从《内经》论脾阴虚论治

从《内经》论脾阴虚论治

人们对脾胃疾病的本身理解，注重脾胃气虚、脾胃虚寒、胃阴虚证，忽视脾虚证。其实,脾阴虚是客观存在的,在这方面古今医家皆有论述,只不过人们习非成是,未能引起重视和深入探讨。故今从以下几个方面加以阐述,谈一点对脾阴虚的肤浅体会,谨供同道临证参考。1和强泻阴,泻热消阴脾阴虚是指脾之营阴亏虚所表现的证候,早在《内经》中曾有初步论述。如《灵枢·本神》曰:“五脏之藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚。”《内经》虽没有分别明确五脏阴虚,但其内涵已为脾阴虚奠定了基础。其后,宋、金医家受《脾胃论》的影响,但调治脾胃偏执温补,温燥伤阴之弊日甚。王纶因叹曰:“近世论治脾胃者,不分阴阳气血……所用之药又皆辛温燥热,助火消阴之剂,遂致胃火益旺,脾阴愈伤。”他既遵李东垣维护脾胃元气,又承朱丹溪强调补阴,斡旋于两家之间,提出了有关脾阴虚论述。后经明、清诸医认识的逐步深化,如缪仲淳在谈到脾脏阴阳不可偏废时指出:“胃气弱不能纳,脾阴亏则不能消,世人徒知香燥补为治脾虚之法,而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”创制了一套滋补脾阴的治法与方剂,初步形成了理法方药俱备的滋养脾阴学说。吴鞠通观察到脾虚阴阳交错的复杂性并认为:“哕,脾阴病也。……泄而腹满甚,脾阴病重也,亦系阴阳皆病。”其罹病的机理,清代医家唐宗海则形象地比喻为:“脾阳不足,水谷固不化;脾阴不足,水谷仍不化也。”此说弥补了李杲之未逮,成为脾胃学说中重要的组成部分。现代名医蒲辅周在总结前人经验的基础上,结合自己的临床实践,也提出了“五脏皆有阳虚阴虚之别”。并指出脾阴虚以“手足烦热,口干不欲饮,烦满,不思食”为主证,至此可以说对脾阴虚的认识已趋完善,这无疑是对脾阴虚的重要发展。2脾阴不足,脾阴失充脾阴乃人体阴液的一部分,包涵两义:一是指脾所化生、统摄之营阴,即《灵枢·本神》指出的“脾藏营”;二是指脾升清转输之津液,是脾气(阳)功能活动的物质基础,具有濡养脏腑、四肢百骸的重要作用,与脾气(阳)相辅相成,共同完成脾主运化、主肌肉、升清、统摄血液的作用,二者相互依存,相互为用,缺一不可。唐宗海将其形象地比做釜底之火和釜中之水,脾之运化功能就如釜中煮饭,釜底无火(脾阳虚)因不能熟;釜中无水(脾阴虚)亦不能熟。即所谓有“质”才有“能”之理,没有脾阴,脾阳(气)则无以发动,故脾阴不足是脾脏主要病理之一,不可忽视。造成的原因,诸如食偏嗜或积滞生热,劳倦忧思耗伤气血,郁怒灼伤阴津,五脏及胃肠气血津液不足,以及吐泻太甚,过用发汗药、温里药等等,均可导致脾阴的虚损。如《温病条辨》:“寒湿多伤脾胃之阳,湿热多伤脾胃之阴”;顾松园《医镜》:“劳倦伤脾,乃脾之阴分受伤者多”;《明医杂著》:“……所用之药,又有辛温燥热助火消阴之剂,遂致胃火益旺,脾阴伤。”饮食偏嗜不节则积滞生热而灼胃津耗脾阴,五志过极则化火而损脾阴,五脏阴亏则脾阴失充而匮乏等,均影响脾阴之充沛。脾阴虚的临床表现,根据1986年5月郑州会议制定的全国《中医虚证辨证参考标准》结合临床实际归纳脾阴虚的主要症状为:不思饮食,食后腹胀、腹泻或便秘,口干咽燥,舌红少苔或光剥苔。次要症状为:形体消瘦,体倦乏力,面色无华,手足心烦热,或见少量出血症状(如吐血、衄血、紫癜等),脉细无力。凡具备上述4项主证或3项主证加2项次证(都必具舌象)者即可诊断为脾阴虚。据证分析:脾主运化,水谷入胃,将其腐熟蒸化,输布五脏六腑,除脾阳为主外,还必赖脾阴的资助。脾阴不足,运化失职,故见不思饮食,食后腹胀。脾阴亏虚,则营血不能敷布而营养周身。气化源泉枯乏,故倦怠乏力,形体消瘦;脾阴不足,虚热内炽,迫血妄行,故可见吐血、衄血。“脾为涎”,脾阴匮乏,涎液减少,故口干咽燥。因乃虚热内生而非实火,故见虽口渴但饮量不多。舌苔、脉象均为营阴不足、阴虚火旺之候。可见,没有脾阴的支持,脾阳是不能单独完成脾脏生理作用的。