直肠癌miles术中肠造口方法的选择

直肠癌miles术中肠造口方法的选择

mile手术是一种标准的手术和经典手术。作为打开肠道的一个重要步骤，乙状结肠的永久性口通常采用膜内突出的口法。根据国内外的资料报道,这种造口方法的并发症发生率在22%～34%。主要是:造口缺血坏死、造口黏膜皮肤分离、造口狭窄、造口回缩、内疝、造口旁疝、造口处黏膜及肠管脱出等,这种造口方法的高并发症成为临床医师的一个难题,也给患者带来了很大痛苦,而采用一种行之有效、低并发症、提高患者生活质量及减少患者精神负担的造口方法是我们肛肠科医生研究课题。在我国应用非常广泛的直肠癌Miles手术中,对切除范围,会阴部切口处理以及性功能的保护等问题研究较多,但对造口手术操作并未引起足够重视,而造口并发症的高发率,给患者造成精神创伤,使生活质量下降。我院2001年8月至2005年10月,将收治的160例直肠癌Miles术患者,分成两组。试验组采用Miles术经腹膜外隧道式、平坦型造口术;对照组采用Miles术经腹膜内、隆起型造口术。现总结报告如下。1数据和方法1.1病例选择及造口术方案本组160例,男98例,女62例,年龄35～69岁,平均52.3岁;病史3～16个月。直肠癌134例,肛管癌26例,术前均有病理证实而且无远处器官转移。随机单盲分成两组,试验组80例,采用Miles术经腹膜外隧道式、平坦型造口术;对照组80例,采用Miles术经腹膜内、隆起型造口术。1.2手术方法1.2.1岩腹直肌的制作(1)首先按腹会阴联合切除术的标准进行操作,切除范围包括全部直肠和乙状结肠下段及其系膜,肠系膜下动脉和周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部肛门括约肌。(2)人工肛门部位的确定将易于管理的部位作为人工肛门开孔部位.在脐与左髂前上脊连线与左腹直肌外缘交点向上1cm处,用组织钳提起皮肤,用手术刀切开直径约3cm×3cm圆形切口,用电刀切开同样大小的皮下组织,十字形切开腹直肌前鞘,根据腹直肌的强壮程度,选择钝性分离或离断,但要认真止血。⑶准备造口的结肠,要保留充分的长度和良好的血运,不要有张力。(4)腹膜外隧道式通路的制作:游离直肠时已经切开左侧后腹膜,用组织钳夹住左侧后腹膜切离缘,手指于左侧腹膜切离缘向左侧腹壁部的人工肛门处钝性分离,分离至人工肛门处的腹直肌后鞘,制作腹膜外隧道通路,注意隧道通路的直径应在三横指。然后术者左手食、中指通过腹膜外隧道式通路向人工肛门顶起腹直肌后鞘,左手拇指置于腹壁,牵引腹壁,于人工肛门创口内用电刀按层次十字切开腹直肌后鞘,切口一定要充分,因腹直肌后鞘切开不充分往往会造成肠管的屈曲而成为术后排便障碍的原因。操作中应注意勿切漏侧腹膜。(5)平坦型人工肛门的制作。将乙状结肠近侧断端自腹膜外隧道式通路穿出,应保证肠管断端露出造口皮肤外约0.5cm,以便于平坦型人工肛门口的制作。首先用1号丝线间断缝合乙状结肠浆肌层与腹直肌前鞘及腹外斜肌鞘膜,约缝合5～8针。然后用3-0的可吸收线,先四点缝合固定造口皮肤与肠管断端。再于其间顺次加缝针,针距以0.8cm为佳。注意缝合时一定要先从肠管远端黏膜侧进针,贯穿结肠全层,再从造口皮肤内缘的真皮层穿出进行缝合。缝合完闭后用凡士林纱布覆盖人工肛门口。1.2.2mile手术传统手术方法对照组采用腹会阴联合切除术的标准进行操作。Miles手术常规切除病变段肠管后,乙状结肠采用传统的腹膜内造口术及隆起型人工肛门的传统术式。2两组患者术后并发症调查情况试验组80例中有65例(其中有15例死亡或者无法联系),对照组80例中有62例(其中有18例死亡或者无法联系)经过3～50个月随访,两组患者术后并发症调查情况见表1。试验组80例中有65例被调查的患者中,56例患者在术后3周内,大便成形并逐渐形成规律性排便,排便时产生便意感,有排便感的占86.2%;对照组80例中有62例被调查的患者中,23例患者在术后3周内,大便成形并逐渐形成规律性排便,排便时产生便意感,有排便感的占37.1%。两组比较:试验组并发症的发生率明显低于对照组,而其术后患者的排便感则明显高于后者,两组差异有统计学意义(P<0.05)。3两组患者术后并发症、排气功能的改善情况比较在我国,直肠癌患者与欧美国家相比有低位、低龄的特点,距肛门7cm以下的低位直肠癌占直肠癌患者的81%～98%。腹膜返折以下的直肠癌侧方浸润多见,而且近年来研究发现对直肠全系膜切除术(TME)非常重要。尽管保留肛门括约功能的手术使部分患者免于腹壁造口。但我国人们卫生保健意识相对落后,许多直肠癌在就诊时已经是中晚期,因此需行腹会阴联合切除术。Miles手术仍是低位直肠癌和肛管癌根治的标准术式,乙状结肠造口是其重要的组成部分,造口的好坏将直接关系到患者术后的生活质量。据英国圣·马克医院统计,10年间采用传统乙状结肠永久性造口,引起造口旁疝的发生率高达36%。我们通过比较,结果显示:试验组患者的术后并发症、排便功能的改善情况以及造口的管理明显优于对照组。对照组采用传统的腹膜内乙状结肠造口术存在明显的不足:术后易形成造口切口疝、造口内疝、肠脱垂、造口周围皮肤炎、造口处结肠黏膜糜烂或溃疡、排便感觉不敏感等。而试验组采用Miles术经腹膜外隧道式、平坦型造口术,其并发症的发生率明显低于对照组,而其术后患者的排便感则明显高于对照组。1958年Semels和Goligher同时各自报告腹膜外结肠造口技术预防乙状结肠造口并发造口疝,我国的学者也进行了大量的报道。而我们是在此基础上进一步改进:①人工肛门部位的重新确定:即在脐与左髂前上脊连线与左腹直肌外缘交点向上1cm处(特殊病人特殊对待),用电刀十字形切开腹直肌前鞘,根据腹直肌的强壮程度,选择钝性分离或离断部分腹直肌外缘。而不是在腹外斜肌上造口,这样可进一步避免造口疝的发生。②平坦型人工肛门的制作:我们采用平坦型造口术,改变传统的隆起型造口。由于经腹膜外隧道式,而且造口平行于皮肤,其优点是术后不易发生肠黏膜及肠管脱垂、不易发生造口周围皮肤炎,不易发生造口处结肠黏膜糜烂或溃疡(因隆起型造口的肠黏膜暴露于外面,衣服等异物刺激,可引起结肠黏膜糜烂或溃疡。)③腹膜外隧道式通路的制作:于左侧腹膜切离缘向左侧腹壁部的人工肛门处钝性分离,分离至人工肛门处的腹直肌后鞘,制作腹膜外隧道通路,注意隧道通路的直径应在三横指。由于隧道内的乙状结肠放置呈U形,产生一定的角度,对肠内容物在结肠的运动有缓冲作用,