胆道疾病 完整版

胆道疾病胆道疾病的内容症状上：腹痛、发热、黄疸内容上：结石、感染、肿瘤胆道疾病的内容胆道结石胆囊结石胆管结石原发性和继发性肝内型和肝外型胆道感染急、慢性胆囊炎；急性梗阻性化脓性胆管炎原发性硬化性胆管炎胆道肿瘤胆囊（息肉样病变、腺瘤、癌）；胆管癌胆道先天性畸形胆道闭锁；胆管扩张症胆道寄生虫胆道蛔虫、华支睾吸虫、姜片虫、包虫、血吸虫胆道损伤

医源性胆道损伤胆道疾病的症状胆道疾病症状的病理基础：

Obstruction,InfectionorbothIntramural,Extramural,Intraluminal腹痛abdominalpain黄疸jaundice-MedicalorSurgical发热fever恶心nausea呕吐vomitingCharcot’sTriadPentadofReynolds胆道系统特殊检查方法（一）超声检查：首选检查方法胆囊结石：强回声光团伴声影，随体位移动。D>2mm者诊断正确率>95%。肝外胆管结石诊断正确率80%

胆总管下段受气体干扰诊断正确率低，70%。肝内胆管结石诊断正确率60%-90%，需要同肝内钙化鉴别。黄疸原因的鉴别诊断，准确率93%-95%（肝内胆管显示，肝外胆管上段>5mm，中下段>10mm，表明胆管有扩张）。B超引导下介入性诊断和治疗：PTC+PTCD，取石等。术中B超检查，提高诊断正确率。术中B超检查胆道系统特殊检查方法（二）CT和MRI（1）：成像无重叠，分辨率高；无创伤，安全，准确；费用比较高；适用于B超检查不清的病人

肝内外胆管扩张的范围程度结石的分布肿瘤的位置、大小、周围脏器受累情况胆囊病变情况肝脏CT影像胆道系统特殊检查方法（三）CT和MRI（2）：MRCP

显示胆管扩张的程度胆道梗阻的部位无放射性污染无创伤不诱发胆道感染和胰腺炎一定程度上替代ERCP和PTC胆道MRCP影像胆道系统特殊检查方法（四）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）始于1950年经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）PercutaneuousTranshepaticCholangiographyB超或X透视监视下穿刺显示肝内外胆道的情况用于黄疸的鉴别诊断有发生创伤，胆漏、出血、胆道感染可能。术前术后处理同时进行胆道引流(PTCD)或胆道内支撑胆道系统特殊检查方法（五）内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)始于1950年优缺点！EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography左图：正常ERCP影像右图：胆总管和胰管扩张禁忌症：BillrothⅡ术后十二指肠憩室凝血机能障碍新近胰腺炎直接观察、活检收集胆汁、胰液和脱落细胞检查造影了解病变同时用于治疗：切开、取石、取虫诱发：胰腺炎胆管炎胆道系统特殊检查方法（六）术中经胆囊管、胆总管穿刺或置管行胆道造影

始于1932年胆管有无狭窄结石残留胆总管下端通畅情况目的：决定手术方式术后T管造影术后2周左右进行，14天拔管有残余结石需延后至6周以后胆道损伤支撑需6-12个月拔管条件：黄疸体温造影无残余结石和胆道狭窄夹管试验正常T管造影像胆道系统特殊检查方法（七）胆道核素扫描检查:始于1953年静脉注射99m锝二乙基亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA）Γ照相机或单光子发射计算机断层扫描仪（SPECT）3-5分肝脏显影，10分胆管十二指肠显影，胆囊15-30分显影，且不迟于60分对肝功能损害和黄疸病人适用，鉴别诊断价值①正常图象②胆囊炎胆囊管梗阻③高位胆道梗阻胆道系统特殊检查方法（八）其他放射学检查法：腹部平片：15%胆囊结石显影；胆囊钙化；胆道内气体影（胆-肠内瘘、Oddi括约肌功能失调、胆-肠吻合后、产气菌感染）口服胆囊造影：慢性胆囊炎时显影浅淡或不显影、脂餐后收缩差，充盈缺损（结石息肉肿瘤）。受血胆红素影响静脉胆道造影：显影不清晰，影响因素多，已逐步为其他检查法替代始于1924年Graham&Cole胆道系统特殊检查方法（九）纤维内镜检查

