《基础护理技术》课件-病人的清洁卫生

第六章病人的清洁卫生是什么疾病造成患者这么大的组织损伤呢？第四节

压疮的预防及护理压疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的一种严重并发症。由于护理不当而并发压疮应视为护理差错。定义压疮，也称压力性溃疡是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。

一、压疮发生的原因（一）力学因素（二）局部潮湿或排泄物刺激（三）全身营养不良或水肿（四）受限制的病人皮肤结构16㎜Hg１、压力：是指垂直方向的压力作用于皮肤，（压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低），是导致压疮的最重要因素。毛细血管压＞2.13kPa，造成组织缺氧压力＞2.67kPa，引起不可逆损害，发生压疮2、摩擦力：损害皮肤角质层，皮肤擦伤后，由于潮湿、污染发生压疮；摩擦升温，增加耗氧量。

①

床单、衣服皱折不平②

床上有碎屑③

使用便器方法不当④

为卧床病人翻身时方法不正确⑤体弱病人在床上活动时⑥坐轮椅时３、剪切力：由于两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位时所产生的力，与体位关系甚为密切。（二）局部潮湿或排泄物刺激受压部位若由于出汗、大小便失禁未及时更换，擦干，可使皮肤浸渍、松软，皮肤抵抗力下降，而汗液、排泄物本身对皮肤有刺激性，导致受压皮肤容易发生压疮。（三）全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿的病人皮肤都较薄，抵抗力弱，受压后缺血、缺氧情况严重，很容易导致皮肤破损。（四）受限制的病人使用石膏绷带、夹板或牵引时，松紧不适宜，衬垫不当，使局部血液循环不良，导致组织缺血坏死。二、压疮的好发部位

压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，平卧位时最好发于骶尾部。与卧位有密切的关系，好发部位随卧位的不同亦有所不同。骨隆突皮肤与皮下组织

正常人如果局部受压过久，神经末梢会感到不适或疼痛，就会自然的改变姿势，昏迷、瘫痪、年老、体弱患者由于不能自行更换卧位，这些有害的物质就越积越多，使局部组织缺血、缺氧而发生压疮。三、压疮的分期及临床表现根据发展过程和轻重程度分为三期第一期瘀血红润期

第二期炎性浸润期第三期溃疡期

淤血红润期炎性浸润期溃疡期褥疮分级溃疡期淤血红润期病理改变：局部受压、潮湿----毛细血管及与之相连的微动静脉血液循环障碍----血流不畅----血管扩张----血液细胞淤滞其间。三、压疮的分期及临床表现淤血红润期临床表现：此期为压疮初期。局部皮肤在受压或受到潮湿刺激后为暗红色，伴有肿、热、痛或麻木，短时间（30min）内不消退。此期皮肤的完整性未破坏，损伤仅限于表皮，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则阻止压疮的发展。（损伤限于表皮）炎性浸润期（Ⅱ度褥疮）病理改变：红肿部位继续受压---血液循环障碍加剧---静脉回流受阻，动脉受压---毛细血管通透性增加---组织水肿炎性浸润期（Ⅱ度褥疮）

临床表现：损伤延伸到皮下脂肪层，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，有炎性渗出，可出现水泡，患者有痛感。此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿红润的疮面。此期如不采取积极措施，压疮则继续发展。（损伤延伸到皮下脂肪层）

（三）溃疡期（Ⅲ度压疮）此期损伤已侵犯至肌层。根据组织坏死程度分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。（损伤侵至肌层）浅度溃疡期病理改变：静脉回流受到严重障碍----局部进一步淤血致血栓形成----组织进一步缺血缺氧----细胞坏死，形成溃疡。

浅度溃疡期临床表现：表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，患者感觉疼痛加重。病理改变：静脉回流受到严重障碍

----局部进一步淤血致血栓形成

----组织进一步缺血缺氧

----细胞坏死，形成溃疡

----感染组织坏死

----感染扩展或全身感染坏死溃疡期坏死溃疡期

临床表现：感染可向周边及深部扩展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多有臭味，严重者细菌入血引起败血症，造成全身感染。此期压疮患者须住院治疗。

四、压疮的预防（一）评估1.易发生压疮的危险因素：长期卧床、年老体弱、瘫痪、营养不良。2.压疮易发部位皮肤变化：有无发红、缺血和损伤，损伤的形状、大小、程度和分期。压疮的预防：

3、易发生压疮的高危人群

昏迷、瘫痪者：无自主活动能力老年人：机体活动减少，皮下脂肪少，皮肤易损肥胖者：体重造成骨突部较大压力身体瘦弱营养不良患者：缺乏脂肪组织保护水肿患者：降低皮肤抵抗力，增加承重部位的压力疼痛患者：采取强迫体位，机体活动减少石膏固定患者：活动受限大小便失禁患者：受潮湿污物的刺激发热患者：体温升高增加组织代谢需求三、压疮的预防措施原则：以防为主，立足整体，重视局部，针对原因进行预防和护理，作到“七勤”。“七勤”：勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更换勤整理勤交待

