甘守临证治验

甘守临证治验

甜和吴。甘补、甘润、甘缓、甘和等功效被历代医家认可并广泛运用。《灵枢·邪气脏腑病形篇》记载:“阴阳形气俱不足……调以甘药”,开甘药补虚之先河,为后世用甘奠定了基础。正因为甘药性平力缓,收效稍慢,且气血津液之来复与脏腑阴阳之协调,均非短期之功,才有“治虚无速”之说。鉴此,古人从丰富的诊疗实践中总结出“甘守”这个经验。即:只要组方对证,一般不做大的更动,守方守法,假以时日,可望气血渐旺,正胜邪却。甘之润补和缓也就通过甘守得以实现。同样论甘,前者谈甘之性能,后者指用甘方法。简言之,甘守隶补,涵括剂型、疗程、立法几部分内容。如丸散膏剂起效缓慢,长服符合甘守要求;治疗不懈乃是保证甘守效果的要素之一;至于根据病情,坚守某法,守治某脏,至关重要。前贤叶天士、王孟英都精于甘守,不仅注重剂型改变,掌握给药时间,或制膏丸缓图,或坚守不怠至瘳,临证处理更不乏其求。本文着重阐述甘守的临床意义和常用的两种方法。1甘守的巩固和发展甘守多用于虚劳。该病缠绵,不易骤复,是一种由失治误治、或大病久病、或病后失摄形成的、以气血阴阳亏虚为特征的慢性消耗性疾病。五脏虚羸往往互相传变、交亏,除了禀赋影响预后外,脾肾盛衰与否是决定转归的主导环节。促进脾肾健壮,有利脏腑间病态性的乘侮向生理性的生克制化顺转,使机体自臻调适、恢复。脾肾一旦败坏,必然沿虚、损、劳、极途径发展、恶化,最终元气衰竭。甘药补虚是基于大多数补益药俱兼甘味,特别是一些补益脾肾、育阴和阳的药物。如甘入脾,脾司后天,资充先天,人体生存必需的动力和物质条件,赖其生生不绝提供和创造。迄今,甘味补土,早已突破单纯治理脾胃的范围,达到以脏辅脏,荣养修复整体的目的。“四季脾旺不受邪”,遵此重视脾胃的实脾治肝、培土生金、补脾益肾、滋养心营诸法,无不较囿治病脏来得直接有效。随着脾胃学说的深入探讨,以及大量的现代医学研究,明确某些甘药和以甘为主的方剂,如甘草、人参、黄芪、四君子汤等,具备显著增强生理、免疫、多项功能的作用,进一步证实甘药传统扶正御邪、祛邪的实质性、重要性。欲充分发挥以上作用,唯有甘守。何况,来病如山倒,去病如抽丝正损后好转痊愈过程漫长希冀短暂治疗而迅速康复显然很不现实。加上属虚病变相对稳定,频频易方,反令原本失衡的内环境越发失偕,犯药愈乱病愈深之大忌;冒然停治,又前功尽弃,皆非良法。而甘守巩固,远期疗效肯定。实际上,甘守并不限治虚劳。无论外感内伤,凡因虚所致悸眩、失精、亡血等证,仍以甘守为佳。在这方面,仲景作出了表率,《金匮要略》一书让后辈受益匪浅。总之,补虚宜甘守。值得注意的是,甘守有一定难度。必须识证无谬,了解演变趋势,配伍、剂量恰当。否则,或中满月真胀,或越治越偏,事与愿违。甘守亦有禁忌,若酒客、湿家、痰浊、呕吐者滥投,那么壅中之弊就不可避免了。2重甘药,以甘药为主本法治一脏而济全身,最能反映中医整体施治的优点。土生万物,营卫气血生化不断,上输心肺,下益肝肾,诸脏受荫。守中在于护胃,胃气尚存,恙犹可治、可救。细究包蕴两层意思。一是攻邪固中。如发汗解表之麻黄汤,清泻阳明之白虎汤,通腑导下之调胃承气汤等,治实攻邪的同时,不忘佐使人参、甘草、粳米、大枣等甘药顾护脾胃,防患未然。类似配伍形式,在许多方剂组合中屡见,足以说明甘药守护中气的可行性。一是守中治虚,既治本脏,亦治它脏。所谓“执中州而御四旁”,俾土旺生金、益水、助火,广治食伤、劳伤、半产漏下、五脏虚损。