《临床康复学》课件-脑卒中的康复

威胁人类健康的三大杀手

癌症

心脑血管

疾病糖尿病三大“杀手”的高危因素高血压高血糖高血脂

第二章神经系统疾病的康复

第一节脑卒中

一、定义脑卒中（stroke），又称脑血管意外，是一组突然发病、以局灶性神经功能缺失为特征的急性脑血管疾病，持续时间>24小时。

发病率、患病率、死亡率、致残率、复发率

219/10万719/10万116/10万80%41%

五高缺血性：脑血栓形成脑栓塞腔梗（TIA×）脑卒中出血性：脑出血蛛网膜下腔出血二、分类1.高血压→出血性（豆纹动脉：出血动脉）2.高血脂3.糖尿病→合并高血压、高血脂→血管内皮损伤增加→缺血性4.心脏病5.吸烟、酗酒6.高同型半胱酸血症7.血管异常：管壁损伤、动脉瘤、动静脉畸形8.其它：环境、TIA反复发作、年龄、性别、遗传等三、危险因素1.大脑供血系统颈内动脉系统（前循环：前2/3）椎-基底动脉系统（后循环：后1/3、小脑等）四、临床表现病变面积

（1）全脑症状→大面积脑梗、大量脑出血、严重蛛网膜下腔出血，多伴有意识障碍（2）局灶症状→前循环

后循环下肢症状重于上肢？上肢症状重于下肢？2.临床表现大脑前动脉梗塞大脑中动脉梗塞主要功能障碍运动障碍：患侧肢体不能活动、活动困难或不灵活。感觉障碍：常常表现为偏瘫肢体的疼痛或麻木。认知障碍：时间、地点、人物定向障碍；注意力、记忆力、逻辑思维能力障碍等。吞咽障碍：饮水呛咳、进食困难、流涎、口腔内残留食物等。言语障碍：失语、构音障碍、读写、计算障碍。情感障碍：情绪不稳定，抑郁、焦虑、迟滞、淡漠、兴奋等。能力下降：日常生活活动能力下降、工作能力下降、社会参与能力下降等。运动障碍偏瘫患者上下肢常见的异常姿势？(上肢：肩内收内旋、前臂旋前、腕指屈曲、尺偏下肢：髋伸展外展外旋、膝伸展、踝跖屈内翻)

解决办法？→RIP2.肌张力异常、原始反射出现上肢？张力下肢？张力ATNR、STNR、紧张性迷路反射、阳性支持反射上肢共同运动？→屈肌：手伸向同侧腋窝→伸肌：手伸向两膝之间下肢共同运动？→屈肌：髋屈曲、外展、外旋、屈膝、踝趾背屈、内翻→伸肌：髋伸展、内收、内旋、伸膝、踝趾跖屈、内翻感觉障碍认知障碍言语障碍吞咽障碍饮水呛咳、流涎、口腔内食物残留Broca失语、Wernicke失语、混合性失语、经皮层性失语、命名性失语、传导性失语辅助检查CT、MRI：明确病灶部位、大小、性质，观察病情，估计预后DSA：数字减影血管造影（诊断颅内外血管病的金标准）MRA：MRI磁共振血管造影CTA：CT血管造影CT颞顶枕叶出血脑桥出血蛛网膜下腔出血丘脑出血小脑梗塞侧脑室前角梗塞分水岭区梗塞、双侧放射冠腔梗30MRI：脑梗死（急性期3小时）：男，80岁，左侧肢体乏力T1加权T2加权水抑制弥散成像双侧基底节腔梗DSAMRACTA治疗药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降颅压、活血化瘀、溶栓手术治疗:钻孔引流、

去骨瓣减压术康复治疗二、康复评定1.昏迷和脑损害严重程度评定

格拉斯哥昏迷量表（GCS）用以确定病人有无昏迷及昏迷严重程度GCS≤8分：重度损害GCS9～12分：中度损害GCS13～15分：轻度损害2.运动功能评定—Brunnstrom评定

2.运动功能评定—肌张力评定（改良Ashworth）

参考资料\Fugl-Meyer评定量表.pdf参考资料\上田敏评定表.pdf2.运动功能评定---Fugl-Meyer评定、上田敏评定

C:\Users\Administrator\Desktop\Berg平衡量表.doc41-56分:平衡功能较好，可独立步行21-40分：在辅助下可步行＜20分：平衡差，只能乘坐轮椅2.运动功能评定—Berg平衡量表

