伊马替尼治疗ph阳性慢性粒细胞白血病的临床研究

伊马替尼治疗ph阳性慢性粒细胞白血病的临床研究

慢性细胞疾病（cml）的遗传特征是冠状动脉ct感染（9；22）（q34；p11）。其分子基础是bcr-abl融合基因。编码的p210和p190蛋白具有超正常的酪氨酸激酶活性，可干扰多个细胞的克隆复制和死亡信号，导致病变的发生。甲磺酸伊马替尼(Imatinibmesylate,商品名伊马替尼或格列卫)是一种高度特异的酪氨酸激酶抑制剂,仅能抑制P210与P190酪氨酸激酶、干细胞生长因子受体(c-kit)和血小板衍化生长因子受体(PDGFR)。伊马替尼通过取代BCR-ABL融合蛋白结构中的ATP而阻断ABL酪氨酸激酶及其下游分子的磷酸化,纠正了P210与P190的持续磷酸化作用,达到抑制Ph+白血病细胞的增殖与抗凋亡作用。其治疗CML的确切疗效已被临床试验所证实。我们应用伊马替尼治疗CML引起的骨髓形态学的变化,并探讨其与血液学、遗传学疗效之间的关系。病例和方法1治疗无效期及一般资料自2001年4月～2003年7月,共收治117例Ph阳性的CML患者,包括54例干扰素治疗无效的慢性期、41例加速期和22例急变期(急髓变)患者,加速期患者均经过羟基脲、干扰素或联合化疗,急变期患者均为多疗程联合化疗无效者。患者一般情况为ECOG≤2级,无严重的心、肝、肾功能损害。患者临床情况见表1。2加速期和急变期伊马替尼初始剂量:慢性期患者50例为400mg/d,4例为600mg/d;加速期患者8例为400mg/d,33例为600mg/d;急变期患者均为600mg/d,持续口服。当慢性期患者中性粒细胞<1.0×109/L或血小板<50×109/L时,则停止或减量(300mg/d)治疗。当加速期和急变期患者中性粒细胞<0.5×109/L或血小板<20×109/L,而骨髓增生低下,原始粒细胞+早幼粒细胞<0.100时,则停止或减量治疗;若骨髓增生正常或低下,原始粒细胞+早幼粒细胞>0.100,仍维持原治疗剂量。若患者治疗1～3个月未获血液学缓解或缓解后复发,可增加药量(最大为800mg/d)。伊马替尼治疗期间,患者不予应用其它抗白血病药物。治疗初4周内每周复查血常规,1个月后每月复查血常规。慢性期患者每3个月复查骨髓形态及染色体核型(G显带方法);加速期和急变期患者第4周时作骨髓形态学检查,以后每3个月复查骨髓形态及染色体核型,直至复发。3评估标准患者中位随访时间为24(18～27)个月,骨髓形态学评估终点为伊马替尼治疗18个月。3.1体外骨髓间质中chr和bmr的生长慢性期:血液学完全缓解(CHR)为治疗后外周血无原始粒细胞和早幼粒细胞,中性粒细胞≥1.5×109/L,BPC≥100×109/L,无髓外浸润;加速期和急变期:CHR同上,骨髓缓解(BMR)同CHR,但血常规未达正常;回到慢性期(RCP)为外周血或骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞<0.100,嗜碱粒细胞<0.200。各项标准均须持续4周以上。3.2个分裂相的遗传检测以骨髓中Ph+细胞所占比例定义(至少检查20个分裂相)。遗传学有效应:Ph+细胞<35%。遗传学无效应:Ph+细胞占35%～100%。3.3生活跳,生计低下骨髓增生程度赋值定义:增生极度活跃为1级,增生明显活跃为2级,增生活跃为3级,增生低下为4级,增生极度低下为5级。无CML特征为同时满足以下各项条件:骨髓增生程度<2级,原始粒细胞+早幼粒细胞≤0.050,粒∶红≤4,巨核细胞≤60/1.5cm×2.5cm。4配对t检验应用SPSS10.0统计软件。治疗前后骨髓形态学的变化采用配对t检验。骨髓形态学变化与治疗前患者的情况和治疗中出现的白细胞、血红蛋白和血小板减少以及血液学和遗传学效应、疾病复发率和生存率之间的关系采用χ2检验。血液学疗效获得情况因患者均曾接受过其他抗白血病的治疗,所以伊马替尼治疗前部分患者血常规接近正常,骨髓形态学并非全部呈现典型的CML表现(如嗜酸和嗜碱粒细胞比例并无明显增多)。在伊马替尼治疗18个月内,慢性期组、加速期组和急变期组分别有54例(CHR47例)、41例(CHR21例、BMR12例、RCP8例)和13例(CHR2例、BMR3例、RCP8例)获得血液学疗效,42例、10例和1例获得遗传学疗效,3组各有3例、15例和12例血液学有效者继续治疗时进展为加速或急变期。慢性期组中分别有45例、20例和36例患者、加速期组中分别有37例患者、24例和37例患者、急变期组中全部患者出现了不同程度的白细胞、血红蛋白和血小板减少,骨髓形态学也发生了显著的变化,其中血液学有效者在伊马替尼治疗前后骨髓形态学的动态变化见表2。