（1）术中胆道镜检查和治疗怀疑胆道结石残留、胆道内肿瘤怀疑胆总管下端或肝内胆管主要分支开口狭窄通过胆道镜取石、活检（2）术后胆道镜检查和治疗经T管瘘道或皮下空肠盲袢取石、取虫、冲洗、灌注抗生素、溶石治疗，胆道出血定位和局部止血，十二指肠引流：应用已日渐减少术中纤维胆道镜检查所见病例分析（1）：女性，48岁，郊区农民。因突发腹痛2小时急诊来院。晚餐后4小时突然发生右上腹剧痛，阵发性加重，伴恶心，呕吐一次为晚餐所进食物。疼痛向右肩部放散。既往胃病5年，间断自服泰胃美，未经正规诊治；来院时体检：体温36.8℃，脉搏80次/分，血压120/80mmHg。腹式呼吸减弱，腹肌软，右上腹压痛，肝区叩击痛，墨非氏征（±），肠鸣音6次/分。为证实诊断和进行鉴别诊断，应进行哪些必要的检查？提出可能的诊断，并列举诊断依据。病例分析（1）：白细胞8.70x109/L；尿常规：无特殊阳性发现；腹部平片：无阳性发现；ECG：窦性心律；腹部B超：如右图病例分析（1）诊断：急性胆囊炎；胆囊多发结石；诊断依据：主要症状和伴随症状；既往病史；体征；辅助检查结果；本病例特点：1、中年女性，急性病程；2、餐后突发右上腹腹痛为主要症状；3、腹痛呈阵发性，放射到右肩，伴恶心呕吐；4、既往“胃病”病史；5、右上腹压痛，肝区叩击痛，墨菲氏征（+/-）胆石病（Cholelithiasis）按发生部位分类：胆囊结石胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石按结石成分分类：胆固醇结石X线不显影，80%在胆囊内，胆固醇含量80%胆色素结石胆色素为主，泥沙样结石，胆管内多见，与胆道感染有关。黑结石几乎只见于胆囊内，见于肝硬化和溶血的病人混合性结石胆色素、胆固醇和钙盐等成分混合而成，X线常显影。60%在胆囊，40%在胆管。胆道结石胆囊结石（Cholecystolithiasis）概述：胆固醇结石或胆固醇为主的混合性结石多见于成年，男:女为1:3，随年龄增长男女患病比例逐渐接近胆囊结石成因：胆汁成分和理化性质改变，胆固醇呈过饱和状态，易析出结晶胆汁中存在促成核因子，大量黏液糖蛋白胆囊收缩能力减退，胆汁淤滞女性、肥胖、雌激素、迷走干切断、妊娠、遗传胆固醇沉积症标本大体观胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的自然过程和临床表现：（1）静止性胆囊结石：20%-40%终生无明显症状因行B超偶然发现的无症状的胆囊结石病人，约1/3将因为发生明显症状而手术无症状的胆囊结石病人每年约有2%可能发生胆绞痛胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的自然过程和临床表现：（2）消化不良等胃肠道症状：上腹部或右上腹隐痛不适、饱胀感，嗳气、呃逆，尤其在进油腻食物后。“胃病”小结石排出或较大结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部时发生胆绞痛。进油腻食物后或体位变化时，上腹部或右上腹阵发性绞痛，向右肩胛部和背部放散，多伴有恶心呕吐。胆囊可能保存大致正常的吸收浓缩功能，病理上胆囊多数只有轻度的慢性炎症改变。体格检查所见胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的自然过程和临床表现：（3）胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹导致胆囊内压力升高，胆盐损害胆囊黏膜，可能导致水肿、化脓、坏疽等类型的急性胆囊炎。如果结石梗阻缓解，炎症可以迅速好转，胆囊病变进入修复阶段，反复的病理过程将导致胆囊壁纤维组织增生、胆囊积水、胆囊萎缩—慢性胆囊炎。胆囊结石开始出现并发症—局限在胆囊体格检查所见胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的自然过程和临床表现：（4）出现胆囊外并发症：

٭继发胆总管结石和胆管炎

٭诱发胆源性胰腺炎

٭胆囊十二指肠瘘，胆石性肠梗阻

٭Mirizzi综合征：肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，反复发生胆囊炎胆管炎和梗阻性黄疸—胆囊管肝总管平行是发病的重要条件

