临床、重点科室细则讲解

临床科室

评审细则解读3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范

3.1.1临床科室至少有内科、外科等5个以上一级临床科室；医技科室≥3个（药剂科、医学检验科、医学影像科）1、全院科室设置文件2、全院临床科室位置分布、编制床位、医技科室的位置分布情况3、各科室相片★3.1.2医院和临床科室命名符合中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。1、科室组织框架图、医疗信息报表、2、治未病科室照片3.2.按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。1、《中医医院临床科室建设与管理指南》2、照片3.2.2人员结构合理，科室负责人、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要1、科室人员花名册、职称证2、科主任、护士长简介3、医院关于确定省级重点专科带头人及继承人的通知4、带头人和继承人简介、职称证、进修培训证书、学术团体聘书3.2.3按照相关要求加强科室医疗服务能力建设，开展现代技术和中医医疗技术。1、科室开展现代技术和中医医疗技术目录2、开展技术操作时的相片3、中医医疗技术操作规范4、技术操作登记本，病历医嘱印证3.2.4三级医师的专科继续教育达到相关要求。1、国家、省级继续教育证书2、外出进修学习结业证、培训证3、院内学习签到表4、科室内学习课件5、访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人3.3中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，得到患者认同。

3.3.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，门（急）诊病历书写符合《中医病历书写基本规范》，体现中医理念和思维。

3.3.2医师诊疗行为得到患者认同。1、3名中医类别执业医师诊疗活动（主治医师1名，高级职称2名）2、并随机抽查6份门诊病历（不少于2个临床科室）3.3.3临床科室门诊诊疗病人数前3位的病种至少包含1个中医优势病种1、医院《关于确定各临床科室优势病种的通知》2、信息科导出本科室门诊就诊的前十种疾病名称、门诊量3.3.4中药处方格式和书写符合要求。

3.3.5中成药(含中药注射剂、医院中药制剂)应用符合《中成药临床应用指导原则》；处方书写规范，中成药辨证使用，用法用量正确；合理配伍，符合联合用药原则。1、中药饮片处方20张，由药剂科提供2、医院《中药处方专项点评制度及实施细则》3、合理用药监控，药剂科4、住院、门诊中药处方点评记录5、中成药处方20张3.4住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。

★3.4.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种中医诊疗方案并组织实施（每个科室至少选择2个），逐步提高中医优势病种诊疗方案的覆盖率。1、本专科3-5个病种优势病种和常见病种的中医诊疗方案（2016-2018年每年有修订）建议2016年3个、2017年4个、2018年5个，体现每年有递增；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、疗效评价等）2、科室内对诊疗方案的培训工作照片、培训课件3.4.2医师掌握本科诊疗方案

★3.4.3诊疗方案在临床中得到应用安排好人员，3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）准备病历，2份运行病历3.4.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，完善及修订本专科诊疗方案。1、本专科2016-2018年的优势病种诊疗方案实施情况和临床疗效评价可参考国家中管局格式书写体现方案的修订：三年的诊疗方案要有不同点2、科室讨论的会议记录本3.4.5执行《中医住院病案首页数据填写质量规范》，按照《中医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《中医住院病案首页质控考核细则》，建立医院内部病案首页质量控制指标并组织落实，不断提高中医病案首页书写质量。1、医院《病案质量管理人员及职责》、病案管理委员会、2、医院《病案质量管理办法》，附运行病历质控标准、归档病历质控标准3、首页质控登记本4、运行病历、归档病历质控记录5、10归档病历（至少涵盖3个临床科室及手术科室）3.4.6病历书写符合《中医病历书写基本规范》。入院记录四诊资料完整；首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。

3.4.7上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动。

3.4.8临床诊疗行为规范，辨证使用中成药（含中药注射制剂、医院中药制剂），合理检查、合理诊治。可以一起10份归档病历，也可以分开提供，只要符合要求3.4.9中医优势病种出院人数（前3位的优势病种出院人数总和）占入院收治人数比例逐年增加。1、病案室或信息科从系统导出优势病种的收治数量的凭证、可以拍照或截图2、优势病种出院人数总和占入院收治人数统计比例，体现逐年增加3、本科入院病人登记本复印件4、病案室病历归档登记本复印件3.5积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。

3.5.1承担区域内常见病、多发病、慢性病诊疗，不断提高应用中医药及中医医疗技术治疗常见病、多发病、慢性病的临床疗效。病案室导出2016-2018年全院出院病种顺位排名的疾病谱3.5.2承担区域内急危重症患者抢救。