仲景倡导,元气有伤,当以甘药。制订建中系列,乃甘药守中代表。如阳脉涩、阴脉弦、肝脾不和之腹痛;心脾两虚之悸烦;气血阴阳不足之虚劳里急、寒热错杂,症不同,虚则一,倚仗小建中汤、黄芪建中汤获益。进补当分气血、知开阖、辨缓急。五脏各有虚衰,有胃气则昌,无胃气则绝。因而,虚劳虽分夺精、夺火、夺气,中气遭夺最险;治之虽有填精、补火、益气之异,守中保胃为急务。仲景治虚劳八方中,五方侧重甘守扶脾,用心在此。甘药守中应以食减、形衰、久疴为指征。上下交损、虚不受补者,慢性久病,它药罔效者,延损脾胃、后天乏继者,老弱精亏、欲速不达者,大病新瘥、谋求调理者,先取甘药培补中州,中流砥柱,安谷则胃强。具体治疗治脾治胃略有偏颇举叶天士用药为例临证指南医案胃》明示:“谷少气衰沉苦勿进”。治脾,从辛甘化阳,习用异功散、小建中汤、四君子汤、归脾汤变通。仅异功散就有归芪异功、归芍异功等变化;小建中汤化裁殊多,有人参建中、归芪建中、当归建中、参芪建中等,总体不离甘守。治胃,常择麦门冬汤、复脉汤加减。为防静药呆板,必伍山药、扁豆、粳米、莲肉、谷芽、甘草等甘平不燥不腻之品,甘缓悦胃。另加北沙参、麦冬、玉竹、百合,甘凉濡润,或加人参、黄芪、乌梅、木瓜、石斛,酸甘化阴。若气阴两虚,神困纳差、汗出烦热,或予生脉、四君合方,或用人参、二冬、二地与扁豆、粳米、甘草相须,甘温甘寒并施,堪为榜样。纯甘药,如甘草、饴糖、白蜜、大枣,味浓质淳,以补润和缓安中见长。《伤寒杂病论》中,此类药的运用频率甚高。酌证任选一二入守中剂辅佐,功不可没。长期应用本法,务必轻灵不滞。如四君子汤添一味陈皮疏理,凑成异功,遂补泻开阖有度。组方宜小宜简,以不增加脾胃负担为准则。近代报导,甘药守中已成为治疗肿瘤的主要法则和手段,对保证化疗的进行,调动免疫机能,杀灭残癌,起了积极作用。老法新用,科技给甘守又注入了新的活力。3胃阴宜胃汤本以养胃此处之守,乃守甘、守津、语出《温热论》。叶氏原治温热扶浊伤津,苔白厚干燥,拟先养津再化浊,滋润药中加甘草,甘以守津。阴宜守,温病、杂病进展到阴亏时,守护阴津在所必行。尤其是温病最虑伤阴,救阴存液为第一要着。甘草能润,毕竟力薄。本法实以甘平,或甘凉、甘寒滋充津液为主,适于温病去刃灼、秋燥伐、素体阴虚、年迈津涸、五味偏嗜、五志过极等多元因素导致的肺胃阴伤征,以舌干、口渴、便结为主证。温病邪热渐解之际,多呈此征,运用本法机会较多,沙参麦冬汤为常用方。单一胃阴不足,可选择《金匮》麦门冬汤,或叶氏益胃汤。轻者用梨皮、蔗浆便胜任。若液干,无水行舟,可师增液法。重者取玉女煎甘寒清热保津,治邪热消灼胃液,斑透而热不退。若胃阴内涸,正虚邪陷,斑出神昏,急遣复脉去姜桂救阴为亟。温病早期护津,亦寓甘药守津之意。譬如风温初起口渴,银翘散之用芦根、甘草;秋感燥气,鼻干咽干,桑杏汤之用沙参、梨皮;暑温余邪未尽,清络饮之用西瓜翠衣等等,不胜枚举。叶天士强调“胃阴宜养”,善用本法治疗虚劳、咳嗽、肺痿、消渴、泻痢、伤暑、脏燥、濡润生津。本法每每合并它法加强疗效。如吴鞠通治温热炽烈耗阴,喜用甘苦合化。以生地、玄参、麦冬、芦根等甘寒滋润为主,配合芩、连、柏苦寒泻火,体现“先滋其干,不可纯用苦寒”的思想。而甘寒与咸寒之相伍,则用于热病末期,真阴去刃炼。如三甲复脉、阿胶鸡子黄出入,填补肺胃肾三阴,泽槁返枯。针对上述病征,王孟英主张大剂、大锅煎熬,频灌勿歇,俟舌润津回病除。此外,温病学家们推崇五汁饮,采用梨、藕