1骨髓形态1.1慢性期和加速期组治疗前后ph值比较治疗后,各组患者骨髓增生程度均显著降低(慢性期组和加速期组治疗3个月时、急变期组治疗1个月时与治疗前相比,P值分别为0.000,0.001和0.003)。1.1.1骨髓增生期35级治疗前21例骨髓增生<2级者和33例骨髓增生≥2级者在治疗3～6个月内分别有7例(33.3%)和10例(30.3%)出现了骨髓增生4～5级,6个月后骨髓增生逐渐恢复并稳定于正常或轻度减低状态,但2例骨髓持续受抑(均未获得CHR)。疾病进展者中,治疗后骨髓增生持续3级和4～5级直至急变者各为1例,另1例治疗前骨髓增生程度为5级、治疗中获得血液学疗效后为3级、进展为加速期前骨髓干抽(骨髓活检证实为骨髓纤维维化)。1.1.2骨髓增生期c治疗前9例骨髓增生>3级者和32例骨髓增生≤3级者在治疗3～6个月内分别有5例(55.6%)和13例(40.6%)出现了骨髓增生4～5级,6个月后骨髓增生逐渐恢复并稳定于正常或轻度减低状态(其中21例获得CHR者中有5例出现了骨髓增生4～5级),但4例骨髓持续受抑(均未获得CHR)。15例疾病进展者中,治疗后骨髓增生持续3级、曾经出现骨髓增生4～5级之后恢复正常和骨髓增生持续受抑直至进展为加速或急变期者各为5例。1.1.3血液学无效者与用药前骨髓增生反应的关系治疗前9例骨髓增生>2级者和13例骨髓增生≤2级者在治疗1个月内分别有5例(55.6%)和4例(30.8%)出现了骨髓增生4～5级。9例血液学无效者均为治疗前骨髓增生≤2级者,其中5例骨髓始终不被抑制,另4例在治疗后骨髓增生均曾一度受抑,但很快反跳为1～2级。13例血液学有效者中有12例在观察期内再次急变,复发前6例为治疗前后骨髓增生程度均正常或接近正常,7例为治疗前骨髓增生1～3级、治疗后骨髓增生4～5级,其中4例于治疗2～3个月时骨髓增生逐渐恢复正常或轻度减低,3例持续受抑。1例已持续获得CHR长达18个月以上,骨髓增生始终正常。1.2急变期治疗前后细胞培养指标治疗后,骨髓原始粒细胞+早幼粒细胞显著减少(慢性期和加速期治疗3个月时、急变期治疗1个月时与治疗前相比,P值均为0.000),几乎全部慢性期和加速期患者的骨髓原始粒细胞+早幼粒细胞均≤0.050,而9例(40.9%)急变期患者骨髓原始粒细胞+早幼粒细胞始终>0.100。1.3近1患者骨髓中粒系项目的疗效治疗后,慢性期和加速期患者粒、红细胞比例显著降低(治疗3个月时与治疗前相比,P值分别为0.002和0.04)。治疗前,近半数患者骨髓中粒系过度增生、红系增生受抑。治疗后,粒系增生减低,红系增生相对活跃。治疗3个月时,18.9%的慢性期、14.7%的加速期和获得血液学效应的25.0%的急变期患者呈现一过性的、相对的红系增生活跃(粒∶红≤1)。治疗6个月后,绝大多数患者的粒、红细胞比例恢复正常。急变期患者治疗后粒、红细胞比例也有下降,但无统计学差异(P>0.05)。1.4巨核细胞增殖检测治疗后,慢性期和加速期患者巨核细胞数量显著减少(治疗3个月时与治疗前相比,P值分别为0.001和0.025),少数患者呈一过性增高(骨髓形态学检查时,仅1次或间断2次呈现巨核细胞>60/1.5cm×2.5cm),持续增高者分别为2例(3.7%)和2例(4.9%)。急变期患者治疗前后巨核细胞数量无统计学差异(P>0.05)。各期患者当出现骨髓增生低下或极度低下时均呈巨核细胞减少或缺如。1.5急变期治疗前后p值比较治疗后,骨髓无CML特征的比例显著增加(慢性期和加速期治疗3个月时、急变期治疗1个月时与治疗前相比,P值分别为0.000,0.000和0.021)。70%以上的慢性期、加速期和获得血液学效应的急变期患者在治疗3个月后持续呈现正常的骨髓象。2潜在因素与骨髓形态变化的影响、遗传效应和疾病进展之间的关系2.1骨髓增殖与chr关系治疗前骨髓原始粒细胞+早幼粒细胞>0.050(骨髓增生4～5级发生率为50.0%,≤0.050者为18.9%,P=0.038)和治疗中白细胞<2.5×109/L或血小板<30×109/L(发生率为55.0%,白细胞≥2.5×109/L或血小板≥30×109/L者发生率为12.5%,P=0.002)是治疗中发生骨髓增生4～5级的危险因素。治疗前CML病程短于1年(发生率为66.7%,病程长于1年者为29.7%,P=0.027)是出现巨核细胞数量一过性或持续增高的危险因素。治疗18个月内,各项骨髓形态学变化(骨髓增生程度、原始粒细胞+早幼粒细胞、粒红细胞比例和巨核细胞数量的变化以及有无CML特征)与是否获得CHR无关(P值均>0.05)。