3.5.3开展疑难复杂疾病向上级医疗机构转诊服务、慢性疾病向基层医疗机构转诊服务，建立双向转诊机制。1、急危重症、疑难复杂疾病的归档病历3份2、病案首页提取全院各科急危重症患者人数统计表3、科室危重病人抢救记录本4、本科室常见病种危急重症的处理方案5、医院上下级转诊制度6、请外院专家会诊的申请单7、科室转诊登记本、注意首页入院方式和出院方式的填写3.5.4及时开展病例讨论，提高中医诊治水平。1、科室疑难病历讨论记录本2、2个临床科室4份讨论病例，疑难病历讨论记录要有中医内容3.6加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。

3.6.1为慢性病患者、康复期患者、老年病患者等提供有中医特色的康复服务。1、3份运行或归挡病历。医嘱、病程要有体现2、制定慢性病、骨折术后、老年病病种的康复治疗方案，体现有中医内容3、其它科请康复科会诊的申请单4、给此类患者治疗时的相片3.6.2结合本院实际，制定中医特色康复的服务规范及技术操作规范本院开展的中医医疗技术操作规范，可从《中医医疗技术手册（2013普及版）》选择3.6.3推广适宜的中医康复技术，普及中医康复知识；培训、指导基层医疗机构开展中医特色康复；建立与基层医疗机构双向转诊机制，并取得成效。1、开展培训的文件（卫健委文件）、相片、培训资料2、指导基层开展工作的相片（对口支援的相片）、联合义诊相片等3与基层医疗机构建立双向转诊制度4、转诊登记本，或者病案首页3.7开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

3.7.1建立临床路径管理工作制度，成立临床路径管理工作体系，负责临床路径管理工作。1、医院下发的临床路径管理制度和实施方案的通知文件2、本科室临床路径工作实施小组及职责3.7.2医院有综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定的临床路径，开展常见病、多发病、慢性病临床路径和中医优势病种中医临床路径管理工作。开设病房的科室，每科室实行中医临床路径管理的病种数不少2个，或医院实行中医临床路径管理的病种数≥20种，逐步实现临床路径管理与电子病历系统相衔接。1、全院实施临床路径的病种名称2、本科室常见病种2016-2018年中医临床路径方案、表单3、本科室中医临床路径实施情况统计表、4、路径与电子病历系统衔接的截图或拍照3.7.3开展医务人员临床路径方案的培训。医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。1、全院临床路径培训课件、相片、签到表2、科室中医临床路径培训课件、相片3、考核2名中医类别执业医师，注意进入路径的标准、退出标准等3.7.4临床路径和诊疗方案在临床中得到应用准备4份(2个科室）进入路径的病历：医嘱、路径表单、首页填写。有的有知情同意书3.7.5定期开展临床路径实施过程和效果评价，有关键环节质量控制保障，提出完善和改进路径标准的建议，不断扩大临床路径覆盖面1、临床路径的实施情况定期检查分析（国家局5个表）2、针对统计分析情况、提出改进措施3、讨论的会议记录本（发生变异和退出临床路径管理病例的监控、分析记录）3、科室临床路径登记本或从病案首页提取进入路径统计数据3.8合理配置、应用中医诊疗设备1、全院中医诊疗设备分类目录2、本科室中医诊疗设备目录3、设备使用或保养登记本、设备相片3.9积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术1、医院中医医疗技术目录2、医院中医医疗技术操作规范（医院印刷）3、每种技术开展的印证、如收费发票、医嘱★3.9.2采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。统计表（可从收费项目去统计、再核算出来）3.9.3按照国家中医药管理局《关于中医医院加强中医综合治疗的通知》（国中医药医政发〔2013〕37号）要求建设中医综合治疗区(室)，设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，门诊设立中医综合治疗区，并开展相应诊疗服务1、医院关于建立中医治疗室和治疗区的通知（设立目的、开展项目、基本设备配置等）2、全院中医综合治疗室分布表2、各治疗室相片3、治疗室治疗登记本3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。

3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。1、医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。2、院内制剂的相片★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院中药制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

3.10.3出院患者中应用中药饮片人次占出院患者人次的比例≥60%。

3.10.4中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。1、各种处方占比的统计表（数据来源）2、10份归档病历，医院统计结果差异较大（相差±10%以上）重点专科