٭诱发胆囊癌胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的诊断：病史体格检查影像学检查首选B超

CT、MRI不常规应用口服胆囊造影了解功能（已罕见）胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的治疗：有症状和/或并发症的胆囊结石首选胆囊切除无症状的胆囊结石多数情况下随诊观察下列情况考虑胆囊切除手术口服胆囊造影不显影或合并胆囊瓷化结石大，直径超过2-3cm

合并糖尿病老年人或有心肺功能障碍者、其他系统性疾病胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的治疗：胆总管探察的目的是避免术后残留结石术前证实或高度怀疑胆总管结石（choledocholithiasis）术前有梗阻性黄疸或有黄疸病史反复发生胆绞痛、胆管炎和胆源性胰腺炎者术中扪及胆管内有结石、蛔虫、肿瘤术中发现胆总管扩张、管壁增厚、胰腺有炎症表现、胆囊内多发小结石，或胆管穿刺抽出脓性、血性或泥沙样胆色素颗粒术中胆道造影或术中超声证实胆管内结石、梗阻和胆管扩张。降低不必要的胆总管探查率，提高探查的阳性率。探查后T管的安放和管理胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的治疗：腹腔镜胆囊切除术（金标准）（LaparposcopicCholecystectomy，LC）适应症：胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等禁忌症：怀疑胆囊癌变者合并原发性胆管结石和胆管狭窄者腹腔内感染、腹膜炎、广泛粘连者胆肠瘘合并妊娠门静脉高压症Mirizzi综合征出凝血异常和严重心肺疾病不能耐受气腹胆囊结石的其他治疗方法（争议！）胆囊切开取石中医排石疗法*LC+EST;三镜联合手术（腹腔镜、胆道镜、胰十二指肠镜）

胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石继发胆总管结石的处理经典：开腹胆囊切除+胆总管切开取石进展：腹腔镜手术时代如何处理？倾向于术前ERCP，确定结石后EST；以往胆囊切除者CBD结石首选EST

成功率90%，然后LC*结石直径＞1.5cm*结石数量超过5枚

EST胆总管结石未能取净LC术中造影*腹腔镜下胆总管切开取石*中转开腹*术后EST成功率降低开放式手术EST禁忌症：结石直径较大结石数量较多BillorthⅡ式手术十二指肠憩室凝血机能障碍新近发生胰腺炎括约肌狭窄过长者LC术中经胆囊管胆道造影腹腔镜胆囊切除截图医源性胆道损伤病例分析（2）：男性，60岁。间断右上腹疼痛10年，加重伴发热5天，停止排气排便2天，由外院转入。10年前始间断出现右上腹疼痛，牵涉至右腰背部，每次发作持续1小时~3天不等，每年发作1~3次，8年前已经B超诊断为胆囊结石，慢性胆囊炎。疼痛可自发或经补液、抗炎治疗缓解。5天前右上腹疼痛加重，持续不缓解，伴恶心，体温升高，最高体温38.8℃，在当地医院补液抗炎治疗，右上腹疼痛逐渐缓解。来院前2天，病人觉腹痛性质变为脐周阵发疼痛，恶心加重，呕吐酸水，吐后觉口苦。已经2天未排便排气。因在当地治疗效果不佳转来我院。查体：T37.8℃，P86次/分，BP130/80mmHg。腹胀，腹式呼吸减弱，可见小肠型，右上腹轻度肌紧张，压痛，墨非氏征（+）；右下腹深压痛，余腹肌软；腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝区叩痛（+）；肠鸣音高亢，6~8次/分；病例分析（2）：外院检查资料TBIL275umol/L；WBC12.2x109/L；腹部CT如右图示；腹部B超示急性胆囊炎，胆囊结石病例分析（2）：对于此病人需要进行哪些必要的检查？提出可能的诊断和鉴别诊断；列出诊断依据；症状体征辅助检查治疗原则实质上是让同学们概述病例特点！病例分析（2）：腹部B超腹部CT血常规、生化血尿淀粉酶腹部平片箭头所示为嵌顿的胆囊结石，梗阻近段小肠扩张结石性肠梗阻胆管结石（一）分类：

