋塞米20-40毫克。适度降低血压。原则为：（1）脑出血急性期不急于降低血压。（2）血压大于180/100毫米汞柱或平均动脉压大于130毫米汞柱时，采取降压措施。（3）应选降压作用肯定、对脑血管影响小、作用缓和而平稳的降压药物，如乌拉地尔、硝普钠等泵控输入。（4）血压控制在140-150/90-100毫米汞柱左右为宜，不宜降压过低。止血药物，脑出血原则上不需要应用止血剂，如脑室出血颏酌情应用止血药。对症、支持治疗。防止继发感染及各种并发症，保证足够的水分、热量、维生素及电解质平衡。进行急诊手术治疗准备，幕上脑出血出血量大于等于50毫升时应考虑手术，小脑出血大于等于15毫升时应考虑手术治疗，但要结合患者具体情况综合考虑。做好抢救记录。九、癫痫大发作抢救适用范围：癫痫大发作的患者目的：尽快控制癫痫发作，解除威胁生命的危急情况。抢救步骤：1.患者出现癫痫大发作时，护士应立即掐住患者人中，用手托住患者下颌，防止下颌关节脱臼，放置牙垫在患者上下臼齿部，防止舌咬伤。2.解开患者衣领，将患者头偏向一侧，用吸引器吸出口腔分泌物，保持呼吸道通畅，立即呼叫医生。监测生命体征、瞳孔、意识和出入量。立即给予充足的氧流量，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。开放静脉通路，遵医嘱给予镇静剂：地西泮0.2-0.3毫克/千克体重，直接静推，速度1毫克/分钟，用后1-2分钟发生疗效。苯巴比妥钠每次1-2毫克/千克体重。加强安全防护，防止坠床和碰伤，避免用力按压患者肢体，以防发生骨折。保持环境安静，避免声、光等刺激。症状缓解后患者进入深睡状态，应加强基础护理，清洁口腔，对尿失禁患者给予更换长裤，保持会阴清洁干燥，更换床单位等。准确记录发作形式，持续时间，有无呼吸暂停、瞳孔散大、口吐白沫、发绀、舌咬伤情况及抢救过程。注意事项：1.注意动作不可过猛，患者抽搐时不可用力按压患者肢体，防止骨折。2.牙关紧闭时部可锐利器械撬开牙齿。3.及时清除口鼻分泌物，防止误吸。十、癫痫持续状态适用范围：癫痫发作呈持续状态者目的：尽快控制癫痫发作，解除对生命体征的威胁，减少并发症。抢救步骤：1.护士严密观察病情，发现癫痫发作时，立即通知医生。2.保持呼吸道通畅及防止外伤，连续发作时应用压舌板或开口器，以防呼吸道阻塞和舌咬伤。3.吸氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量。立即控制发作，遵医嘱用药。（1）安定：10-20毫克以2毫克/分的速度缓慢静脉推注，必要时30分钟后重复一次，发作终止后以40毫克稀释于500毫升液体中静滴。（2）丙戊酸钠15毫克/千克体重缓慢静滴。（3）苯巴比妥钠：0.1-0.2克肌内注射。（4）10%水合氯醛20-30毫升保留灌肠。抽搐停止后可给苯巴比妥钠0.2克肌注，每8-12小时一次。加强安全防护，防止坠床和碰伤，避免用力按压患者肢体，以防发生骨折。遵医嘱用药，维持呼吸、循环功能。防止脑水肿，遵医嘱静滴甘露醇，头部冰袋冷敷进行脑保护。对症治疗，抗生素，降温，补液。保持环境安静，避免声、光等刺激。做好抢救记录。十一、溶血反应抢救适用范围：输血过程中出现溶血反应的患者。目的：减轻溶血反应对循环功能及肾功能的危害。抢救步骤：1.严密观察病情，及时发现患者的溶血反应。一般输入10-20分钟后即可出现症状。主要症状有：面色潮红、恶心呕吐、心前区