改良后的腹会阴直肠癌柱状切除术治疗低位直肠癌的临床分析

改良后的腹会阴直肠癌柱状切除术治疗低位直肠癌的临床分析

局部复位的原因直肠是由直肠组织细胞的恶变引起的。随着生活质量的提高,直肠癌的发病率逐年增加。随着对直肠癌进展规律的进一步认识,直肠癌的治疗理念和手术方式也随之发生了巨大转变。然而,术中直肠穿孔和环周切缘癌残留是低位进展期直肠癌行mile,s术后易出现局部复发的主要原因,也是影响术后生存的重要因素。近年来,Holm等报道了一种治疗低位直肠癌的新术式,即经腹会阴直肠癌柱状切除术(cylindricalabdominoperinealresection,CAPR),该术式通过扩大会阴部组织切除范围,使切除标本呈柱状,降低环周切缘阳性率和术中肠穿孔率,从而降低局部复发率。但是,该术式操作起来较复杂,特别是盆底重建这一手术程序,而且该术式造成的手术并发症多,这在一定程度上限制了其在临床领域的推广应用。为了使其在临床领域更好地发挥的积极作用,我们对该术式进行了改进力求降低手术的难度。自2010年1月至2012年6月采用改进的术式对30例T3-T4期低位直肠癌患者实行手术,取得了满意的效果,现报告如下:1数据和方法1.1患者性别、年龄及肿瘤距喷洒距离分布选取自2010年1月至2012年6月入住我院并采用改进的经腹会阴直肠癌柱状切除术对低位直肠癌患者行经改进的CAPR手术30例,男性20例,女性10例,年龄为48至82岁,均数为57±3.8岁。30例均于术前诊断为进展期直肠癌(T3~T4),术前分期:T3期27例,T4期3例,3例侵犯至直肠外,10例直肠周围淋巴结可见肿大。肿瘤距肛门距离均为3.6±0.82(1.3~5.0)cm。2例术前行新辅助化疗:FLOFOX4方案2周期手术,1例放疗:总剂量50Gy,休息6周手术。1.2会阴部切除组我们将Holm等介绍的经腹会阴直肠癌柱状切除方法在盆底重建方面做了改进。手术操作方法如下:取截石位,沿TME间隙游离直肠系膜,后方和两侧达肛提肌的起点、前方达精囊腺下,直线切割器切断乙状结肠,近端结肠于左下腹拉出造口,远端乙状结肠推向盆腔,重叠缝合盆底腹膜重建盆底(图1),关腹。将患者置于俯卧折刀位,行扩大的会阴部切除(图2、图3),方法与Holm等报道相同。骶前置引流自会阴部切口旁引出,缝合会阴切口皮下脂肪和皮肤。根据肿瘤侵犯情况决定是否合并切除部分前列腺、阴道壁和骶3以下的骶骨。标本均行直肠环周切缘病理检查,了解是否有癌细胞残留。2术后感染及随访本组30例术中均无肠穿孔,术后病理显示直肠环周切缘未见癌细胞。本组平均手术时间(包括术中翻身)150±12.3min。术后骶前引流拔除时间8.5±1.5d。无围手术期死亡病例,会阴切口均I期愈合。因肿瘤侵犯2例切除部分前列腺、l例切除部分阴道壁。本组无一例出现盆底会阴疝,1例出现骶前血清肿,经引流后痊愈。术后平均随访21±3.1个月,无死亡病例,均无局部复发、无盆底会阴疝发生。1例女性患者术后排尿费力,需要用手压迫下腹才能通畅排尿,3月后排尿自行改善。3采用capr方法重建高校新生儿的术后质量,有利于实现特定的手术目的,扩大术后切缘,降低两极基础和手术进行手术时会阴部和其他环周切缘和局部切除mile,s手术在治疗进展期低位直肠癌时,存在着明显的缺陷,如较高的环周切缘阳性率、直肠穿孔率,因而导致局部复发率较高,影响患者术后生存率。从直肠解剖和手术方法方面来看其原因可能是:沿TME间隙解剖直肠可以发现其系膜体积逐渐缩小、直至消失,在直肠的下段没有直肠系膜的屏蔽保护,该处肿瘤可直接浸润至直肠外组织,导致该处直肠的环周切缘阳性。在沿TME间隙游离时,越向远端手术界面就越靠近下段直肠,容易导致其环周切缘阳性。另外,截石体位使会阴部操作困难,致使解剖界面易于靠向肠管,易于导致穿孔和环周切缘阳性。有研究发现mile,s手术中肠管穿孔率高,据统计约80%的穿孔发生在直肠前壁,mile,s手术的会阴部手术时会阴部直肠前壁显露差,为了避免损伤阴道后壁、后尿道及前列腺,常常下拉直肠并靠近直肠壁进行切除,易于撕破或切破直肠前壁造成穿孔。CAPR克服了mile,s的上述缺点,会阴部操作改为俯卧折刀位行广泛的会阴部切除,扩大了肿瘤与直肠环周切缘之间的距离,导致环周切缘阳性率和直肠穿孔率明显降低。CAPR的俯卧折刀位使术者获得良好的视野,解剖清晰、便于彻底止血,手术出血少。最明显的优势是在前方,特别有利于阴道或前列腺有侵犯的患者。本组30例低位进展期直肠癌患者采用以上术式,无一例出现术中肠穿孔,术后病理CRM均能达到阴性,术后随访未见局部复发病例。CAPR切除了骶或尾骨、直肠周围的肛提肌,盆底缺损大(图2),不修复盆底必然导致肠管及盆腔器官经过盆底脱出形成盆底会阴疝。Holm等报道采用臀大肌瓣,腹直肌瓣进行盆底填塞修复,既可防止盆底会阴疝,又可减少骶前会阴部血肿,但其操作复杂而并发症多,故本组病例未采用该方法重建盆底,而是改用较为简便易行的方法:即重叠缝合盆底腹膜来修复重建盆底。本组病例均采用此方法修复盆底,无1例出现盆底会阴疝,证明了该方法的可行性。我们操作的体会是在腹部操作切时切断乙状结肠后将远端肠管推向盆腔,严密重叠缝合盆底腹膜(图1),如果腹膜不易重叠缝合,则可将女性子宫后倾或将男性膀胱后壁腹膜向后牵拉缝合于盆壁腹膜,以加固盆底腹膜。骶前负压引流可以预防骶前血清肿,骶前负压引流不宜拔除过早,一般留置一周以上。目前,对于低位进展期直肠癌采取mile,s手术,术中易于出现肠穿孔、癌周组织切除量不够,环周切缘阴性很难得到保证[11,12,13,14,15,16]。而CAPR手术克服上述缺陷,扩大了会