多重耐药菌管理制度

多重耐药菌管理制度一、微生物实验室要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时对多重耐药菌标本向临床医生报告，若发现有多重耐药菌（重要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯、耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）立刻告知临床科室医务人员。二、院感科及时督促多重耐药菌感染患者所在科室做好消毒隔离。三、临床科室接到告知后，应立刻将该病人转到单独房间或同类病人房间。并挂隔离标记。隔离病房局限性时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功效克制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。四、严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理这类病人前后必须洗手或手消毒。在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。五、临床医师应并做好抗菌药品选择，注意抗生素的合理使用，认真贯彻《抗菌药品临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏实验成果对的、合理使用抗感染药品，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果，若有需要，可向有关人员提请会诊。六、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其它不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立刻消毒解决才可给其它病人使用；该病人周边物品、环境和医疗器械须每天消毒。七、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒。八、如病人需离开隔离室进行诊疗、治疗，都应先电话告知有关科室，方便他们做好准备，避免感染的扩散。在把该病人转送去其它科室时，必须由一名工作人员陪伴，并向接受方阐明对该病人应使用接触传输防止方法。接受部门的器械设备在病人使用或污染后同样应当进行清洁消毒。九、病房应当固定使用保洁用品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒解决。十、感染者或携带者应隔离至持续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。

医院感染暴发及医院感染突发事件的

监测、报告、调查与控制制度一、监测（一）培养医院感染专职人员和临床、医技医务人员识别医院感染暴发和突发事件的意识与能力。（二）建立和完善医院感染监测网：医院感染专职人员经常性进一步临床进行前瞻性全院综合性监测，及时收集、汇总、分析监测资料，理解感染发生动态变化，可及时察觉感染暴发的迹象，适时提出疫情预警报告。临床医技医务人员能较好掌握医院感染诊疗原则，亲密观察病情。对医院感染暴发保持高度警惕性，及时发现并上报医院感染病例。医学影像、检查等多部门联动，及时发现感染聚集流行态势及同种同源或特殊病原体。二、报告（一）科室及医务人员发现医院感染病例（短时间内发生3例以上同种同源感染病例）或疑似医院感染暴发（短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例或3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例）时及时上报医院感染管理科。（二）医院感染管理科发现医院感染流行、疑似医院感染暴发和医院感染暴发趋势，经调查证明上述状况及时报告主管院长。（三）医院发生5例以上疑似医院感染暴发，3例以上医院感染暴发，由于医院感染暴发直接造成患者死亡，由于医院感染暴发造成3人以上人身损害后果情形时，经调查证明后应于12小时内向区卫生局和省卫生厅报告，并同时向区疾控中心和省疾病防止控制中心报告。（四）医院发生10例以上医院感染暴发，特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染情形时，应按《国家突发公共卫生事件有关信息报告管理工作规范（试行）》规定，在2小时内向区卫生局和省卫生厅报告，并同时向疾控中心和省疾控防止控制中心报告。（五）发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。（六）报告涉及初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完毕。三、控制（一）主管院长接到报告，应及时组织有关部门从人力、物力、财力方面确保处置工作的开展。（二）主动实施医疗救治，保障医疗安全。（三）控制感染源，切断传输途径，做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗废物和污水解决工作，避免进一步交叉感染和污染，阻断暴发进一步扩展。（四）怀疑传输类型及控制方法：1、交叉感染（人员间的感染）：根据感染因素拟定病人隔离和屏障防止；2、手传输：加强手卫生；3、空气传输：采用适宜的通风方法，进行病人隔离；4、水源传输：检主供水系统及全部盛装液体的容器，消毒、使用一次性容器等；5、食物传输：严禁使用危险食物。（五）在原则防止基础上，根据疾病传输途径进行对应隔离、防止。（六）做好医院感染暴发分析、总结、报告工作，积累处置经验，提高防控能力。

医务人员职业卫生防护制度一、医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照原则防止原则。二、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，手部皮肤发生破损时必须戴双层手套。三、诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴含有防渗入性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或围裙。四、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作中，特别注意避免针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤五、使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。六、认真执行安全注射制度，严禁使用后的一次性针头重新上针头套，严禁徒手分类操作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。

医院感染病例监测、报告与控制制度一、制订我院医院感染监测计划。监测计划内容重要涉及人员、办法、对象、时间等。二、开展全院综合性监测、目的性监测，医院感染现患率调查每年开展一次。三、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握本科室医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学根据。四、医院感染病例由临床主管医师按照《医院感染诊疗原则》进行初步诊疗，并及时送病原微生物检测培养，治疗性应用抗菌药品病原微生物送检率≥30%。五、明确诊疗后，由主管医生于24小时内上报院感办，如发现有医院感染流行趋势或暴发时按照有关规定报告，并且认真登记在科室内医院感染病例登记本上，汇总统计在医院感染管理小组工作手册上。六、对疑似医院感染的，主管医生会同本科室医院感染管理小组一同讨论，并做进一步的分析及检查，讨论后拟定的按规定进行报告，不拟定疑似病例电话上报院感办确诊。七、院感办根据本院感染病例发病特点、高危因素等综合考虑，每年进行2项目的性监测。八、发生医院感染必须在规定时间内上报院感办，不得隐瞒不报、迟报、漏报，不得弄虚作假。九、出现医院感染流行趋势时（某科室的住院患者中，短时间内发生3例或以上同种同源感染病例的现象），科室感染管理小组或科室负责人立刻电话和书面报告院感办。十、凡科室内发生聚积性医院感染的病例，不及时上报者，一经查出，予以处分。