原发性胆管结石—胆色素结石或混合结石继发性胆管结石—主要为胆固醇结石

肝外胆管结石—多位于胆总管下段肝内胆管结石—广泛分布两叶肝内胆管局限在某叶胆管，左外叶和右后叶常见病例分析（3）：女性，65岁。间断右上腹疼痛4年，加重2天，伴皮肤巩膜黄染、发热。4年前因右上腹疼痛伴恶心、呕吐，在我院诊断为胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作，经保守治疗缓解。此后，间断有类似发作，或自发缓解，或严重时来医院输液、抗炎治疗缓解。本次发作因进食油茶面诱发，持续不缓解，放散至右腰背部，并出现发热，体温达39℃，虽在当地医院输液、抗炎治疗，症状也无明显改善，起病第二天家人发现病人巩膜、皮肤黄染，遂紧急转来我院。糖尿病10年，口服降糖药，血糖控制好肝胆外科医师会诊时查体：

T39.7℃，P110次/分，BP100/86mmHg，R20次/分病人神情淡漠，皮肤湿冷，巩膜皮肤轻度黄疸，花斑状；腹式呼吸弱，右上腹压痛、肌紧张，墨非氏征（+），肝区叩击痛（+），肠鸣音弱。病例分析（3）：提出病人的诊治要点提出必要的辅助检查诊断和鉴别诊断（依据）请同学们参考前面胆囊结石病的病例填写本病例特点：病例分析（3）：病人的诊治要点抗休克（扩容、纠酸、抗感染）必要的辅助检查明确诊断有效的措施引流胆道（ＰＴＣＤ、ＥＳＴ、外科手术）提出必要的辅助检查血常规、生化、血气血尿淀粉酶腹部B超腹部CT或ＭＲＩ病例分析（3）：腹部B超（本院）：肝内多发强回声，考虑肝内胆管结石，胆囊多发结石，胆囊失常态，胆囊壁不规则增厚，与十二指肠分界不清，腹部肠管淤张，小肠为主，肠间隙少量积液，肝外胆管显示不清胆管结石（二）肝外胆管结石：病理改变胆管梗阻，胆管扩张，胆汁淤滞继发感染，形成梗阻性化脓性胆管炎，全身感染，胆道大出血梗阻合并感染导致肝细胞损害，甚至形成肝脓肿诱发胆源性胰腺炎胆管结石（三）肝外胆管结石：临床表现静止期可以无症状合并胆道梗阻时出现黄疸胆道梗阻基础上合并感染时表现为胆管炎：

腹痛、寒战高热、黄疸—Charcot三联征

٭剑突下或右上腹绞痛阵发加剧，放散到右肩部，伴有恶心呕吐

٭驰张热，体温39-40℃

٭黄疸程度取决于梗阻的程度、胆囊切除与否、是否合并胆道感染间歇性和波动性是胆石性黄疸的特点胆管结石（四）肝外胆管结石：临床表现体格检查压痛局部腹膜刺激征肝区叩击痛胆囊肿大并压痛（Murphy征+）实验室检查WBC血胆红素尿胆红素影像学检查B超为首选

ERCP或PTCMRCPCT当上述结果有疑问或不成功时肝外胆管结石的诊断：典型的Charcot三联征，辅以影响学检查，结合实验室检查结果肝外胆管结石的鉴别诊断：肾绞痛肠梗阻肠绞痛壶腹癌和胰头癌

胆管结石（五）肝外胆管结石的治疗以手术治疗为主：手术原则：术中尽可能取净结石解除狭窄和梗阻，去除感染灶术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发胆管结石（六）常用的肝外胆管结石的手术方法：胆总管切开取石加T管引流术：单纯胆管结石适用，胆道无狭窄者。术中造影、B超、胆道镜的应用可以减少胆石的残留率。注意T管的应用和管理：

试夹管时间、造影时间、延迟拔管的情况、结石残留的处理、每天观察的内容胆肠吻合术：用于胆总管扩张≥2.5cm，下段有炎性梗阻难以解除。泥沙样结石不易取净。上段必须通畅胆管空肠Roux-en-Y吻合，胆管十二指肠吻合Oddi括约肌成型术经内镜下括约肌切开取石术：胆囊已经切除，结石嵌顿于壶腹部胆总管下端良性狭窄者。