因此,脾脏的虚证,除阳虚、气虚外,尚有阴虚。3脾阴与胃阴—脾阴虚与胃阴虚的鉴别关于脾、胃阴虚的论治,诸医家见仁见智,持论亦不甚一致。有的认为无需分立,有的主张理论虽可分析,但治疗上不必过细分别。笔者认为,不论理论上还是治疗上,均有分开的必要。当然,脾胃同居中焦,共同完成饮食物的消化、吸收以及水谷精气的输布。因为生理功能密切相关,病理变化亦相互影响。因此,脾阴与胃阴彼此渗透,临床症状常可并见。但是,毕竟脏腑属性不同,二者各有特点。一般认为,有脾虚症状而没有寒象,同时有口干舌燥,口渴不欲饮,舌红少苔者是脾阴不足;若有明显的津液不足,而没有脾虚症状者为胃阴不足。脾阴虚多由内伤气血所致;胃阴虚多由热病伤津而病。治疗上脾阴虚着重养阴和营,胃阴虚则偏于清热生津。由此可知,脾阴与胃阴概念有殊,脾阴虚和胃阴虚并非一体。所以,养脾阴不能完全等同养胃阴,治疗胃阴虚也不能代替治疗脾阴虚。据临床所见,证属脾阴虚对证使用养脾阴之法疗效卓著;证属胃阴虚单用补脾阴之法则缓不济急;证属脾阴虚纯治以滋养胃阴,则会腻滞脾运。这就是与胃阴虚治疗的相对不同之处。4健脾阴虚证脾阴虚证不仅泛指脾所主之阴津亏乏,更包含其营血不足,故临证既有阴津枯涸、干燥失润之症,又有营养不良、营精不充象;既有阴虚燥热之表现,又有食运不化之征兆;既有吐泻、便难,阴津布敷不足之势,又有不饥不食、不谷不化之候。其治疗,陈修园主张:“脾为太阴及三阴之长,故阴虚者,当以滋脾阴为主,脾阴足,自能灌溉诸脏腑也。”这是脾阴虚证治之大法,但因症状繁多,故滋养脾阴并不单纯拘泥于滋阴之法,应通过症状分析,根据辨证原则,由此得出治疗的方案。概括起来有以下几种治疗。一是甘淡育阴法:这是滋养脾阴的主要治法,盖甘淡之药补而不燥,滋而不腻,能生津化液又不碍脾运。适用于阴亏脾虚者,症见面色痿黄,体倦乏力,气短,口干舌燥,舌红少苔。常用药物有山药、莲子、扁豆、薏苡仁、白术、茯苓、甘草等。代表方则用缪仲淳的资生丸(白术、人参、茯苓、橘红、山楂、神曲、黄连、白豆蔻、泽泻、桔梗、藿香、甘草、扁豆、莲子、薏苡仁、山药、麦芽、芡实)和喻昌辉的益脾汤(太子参、茯苓、白术、桔梗、山药、莲子、薏苡仁、芡实、扁豆、石斛、谷芽、炙甘草),方中均以药用食物为君,以此充其化源而补其不足。二是甘寒柔润法:此法首创于缪希雍,提出“法当用甘寒”、“宜远苦寒”。适用于燥热干涸证,症见口干舌燥、口渴、便干、舌干少津为主的脾阴虚者。常用沙参、麦冬、石斛、生地、白芍等药物。方剂可用吴鞠通的益胃汤(沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖)及笔者的滋脾益阴汤(石斛、西洋参、黄精、扁豆、白术、玄参、火麻仁)为代表。三是酸甘化阴法:常以甘药守中,益脾养阴,佐以酸味固涩,敛津护液。适用于脾阴虚又见阴液耗散不敛而致腹泻,久泻不止,腹满者。多用甘药以白术、莲子、山药为主;酸药以乌梅、五味子、白芍为主。方剂可用参苓白术散伍酸收之品。四是滋补脾营法:用甘淡或甘温的血肉有情之品,具有营养滋补作用的药物为主治疗。适用于脾营不足者,症见面色痿黄或淡白不华,体瘦肉削,纳谷少思,食后脘胀,舌淡少苔,脉沉细。药用莲子、山药、胡桃仁、龙眼肉、大枣、燕窝、海参、紫河车等为主。方用吴澄之理脾益营汤(制首乌、莲子、海参、黑料豆、山药、扁豆)、和中理阴汤(人参、燕窝、山药、扁豆、莲子、陈仓米)为代表。五是清燥养阴法:寓清燥、养阴二法于一体,以知母、生地、玄参、地骨皮等清其虚火,顾其标证,又伍沙参、麦冬、玉竹、黄精、石斛、西洋参等养阴滋润之品以润其燥,补其之阴而治其本。诚如王旭高云:“补脏阴为治本之缓图,清郁热乃救阴之先着。”主要用于燥热而兼脾阴虚者,症见口干舌燥,低热,颧红如妆,体倦乏力,食少纳呆,尿黄便结,舌红少苔,脉细数。综上所述,脾阴虚是中医藏象学说的一个重要组成部分,不容忽视。病理变化多为阴阳(气)俱虚,或偏阴亏,或偏气虚,是脾阴虚证候的临床特征。治疗虽以滋补