治疗中出现骨髓增生4～5级者与骨髓增生<4级者相比,获得遗传学疗效的比例显著减少(分别为58.8%和86.5%,P=0.035),治疗3个月时获得遗传学效应的比例降低(分别为23.5%和63.9%,P=0.008)。其他骨髓形态学变化与遗传学疗效无关(P值均>0.05)。尚未发现骨髓形态学变化与疾病进展之间的关系。2.2巨核细胞数量的变化治疗前Hb<100g/L(发生率为71.4%,Hb≥100g/L者为33.3%,P=0.042)、治疗中WBC<1.0×109/L(发生率为100%,WBC≥1.0×109/L者为39.4%,P=0.008)和Hb<100g/L(发生率为60.7%,Hb≥100g/L者为18.2%,P=0.031)是发生骨髓增生4～5级的危险因素。治疗前BPC>500×109/L是出现巨核细胞数量过度增高的危险因素(与BPC≤500×109/L相比,发生率分别为88.9%和16.7%,P=0.000)。治疗18个月内,出现骨髓增生4～5级者与骨髓增生<4级者相比,获得CHR的比例显著降低(分别为26.3%和75.0%,P=0.004),而与疾病进展率和总生存率无关(P值均>0.05)。巨核细胞数量一过性或持续增高者与巨核细胞数量正常或偏低者相比,获CHR的比例显著增多(分别为84.6%和34.6%,P=0.006),18个月疾病复发率和总生存率显著降低(7.7%和44.0%,P=0.023;7.7%和40.0%,P=0.039)。治疗1个月时,无CML特征者与仍然存在CML特征者相比,18个月疾病复发率显著降低(25.0%和75.0%,P=0.028),总生存率显著升高(分别为75.0%和11.8%,P=0.004),获CHR比例无显著性差异(P>0.05)。骨髓原始粒细胞+早幼粒细胞和粒、红细胞比例的变化与是否获得CHR、疾病进展率和总生存率无关(P值均>0.05)。各项骨髓形态学变化均与遗传学疗效无关(P值均>0.05)。2.3不同大小细胞的血液学效应检测治疗18个月内,治疗前骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞>0.700者出现骨髓增生4～5级的比例(16.7%)显著低于骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞≤0.700者(77.8%)(P=0.049)。未发现治疗中出现骨髓增生受抑与既往化疗史、CML总病程或急变期病程、治疗前肝脾肿大或骨痛以及治疗中血细胞减少之间的关系。治疗中出现骨髓增生4～5级者总生存期短于半年的比例(77.8%)显著高于骨髓增生<4级者(16.7%)(P=0.008),与是否获得血液学疗效和疾病进展率无关(P值均>0.05)。治疗1个月时,骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞<0.300和无CML特征者获得血液学效应的比例显著高于原始粒细胞+早幼粒细胞≥0.300和仍然存在CML特征者(分别为86.7%,0%,P=0.000和100.0%,40.0%,P=0.017),总生存期长于半年者也显著增多(分别为64.3%,0%,P=0.007和83.3%,26.7%,P=0.046)。粒、红细胞比例和巨核细胞数量的变化与血液学疗效、疾病复发率和总生存率无关(P值均>0.05)。因仅有1例患者获得遗传学效应,故未作骨髓形态学变化与遗传学效应的分析。伊马替尼治疗前慢性期患者骨髓形态变化的特点及意义我们研究了曾经过其他药物治疗的CML慢性期、加速期和急变期患者接受伊马替尼治疗前后骨髓形态学的变化发现,治疗前大部分患者具有典型的CML特征,治疗后各期患者骨髓增生程度和原始粒细胞+早幼粒细胞显著下降,几乎全部慢性期和加速期患者骨髓原始粒细胞+早幼粒细胞≤0.050,59.1%的急变期患者骨髓原始粒细胞+早幼粒细胞≤0.100,粒系增生受抑,红系增生相对活跃,慢性期和加速期患者粒、红细胞比例和巨核细胞数量显著降低,>70%获得血液学疗效者骨髓无CML特征。上述骨髓改变发生较早,慢性期和加速期患者在治疗3个月、急变期患者在治疗1个月即显示疗效。伊马替尼治疗获得血液学疗效者在持续服药下,骨髓增生程度、粒红细胞比例和巨核细胞数量持续稳定于正常或接近正常的水平,这些是以往药物治疗难以达到的。我们发现治疗前慢性期患者骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞≥0.050、加速期患者贫血常预示治疗中很可能发生骨髓增生受抑。出现骨髓增生低下或极