BillrothⅡ式手术、出血倾向、近期发作胰腺炎者、附近有十二指肠憩室者不宜，结石过大，数目过多，狭窄过长者不宜胆总管切开取石胆总管下端结石胆管空肠Roux-en-Y吻合胆管结石（七）肝内胆管结石（Hepatolithiasis）病因：感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等病理：胆道狭窄、胆管炎、肝胆管癌左外叶和右后叶临床表现：合并肝外胆管结石者临床表现和其类似；病变在肝内者可无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适；合并胆道梗阻继发感染者呈急性梗阻性化脓性胆管炎表现；可以出现黄疸、胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；晚期出现胆汁性肝硬化、合并胆管癌。体格检查：不对称性肝肿大，肝区压痛和叩痛，合并感染和其他并发症时出现相应体征。辅助检查：B超、PTC显示肝内胆管结石的分布和胆管狭窄扩张情况

CT价值重要，尤其是并发肝硬化和癌变者肝内胆管结石病理改变原发性肝内胆管结石好发部位右后叶结石左外叶结石肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石术中所见镊子位置：肝脏右后叶萎缩肝内胆管结石术中所见肝右后叶切除肝内胆管结石术中所见肝左外叶萎缩肝内胆管结石术中所见肝左外叶切除胆管结石（八）肝内胆管结石（Hepatolithiasis）治疗原则：手术为主的综合治疗手术治疗原则是尽可能取尽结石，解除狭窄和梗阻解除狭窄是关键高位胆管切开取石—肝管或肝（胆）总管空肠吻合切除病损严重或感染性病灶—切除左外叶和右后叶胆肠内引流Roux-en-Y单侧或双侧Ｕ管支撑中西医结合治疗处理残余结石肝门部胆管炎症性狭窄狭窄部位切除，肝门部胆管空肠盆式吻合肝内胆管结石的治疗皮下埋植空肠袢便于术后残留结石的处理物理技术碎石激光碎石液电碎石胆道球囊取石示意图胆道感染急性胆囊炎（AcuteCholecystitis）急性结石性胆囊炎（95%）病因：胆囊管梗阻—化学性炎症细菌入侵—经胆道、血液、淋巴，G-杆菌大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌；厌氧菌；HP

其他消化液逆流入胆囊病理：急性单纯性胆囊炎—急性化脓性胆囊炎—坏疽性胆囊炎—胆囊穿孔（底、颈）；引起胆管炎和胰腺炎胆囊胃肠道内瘘—症状迅速消退胆道感染急性胆囊炎（AcuteCholecystitis）临床表现：女性多见，以往有胆囊结石病的表现；饱餐和进食油腻后，典型的胆绞痛症状，更严重一般轻度发热；出现寒战高热表明出现并发症黄疸见于10%-25%的病人，持续加深表明有胆总管梗阻右上腹压痛，腹膜刺激征，胆囊肿大，Murphy征+胆道感染急性胆囊炎（AcuteCholecystitis）实验室检查：血象升高，转氨酶升高，胆红素、淀粉酶影像学检查：

B超首选，胆囊增大，囊壁增厚，“双边”征，结石影像

99mTc-EHIDA检查，胆囊不显影，敏感度几乎100%诊断：依据典型的临床表现、影像学检查和实验室检查鉴别诊断：消化性溃疡穿孔急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿结肠肝曲癌穿孔右侧肺炎、胸膜炎、肝炎

急性胆囊炎术中所见可见胆囊壁点状坏疽灶胆道感染急性胆囊炎（AcuteCholecystitis）治疗方针：最根本的治疗措施是在恰当的时机手术非手术治疗：既可以治疗，也可为手术准备手术治疗：时机选择：急诊手术适用于发病在48-72小时以内者非手术治疗后病情恶化者出现严重并发症者（穿孔、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎等）手术方式的选择：胆囊造口术，3个月后择期手术切除胆囊胆囊切除术;LC经皮肝胆囊造瘘术胆道感染急性胆囊炎（AcuteCholecystitis）急性非结石性胆囊炎：4%-8%，坏死穿孔率高病因：严重创伤、各种危重症、长期TPN、分娩后临床表现：男性多见，症状体征和结石性胆囊炎类似，症状易为原发病和手术后镇痛掩盖，术前正确诊断率50%诊断：注意诱因症状体征影像学检查：B超、CT、核素肝胆系统扫描治疗：本病一经诊断应尽早手术治疗胆道感染急性梗阻性化脓性胆管炎（AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis，AOSC）急性重症型胆管炎（AcuteCholangitisofSevereType，ACST）病因：胆管结石胆道蛔虫胆管狭窄胆管和壶腹肿瘤原发硬化性胆管炎胆肠吻合