2.运动功能评定—协调能力评定

3.感觉评定痛觉评定温度觉评定触觉评定位置觉振动觉运动觉两点辨别觉图形觉实体觉浅感觉深感觉复合感觉4.ADL评定Barthel指数（Barthelindex，BI）功能独立性测量（functionalindependencemeasure,FIM）5.吞咽障碍评定---饮水实验30ml温开水透视、反复唾液吞咽试验6.言语功能评定构音器官的检查：唇、舌、软腭等失语症构音障碍7.认知功能评定先判断患者有无意识障碍，无意识障碍者通过简易精神状态检查量表（MMSE）进行筛查，若MMSE评分＜17分，表明患者存在认知障碍，最后通过专项检查，如数字距检测、连加连减试验、轨迹连线试验、划消实验、二等分试验等确定患者为何种认知障碍。失认证、失用症脑卒中的

全面康复确定康复目标远期目标康复治疗三个月后应达到的康复目标近期目标康复治疗一个月要求达到的康复目标康复目标如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。因人而异，对每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。康复原则A尽早进行早期康复B主动参与积极训练C促进患者全面康复D持之以恒坚持不懈越早越好，神智清楚，病情稳定48h后即可进行（康复的最佳时间是在发病后3个月以内）康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。康复与治疗并进，综合应用各种治疗方法，注重运动、感觉、言语、认知、心理、职业与社会康复等的全面康复。康复是一个持续的过程，需要长期坚持不懈的训练康复急性期（2周）待病情稳定48～72小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。目标：预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。预防性康复1.良姿位摆放2.被动活动患侧肢体3.床上、床边活动

（1）上肢辅助主动运动（Bobath握手）

（2）翻身训练（3）起立床训练

（4）坐起训练（5）坐位训练

（6）转移训练－轮椅与床

轮椅→床：轮椅与床呈30°角，健侧靠近床，站起后用健手支撑坐下床→轮椅：轮椅与床呈30°角，健侧靠近轮椅，站起后用健手支撑坐下理疗经颅电刺激脑循环疗法直流电碘离子导入疗法高压氧治疗超短波、气压治疗功能性电刺激疗法返回积极预防并发症

废用综合征

误用综合征并发症

痉挛、疼痛

肩关节功能障碍恢复期(1~3月、3～6月)目标：包括改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动；提高和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器具，补偿患肢功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。主动性康复恢复期全面康复

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形物理治疗---改善患者运动能力→粗大运动物理治疗7、上、下台阶训练1、ROM主、被动活动4、本体感觉训练2、肌痉挛的控制3、患肢功能训练、体操5、平衡功能训练6、步行的训练8、物理因子治疗下肢屈曲训练髋内收、外展控制训练下肢控制及腰背肌肌力训练站起训练---为站立、步行做准备抑制痉挛模式---Bobath技术诱导分离运动的出现---PNF上肢下肢站立训练：立位平衡训练、患肢负重训练（平衡和本体感觉训练）MTD平衡训练系统下肢肌力训练步行训练→要点：屈膝、足跟着地减重步行训练上下楼梯训练（健肢先上患肢先下）控制痉挛治疗方法痉挛仍然是脑卒中恢复过程中的一大难题物理疗法支具治疗生物反馈注射肉毒素神经阻滞外科治疗运动疗法药物治疗降低肌张力

刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群5～7min，每日1次

刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群10min，每日1次电兴奋疗法

继续早期康复理疗项目的同时，可以对痉挛肌进行以上理疗方法01直流电脊髓通电疗法02调制中频电疗法颈后（＋）极，腰骶部（－）极，每次20min，每日1次030304热疗

