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—PAGE1—广东省创业孵化示范基地认定申请表申请单位：（盖章）申请日期：年月日基地名称地址、邮编基地启用时间年月日基地占地面积平方米基地建筑面积平方米孵化场所面积平方米基地资产总值万元基地资产性质国有/集体/私有/混合基地资产权属（具体单位）基地组织机构代码或统一社会信用代码基地机构类型事业/国有企业/民营企业/民办非企业法人基地负责人及职务联系电话电子邮箱运营（管理）机构（具体单位）运营（管理）机构组织机构代码或统一社会信用代码运营（管理）机构机构类型事业/国有企业/民营企业/非企业法人运营（管理）机构负责人及职务联系电话电子邮箱与场地提供方关系（单选）自有/租赁/无偿使用使用（租用）期限永久/具体年限（到期日期）专职服务团队人数人引入或战略合作的外部专业服务机构家基地特色（主要服务行业、产业或群体）可孵化创业实体数量个入驻率（%）目前入驻创业实体数量个基地孵化周期基地启用以来孵化成功迁出数量（个）业绩情况近两年业绩2015年2016年入驻创业实体孵化成功率入驻创业实体数（个）入驻创业团队入驻企业合计入驻创业实体提供的就业岗位数(个)服务能力情况推荐基地内享受创业政策扶持的创业实体数量（个）帮扶获得投融资支持的入驻创业实体数量（个）基地组织开展的创业服务活动场数基地概况地级以上市人力资源社会保障部门意见（盖章）年月日填表人：联系电话：注：1．入驻率=（目前入驻创业实体数量/可孵化创业实体数量）×100%2．入驻创业实体孵化成功率=（当年

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