T管造影后、PTC、ERCP病理：胆道梗阻导致胆道内压力升高，超过20cmH2O即发生胆血反流，细菌和毒素入血

G-细菌：大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、假单孢菌

G+细菌：粪链球菌、肠球菌厌氧菌单一菌种感染40%，混合感染60%胆道感染急性梗阻性化脓性胆管炎：临床表现：在具有一般胆道感染的Charcot三联征基础上（腹痛、寒热、黄疸），出现休克和中枢神经系统抑制表现，称为Reynolds五联征。腹痛寒战高热，体温39-40℃；休克表现，神志改变肝肿大，叩痛，有时胆囊肿大实验室检查：WBC升高，20000/μl以上，核左移，代谢紊乱，肝肾功能不全，凝血异常，血小板减少影像学检查：B超最实用

CT在必要时应用胆道感染急性梗阻性化脓性胆管炎：治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并行胆道引流非手术治疗：治疗手段和必要的术前准备，控制在6小时以内抗生素的应用纠正水和电解质平衡紊乱恢复血容量对症治疗（降温、吸氧、支持治疗）手术治疗：目的在于抢救病人生命，手术方式应简单有效胆总管切开减压、T管引流，注意多发肝脓肿的处理单纯胆囊造瘘一般不宜采用非手术方法置管减压：如果病情无改善，及时中转手术

PTCD、ＥＳＴ经内镜鼻胆管引流术（ENAD，Endoscopicnasobiliarydrainage）胆道肿瘤胆囊息肉样病变肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌；血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤则罕见非肿瘤性息肉样病变：占多数，如炎性息肉、胆固醇性息肉、腺肌性增生、肉芽肿、胃黏膜异位等主要通过影像学手段确诊治疗原则：良性的可以观察，有症状者可手术怀疑恶性时尽早手术切除胆囊判断良性抑或恶性的标准：直径大于1cm，单发，宽蒂短期内迅速增大胆道肿瘤胆囊癌（carcinomaofgallbladder）概述：胆道常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的25%，女性多见，可能和胆囊结石有关。癌前病变胆囊腺肌症、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊病理：多见于胆囊的体部和底部，腺癌最多，未分化癌次之，鳞癌和混合性癌罕见胆囊癌的转移方式多样，淋巴转移多见；发生肝转移的主要原因是直接侵犯和淋巴转移，其次是经胆管和静脉胆道肿瘤

胆囊癌（carcinomaofgallbladder）Nevin分期或国际抗癌联盟(UICC)TNM分期临床分期决定治疗方案的选择

NevinI期：粘膜内原位癌；Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层；Ⅲ期：胆囊全层；Ⅳ期：胆囊全层和周围淋巴结；Ⅴ期：转移至肝和其它器官；

TNMⅠ期T1N0M0：粘膜和肌层；Ⅱ期T2N0M0：胆囊全层；Ⅲ期T3N1M0：侵犯肝脏＜2cm,区域淋巴结转移；ⅣA期：侵犯肝脏＞2cm,T4N0M0或TxN1M0;ⅣB期：远处淋巴结或脏器转移TxN2M0或TxN0M1实验室检查：无特异性，如CEA，CA-19-9，CA-125等B超和CT联合应用可提高诊断正确率。胆道肿瘤胆囊癌（carcinomaofgallbladder）治疗：主要是手术切除单纯胆囊切除:NevinI期和UICCI期胆囊癌根治术：胆囊+距离其2cm肝楔形切除+胆囊引流区域的淋巴结清扫