蜡疗作业治疗---改善患者ADL、感觉、感认知能力，增加上肢及手的灵活性→精细运动功能性作业治疗ADL训练感知认知训练自助具的应用恢复运动功能的训练上肢运动功能恢复的分期Ⅰ期上肢和手无功能Ⅱ—1期上肢有少许功能，手无功能Ⅱ—2期上肢无或有一点功能，手有抓握功能Ⅰ-Ⅱ期为急性期Ⅲ期上肢有功能，手有集团性抓握功能为痉挛期Ⅳ期缺乏精细功能进入恢复期Ⅰ期的训练训练目的避免挛缩与异常姿势获得身体对称性良好平衡反应下的重心转换建立病人对双侧肢体的意识避免腰痛、肩痛等继发性情况Ⅰ期的训练训练性活动良姿位摆放滚筒训练健侧代偿训练模拟性的日常生活活动动作，如抹桌子、擦玻璃、推椅子等Ⅱ－1期的训练训练目的强化上肢已恢复的功能诱发上肢其它功能及手功能的出现预防、控制痉挛和异常运动模式的出现和发展训练性活动Bobath握手下过身体中线的活动治疗师引导和帮助下偏瘫侧上肢的活动，如手背撞球、堆套杯、推牌、滚圆棒等Ⅱ－2期的训练训练目的利用手的抓握功能，诱发或强化上肢的功能训练性活动治疗师引导和帮助下，用偏瘫侧手在身体周围的各个方向、不同的平面抓取大小不同的球向身体的前方抛球，去撞击另一个物体

Ⅲ期的训练训练目的强化已有的功能诱发分离运动的出现诱发手精细功能的出现训练性活动抑制痉挛：牵拉、挤压、快速磨擦、患肢负重、分指板或其它对抗痉挛支具的应用维持和改善关节活动度：磨砂板、取放不同方向和高度的物体用手背的力量压橡皮泥用手背的力量移动桌上的物体

Ⅳ期的训练训练目的通过训练，获得手的精细功能训练性活动编织、刺绣、瓷片工艺、折纸工艺、剪纸、绘画、皮革工艺、铜板工艺、木工制作、缝纫活动、乐器演奏、电脑操作、烹饪活动、木雕木刻等。日常生活活动能力的训练模拟日常生活进行训练，包括吃饭、喝水、穿衣、梳头、洗脸、刷牙、上厕所等脑卒中患者作业活动项目

1）绳编工艺：2）绘画活动：3）刺绣工艺：4）蜡染工艺：5）瓷片工艺：6）剪纸工艺：7）智力拼图：8）园艺：失语症的康复是促进和刺激言语

直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等构音障碍的康复积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸言语失用症康复

用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者开口，逐渐过渡到诗词和普通语言言语治疗言语训练视频吞咽训练—先空吞咽→治疗性进食→独立进食口颜面功能训练心理治疗脑卒中的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，否则，恶性的情绪对患者全身的状况和各方面的功能都有负面影响。脑卒中后最常见的心理异常是脑卒中后抑郁症，治疗以心理干预和药物为主。治疗时要与患者建立友好的、彼此信任的融洽的医患关系，给予言语的鼓励、精神的慰藉，以增强患者战胜疾病的信心。1、助行器：助行架；手杖等。2、自助具：3、矫形器：上肢矫形器；下肢矫形器。辅助器械助行器

返回助行器的使用方法腋杖的使用方法手杖的使用方法自助具返回矫形器教学视频\中风偏瘫手指康复训练_标清.flv传统康复功法体操针灸中药推拿康复护理床上体位处理排泄的管理褥疮的预防预防心身功能下降社区康复职业康复教育康复社会康复康复训练残疾预防家庭康复坏境改造社区康复内容环境改造1、选择或更换住所对有条件的患者尽量选择有电梯的楼房，或选择一楼居住。2、消除台阶患者居所内出入房门的台阶最好改为斜坡。3、厕所改建使用坐式便桶，安装把手等。4、厨房改建使用防滑地板，食柜改为低位平放形式，水龙头改为按式龙头等。

thankyou

练习题A1型题

对于脑卒中后抑郁症的描述不正确的是（

）A.是以心境低落、兴趣下降等为特征的脑卒中并发症B.对患者的康复有消极影响C.是脑卒中后常见的并发症

D.需心理治疗和药物治疗E.三环类抗抑郁药是治疗该病的首选药物E

A2型题

患者，男，62岁，患脑出血1月余，PE：右侧肢体肌力4级，肌张力增高，腱反射活跃，右侧偏身感觉障碍，右侧巴氏征阳性。拟对患者行ADL训练，其训练内容不包括

（

）A.个人卫生B.穿