（二）预防措施1、避免局部长期受压（1）鼓励和协助长期卧床病人经常更换卧位，减少组织受压（一）避免局部组织长期受压长期卧床病人因局部组织长期受压易发生压疮，护士应鼓励和协助病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，并建立翻身卡制度，以使骨突部位轮流承受身体重量，交替减轻压迫。（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：（增大接触面积，减少局部压力）身体空隙处可垫软枕、海绵垫架空,使病人身体的重力分布在较大的面积上，降低骨突处皮肤压力。（3）正确使用石膏和夹板固定：随时观察病人肢端血运情况（皮肤颜色、温、湿度），仔细听取患者反应，适当调节松紧。（4）避免力学因素的综合作用病人取半卧位时，床头抬高不超过45°，支起膝下支架，避免病人滑向床尾，以减轻剪切力和摩擦力。2、避免局部理化因素刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）保持床单、被褥清洁、干燥、平整（3）不使用脱瓷的便器3、促进局部血液循环（1）手法按摩１）全背按摩摩擦法揉捏法扣击法安抚法２）受压处局部按摩

①全背按摩：热水擦洗后以两手蘸少许50%乙醇或润滑剂按摩。(包括摩擦法、重擦法、揉捏法、叩击法、安抚法)（2）电动按摩器（4）改善机体营养状况：1)增加高蛋白及维生素C、A:促进伤口愈合，增强抵抗力和组织修复能力。2)适当补充矿物质:口服硫酸锌，促进慢性溃疡愈合。限水、低盐，及时补充电解质（5）鼓励、协助病人增加活动量：鼓励病人及早离床活动，促进静脉回流6、增加病人及家属有关的健康知识CompanyLogo全身治疗为辅

局部治疗为主积极治疗原发病增加营养全身抗感染治疗五、压疮的治疗和护理

CompanyLogo除去危险因素，避免继续发展1.瘀血红润期做好七勤红外线照射2%的碘酊涂擦局部皮肤加强营养不提倡局部按摩

淤血红润期紫外线照射治疗，起消炎和干燥的作用，对各类细菌感染疮面均有较好的杀菌效果。对一二期压疮疗效明显。每日或隔日照射一次，每次15～20分钟淤血红润期红外线照射，有消炎、促进血液循环、增强细胞功能等作用，同时可使疮面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和修复。CompanyLogo保护皮肤，避免感染2.炎性浸润期继续加强以上措施小水疱：防破裂促使自行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎若已破溃，消毒、无菌敷料覆盖

红、紫外线照射

红外线照射炎性浸润期保护皮肤，注意感染，未破的小水泡减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收，大水泡可无菌注射器将水泡内渗液抽出，涂以消毒液，用无菌敷料包扎；红、紫外线照射具有消炎、促进血液循环、创面干燥等作用，应每日或隔日照射一次，每次１５～２０分钟。紫外线照射CompanyLogo清洁疮面，促进愈合3、溃疡期浅度溃疡期仍需解除压迫照射疮面→外科无菌换药用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴

浅度溃疡期距创面２５cm照射换药保持创面局部清洁、干燥，采用各种内膜贴于创面治疗，因内膜含有溶菌酶，能分解异种生物的细胞壁，杀死细菌，同时其含有蛋白质，能在创面表层形成薄膜覆盖创面，防止污染刺激，减轻疼痛，促进炎症局化，具有明显的收敛作用。鸡蛋内膜覆盖溃疡敷帖CompanyLogo去除坏死组织、促进肉芽组织生长采用中草药是目前最有效的方法有感染按外科换药处理很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法

3、溃疡期坏死溃疡期

清洁创面，用生理盐水、0.02%呋喃西林、1:5000高猛酸钾冲冼创面。伤口用湿敷料，周围皮肤保持干燥。重者清除坏死组织，保持引流通畅。用中草药活血化瘀，去腐生肌。第五节晨晚间护理一、晨间护理晨间护理(morningcare)是基础护理的一项重要内容。患者经过一整夜的睡眠后，往往需要作必要的清洁护理，使其身心舒适的迎接新的一天。一般于清晨诊疗工作前完成。

（一）目的1．使患者清洁、舒适，预防压疮及肺炎等并发症。2．观察和了解病情，为诊疗和调整护理计划提供依据。3．促进护患沟通，做好心理护理和卫生指导，满足身心需要。4．保持病床和病室的整洁。（二）实施1、问候病人２、（１）对于能离床活动的、病情较轻的病人，应鼓励其自行洗漱，包括刷牙、漱口、洗脸、梳头，通过完成这些活动，一方面可促使其离床活动全身的肌肉、关节；另一方面增强其疾病康复的自信心。（２）对于病情较重，不能离床活动的病人，协助病人排便，帮助其刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头，协助翻身并检查全身皮肤有无受压变红，用湿热毛巾擦洗背部并用50％乙醇按摩骨隆突处皮肤。３、按需要更换衣、被、床单等，整理床单位。４、观察病情，了解病人夜间睡眠情况，进行心理护理和健康指导５、酌情开窗通风，保持病室空气新鲜晨间护理二、晚间护理

通过必要的晚间护理(eveningcare)，可为患者提供良好的夜间睡眠条件，使患者能舒适入睡。

（一）目的1．保持病室、病床整洁，空气清新，使病人清洁、舒适，易于入睡。2．观察、了解病情和病人心理需求，做好心理护理。３、预防压疮的出现（二）实施１、协助患者排便、刷牙、漱口、洗脸、洗手，擦洗背部、臀部，用热水泡脚。女患者给予会阴冲洗。２、检查全身皮肤受压情况，按摩背部及骨隆突部位，３、根据情况更换衣服和床单，整理好床铺。４、保持病室安静，空气流通，减少噪音，调节光亮及室温。根据情况增减盖被，创造良好的睡眠环境。５、夜班护士在执行各种护理操作时，动作应轻柔。巡视