手卫生管理制度一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。二、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，倡导用洗手液洗手。三、重点部门如手术室、产房、消毒供应室等必须安装非手触式水龙头开关。四、洗手液的容器定时清洁和消毒。五、手消毒剂的包装、洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。六、每月对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。七、全部医务人员必须掌握对的的手卫生办法，确保洗手与手消毒效果。八、医务人员对的掌握洗手指征。九、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手替代洗手。十、医务人员对的掌握手消毒指征。十一、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或解决传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。十二、本制度合用于全院各临床医技科室。

消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整洁，下班就餐，开会时应脱去工作服，进行前戴口罩。工作服及口罩要定时清洗、更换，保持清洁。二、诊疗，护理操作诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时手消毒，无菌操作时，严格恪守无菌操作规程。三、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤，粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中，感染症病人用过的医疗器械和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。四、多个医疗用品，使用后均须消毒后备用。持续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水，药杯、餐具必须消毒后再用。五、患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。六、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时即可消毒。七、病人衣服、床单、被套、枕套每七天更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定时消毒，被血液、体液污染时及时更换；严禁在病房、走廊清点更换下来的衣物。八、病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒解决。九、治疗室、换药室、配餐室、病室、厕所等应分别设立专用拖布，标记明确，分开凉干，定时消毒。十、对感染性疾病患者及其用物按感染性疾病管理的有关规定采用对应的消毒隔离和解决方法。十一、传染病人应在指定的范畴内活动，不准互串病房和随意外出，到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。门诊病人应在指定地点就诊。十二、护理部、院感科、各科院感控制小构组员，定时或不定时对消毒隔离制度贯彻状况进行监督、检查，发现问题及时解决，对重大问题提交院感委员会研究解决。

无菌技术操作规范一、在执行无菌操作时，明确物品的无菌区和非无菌区。二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。三、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超出无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。五、无菌物品必须保存在无菌包内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超出24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。六、无菌包应按消毒日期次序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并每日检查无菌包与否过期，过期物品重新消毒灭菌。七、无菌溶液应根据规定避光保存或冷藏。八、消毒物品要有明显的标志，要写明消毒日期。九、多个换药碗及器械等用后先去污，再按流程清洗灭菌。医疗废物管理制度一、各科室对在诊疗、护理、免疫等医疗活动过程中产生的医疗废物，要按照医疗废物分类目录及时分类收集，严禁在病房和工作部位随意丢弃。二、收集部位要有医疗废物分类收集办法的示意图或者文字阐明。三、收集医疗废物要使用符合规定的容器和收集袋。四、容器上必须有明显的中文警示标记，每天清洁并用化学消毒剂消毒；盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面应当有中文标签，中文标签的内容涉及医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别阐明。五、放入包装袋或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。六、盛装的医疗废物和普通垃圾达成包装袋或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋或者容器的封口紧密、结实。七、包装袋或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒解决或者增加一层包装袋。八、应指定专人，根据废物的产生状况，于每天按规定时间将本科室将分类包装的医疗废物和普通垃圾按规定路线运输至指定地点。九、做好数量或者重量的交接、登记、签字，登记内容涉及科室名称、医疗废物的种类、重量或者数量、交接时间、双方签字等。十、定时组织学习国家有关医疗废物管理的法律法规、省市及医院有关医疗废物管理的规定和规定。重点部位的医院感染防止与控制制度（一）下呼吸道感染1、建立控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程并贯彻；2、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传输途径采用对应的消毒隔离方法；3、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定时对空调通风系统进行清洗并达成对应的卫生学规定，房屋改造时要防止军团菌和曲霉菌污染；4、主动治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程；5、重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达成灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换（普通状况下每七天更换1~2次，如有明显分泌物污染则应及时更换）；集水器应处在低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺；6、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换；7、注意口腔卫生，避免口咽部分泌物吸入。病情许可时采用半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时去除声门下分泌物；8、保持呼吸道畅通，及时去除气道分泌物，定时翻身拍背，以增进排痰。手术病人术前应戒烟，术后激励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂；9、医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套（手部皮肤有破损必须戴双层手套），对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴含有防渗入性能的隔离衣或围裙；10、不适宜常规使用抗菌药品防止肺部感染。（二）泌尿道感染1、建立控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程并贯彻；2、严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行；3、选择适宜的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管（尽量避免用橡胶导尿管）。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，对的固定导管，避免滑动或牵拉；4、维护持续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要容易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流畅通；5、采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液；6、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日应采用无菌盐水或1：苯扎溴铵清洗尿道外口，激励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上；每七天更换导尿管，若阻塞应立刻更换；7、不使用抗菌药品作持续膀胱冲洗防止感染；8、严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。（三）手术部位感染1、建立控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程并贯彻；2、手术室环境清洁，符合卫生学原则及防止医院感染的规定，不同类别的手术安置在对应级别的干净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离防止技术的规定；3、出入手术室应当严格遵照手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立刻更换；4、手术使用的医疗器械、器具以及多个敷料必须达成灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边沿下列或者手术器械台平面下列的器械和物品应当视为污染；5、医务人员在手术操作过程中应严格恪守无菌技术操作规程，提高手术技巧。必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；6、严格恪守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离方法；7、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡；8、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛办法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；9、进入手术室干净区域的物品、药品应当拆除外包装后寄存，设施、设备应当进行表面的清洁解决；10、遵照《抗菌药品临床使用指导原则》，严格掌握防止性应用抗菌药品的指征，对的、合理使用抗菌药品。（四）胃肠道感染1、建立控制胃肠道感染的规涨制度和技术操作规程并贯彻；2、加强饮食管理，对病人及家眷做好卫生宣传教育，要食用卫生、新鲜的食物。3、肠道疾病流行期间（每年5月1日－10月1日）应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室；对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，持续3次大便培养（最少间隔24小时以上）阴性时，方能解除隔离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行