NevinⅡⅢⅣ期和UICCⅡ期胆囊癌扩大根治术创伤大，效果不明显

NevinⅢⅣ期和UICCⅢⅣA期姑息性手术：肝管空肠Roux-en-Y吻合、左肝管空肠吻合术（Longmire手术）、PTCD、胆道内支撑术等

NevinⅤ期和UICCⅣ期胆囊癌预后差，重在预防。胆囊结石和胆囊息肉的正确处理病例分析（４）女性，６０岁，波动性黄疸伴发热、间断腹痛４个月。４个月前无诱因出现皮肤巩膜黄染，进行性加重，起病１周左右曾出现发热，Ｔ３８℃，伴右上腹胀痛，就诊传染病院，拟诊黄疸型肝炎，保肝治疗中黄疸逐渐消退，Ｂ超检查发现胆囊增大，肝外胆管直径０．９ｃｍ，因症状消失，嘱出院继续护肝治疗。２周前无诱因又出现黄疸，进行性加重，伴食欲不振，体重下降７ｋｇ。就诊我院门诊，Ｂ超发现肝内外胆管扩张，以梗阻性黄疸收入院。起病后尿色深，３个月前曾有３次黑色大便。既往体健。查体：皮肤巩膜重度黄染，胆囊肿大，肋下４ｃｍ，无触痛。余体检无阳性发现。病例分析（４）提出此病例必要的辅助检查诊断和鉴别诊断（依据）制定治疗方针胆道肿瘤胆管癌（carcinomaofbileduct）病因不明，可能和下列因素有关：胆管结石，两者合并存在者占30%先天性胆管扩张症华支睾吸虫感染、慢性肠炎、伤寒带菌者、肝炎病毒原发性硬化性胆管炎概述：上段胆管癌居多，占50%-75%；中段10%-25%；下段10%-20%

大体形态分乳头状癌、结节状癌和弥漫性癌，其中高分化腺癌和乳头状腺癌占多数扩散方式主要沿胆管向上下浸润，高位胆管癌易侵犯门静脉形成癌栓，肝内转移；远处转移少见上段胆管癌易侵犯神经，切除后容易复发肝门部的高位胆管癌又称为Klatskintumor胆道肿瘤胆管癌（carcinomaofbileduct）临床表现：症状：进行性无痛性黄疸是早期和主要表现，少数有波动性；尿、便改变，皮肤瘙痒；剑突下右上腹疼痛，放散到腰背部，恶心呕吐，食欲不振，消瘦乏力；胆道感染的表现；体格检查：肝脏肿大，胆囊根据肿瘤位置不同而变化实验室检查：梗阻性黄疸表现，部分病人OB+影像学检查：B超首选，

CT/MRI、PTC、ERCP联合应用意义大肝门部胆管癌(BismuthⅢ型)

胆道肿瘤胆管癌（carcinomaofbileduct）治疗：手术切除肿瘤是主要的治疗手段上段胆管癌：切除肿瘤后行胆肠吻合术；肝移植。手术范围包括十二指肠上方的肝外胆管、胆囊、胆囊管、肿瘤和近端分左右肝管，肝十二指肠韧带内的脂肪和淋巴结，甚至部分肝脏中段胆管癌：肿瘤切除，胆管空肠吻合，切缘1cm

下段胆管癌：胰十二指肠切除姑息治疗：各种引流减黄措施放疗和化疗作用不肯定先天性胆管扩张症

（Congenitalcholedochuscyst）典型的腹痛、腹部包块、黄疸三联征超声检查、放射性核素检查、PTC、ERCP一经确诊，行囊肿切除，胆肠吻合术；累及全肝或已经肝硬化者可行肝脏移植胆道蛔虫病诱因：肠功能紊乱、饥饿、高热、胃酸降低、驱蛔不当蛔虫特性—钻孔习性临床表现：剑突下阵发钻顶样绞痛，痛止平息如常剑突偏右深压痛，少见腹膜刺激征并发症：胆道梗阻、胆道感染、胆管穿孔、肝脓肿胆原性胰腺炎解痉镇痛、利胆驱虫、控制感染、ERCP、手术探查胆道疾病的常见并发症（1）胆囊穿孔

10%~15%急性胆囊炎，老年、动脉硬化、糖尿病，初发/发作少者较多见，底部多见

50%包裹粘连，胆囊周围脓肿，胆囊积脓

20%慢性穿孔内外瘘形成（十二指肠、结肠、腹壁）胆道出血胆道感染是最常见的原因，感染侵蚀门静脉或伴行动脉；右上腹绞痛、寒热黄疸、呕血便血、T管出血、休克周期性特征（见于Oddi括约肌功能完整者）紧急处理：抗休克、抗感染、止血药物、对症支持手术适应症：短期反复大量出血；合并严重胆道感染者；胆--肠内引流后大出血；原发疾病亟需外科干预者