评审细则解读4.1地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求

4.1.1地市级以上中医重点专科≥2个1、医院科室设置的红头文件2、上级卫生行政部门公布的重点专科的文件4.1.2专科床位数（不含加床）≥20张。

4.1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。1、医院各科室位置、各科室编制床位2、专科情况介绍（包括科室位置、床位数、中医诊疗设备清单等）4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在学术团体任职。1、本专科人员情况档案（医师名单、执业证复印件）2、医院聘任省市级重点专（学）科带头人及继承人的通知文件3、学术带头人简介、职称证书、学术团体任职聘书、发表论文和科研课题4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。1、全院重点专科建设发展规划文件2、本专科发展规划（2016-2020年）3、本专科发展规划会议讨论记录4.2.2制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。

1、本科室2016-2018年度工作计划和工作总结2、工作计划及总结的会议记录（要有讨论实施中医诊疗方案、人员进修培养的内容作为印证）3、本科接受和外出进修人员一览表，及落实的图片印证资料4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）1、本专科2016-2018年发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施2、措施是否落实的印证材料（比如医嘱、病程；中医文化宣传展板、中医操作、下社区宣传、义诊等相片）4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出。

1、科室确定的优势病种名称2、科室病种收治前十位数量排名（可从病案室归档病历提取）3、优势病种诊疗方案中中医特色内容，疗效分析。4.3中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。

4.3.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思路。

4.3.2医师诊疗行为得到患者认可访谈、考核人员先做好准备4.3.3专科门诊服务量在相应级别中医同专业科室中领先，专科提供优势病种门诊（专病门诊）服务，门诊诊疗病种前3位至少包括1个中医优势病种，优势病种服务量或占比逐年增加。

1、科室门诊前五的病种服务量统计表（信息系统提取）2、门诊优势病种三年服务量柱状图，呈现上升4.4住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法，提高常见病、多发病的诊疗能力。

★4.4.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。1、本专科3-5个病种优势病种和常见病种的中医诊疗方案（2016-2018年每年有修订）建议2016年3个、2017年4个、2018年5个，体现每年有递增；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、疗效评价等）2、手术科室围手术期诊疗方案，要配合使用中医药治疗；包括术前、术中、术后3、科室内对诊疗方案的培训工作照片、培训课件4.4.2医师掌握本科诊疗方案。

★4.4.3诊疗方案在临床中得到应用

安排好人员，3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）准备病历，2份运行病历4.4.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，完善及修订本专科诊疗方案。1、本专科2016-2018年的优势病种诊疗方案实施情况和临床疗效评价可参考国家中管局格式书写体现方案的修订：三年的诊疗方案要有不同点2、科室讨论的会议记录本4.4.5医师诊疗行为规范，充分反映中医辨证思维理念；中医辨证论治正确率达到100%。

4.4.6上级医师正确指导下级医师诊疗行为。准备好10份归档病历4.4.7中医治疗率≥60%，优势病种住院中医治疗率≥70%；中医优势病种（前3位优势病种）出院人数占出院人数比例≥60%1、本科室常用的中医治疗技术、中医护理技术。2、2016-2018年出院患者人数、使用中医治疗的人数，列出表格，算出比例3、2016-2018年前3位优势病种出院人数统计，算出比例（病种统计要病案室或信息科印证、可截图）4.4.8专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，出院人数逐年增加。

全院各科2016-2018年出院人数统计表，体现递增4.5开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

4.5.1实施中医临床路径，有实施方案。年度出院病人临床路径管理比例≥50%，完成率≥70%。1、医院下发的临床路径管理制度和实施方案的通知文件2、本科室临床路径工作实施小组及职责3、本科室优势病种2016-2018年中医临床路径方案4、本科室中医临床路径实施情况统计表、5、科室中医临床路径培训材料（含相片）4.5.2医师掌握本专科常见病中医临床路径访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）；注意进入路径的标准、退出标准等4.5.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

准备3份进入路径的病历：医嘱、路径表单、首页填写。有的有知情同意书4.5.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实施方案。1、临床路径的实施情况定期检查分析（国家局5个表）2、针对统计分析情况、提出改进措施3、科室临床路径登记本或从病案首页提取进入路径统计数据4.6开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人

4.6.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人1、医院下发的名老中医学术经验继承工作规划2、本专科学术经验继承工作方案和措施3、医院下发学科带头人培养与管理的制度5、关于公布医院名老中医学术经验继承工作指导老师和继承人名单的通知6、医院关于确定省级重点专科带头人及继承人的通知7、成立医院名老中医学术经验继承工作领导小组文件