二级甲等妇幼保健院评审汇报材料二级甲等妇幼保健院

各位领导、各位专家：**县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院。被评为二级乙等医院，5月由**市中心医院实施定点帮扶。医院历经几代医务工作者的艰辛努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、防止保健技术指导中心，爱婴医院，**县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城乡居民医疗保险、城乡职工医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长治医学院、**医专及**卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。医院占地医院总用地面积为11649㎡，房屋建筑面积7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，辅助用房332平方米。医院编制床位150张，开放床位200张。医院现有在职职工303名，其中在编职工198人，临时人员105人。卫生技术人员246人，占职工总数的81%，高、中级专业技术人员80人，行政后勤人员占职工总数的19%。含有大学本科、专科以上学历204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5%，中级职称人员占卫生技术人员总数的26%，初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3%，医师与护理人员之比为23:18，病房床位与护士数比50:27。医院拥有固定资产1800万元;医院开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科(门诊)、口腔科(门诊)、感染科、麻醉科、中医科、医学检查科、医学影像科、功效检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。年门诊量8.5万人次左右，年收治住院病人5218人。本次等级医院评审工作启动后来，我们爱惜机会，抢抓机遇，紧密结合“三好一满意”活动、创先争优活动、抗菌药品专项治理活动和“医疗质量万里行”活动，认真对照《山西省二级医院评审评价原则》，寻找差距和局限性，继续以人民群众满意为目的，着力提高医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改善医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。现将我们的工作简要报告以下：一、提高认识，统一思想，领导重视，全院动员，稳步推动至，医院始终遵照“医院管理年活动”中省、市专家组指导意见，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，强化监管，重视环节管理;外树形象，美化就医环境;便民利民，优化服务流程;重视人才培养，推动学科建设;更新设备，提高服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推动;医疗服务质量得到了持续改善;精神文明建设得到了进一步加强。5月，**市中心医院定点帮扶县人民医院时，县政府就将县人民医院创立国家二级甲等医院列入了定点帮扶重要合同内容。市卫生局、县委、县府、县卫生局重要领导、分管领导亲自来院视察，就我院创立“二甲”工作作了重要批示和强调，并将我院申报“二甲”评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目的考核的重要内容。为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以杨小平院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报“二甲”评审工作做到有计划、有环节、有检查、有贯彻地进行，我们将全院申报评审工作分为行政、医疗、护理、医技、感染、财务后勤五个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层贯彻，分步实施。整个申报评审工作拟定为四个阶段分步推动，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识;学习、讨论、分解原则，明确责任科室和具体负责人;对照原则组织自查，找准差距，提出整治方法，限期完毕整治;收集可靠性资料，申报“二甲”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改善实施方法、管理工作流程、各项操作规程及确保方法，医院在管理方面做到了规范化、原则化、制度化、科学化。二、重视投入提供确保根据《医疗机构基本原则(试行)》和《山西省综合医院评审原则(试行)》，设立了不同层次的病房，护士站实施开放式办公,门诊大楼购置了电梯;二是新建重症监护室;三是新购置DR;四是修建了院内花园，加强了绿化管理;五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、心电图等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功效、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。三、专科建设专业打造为确保医院向专而特的方向发展，医院高度重视专科建设、专业投入，各专业组定时到**市中心医院进行轮训和省人民医院等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势。学科建设不停深化，各专业组设立较为齐全，这是医疗服务向专科方向深化的、发展的标志。医院整体水平有了明显的提高，含有与二级综合医院任务、功效、管理、技术水平规定完全相适应的规模。为进一步提高医院业务水平，医院聘任了市中心医院专家作为指导专家，为质量核心过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。四、关注质量确保安全医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，数年来，医院紧紧围绕质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，重视奖惩结合，把“防备”作为确保质量的第一要务，有力提高了全院医务工作者的质量意识。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清晰，工作有统计。设立了医疗质量监控部门，职责任务清晰，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作;院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。长久以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一负责人，科主任是科室医疗质量管理的第一负责人，科室医疗质量管理小组有效实施科室质量管理工作，实施院科两级“三基三严”培训及考核，核心制度贯彻，有评定检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评定、有整治。医务科配备有专职工作人员6名，负责医疗质量控制、医疗质量考核、医疗争议解决、病案质量评审和病历档案管理。每月定时进行医疗业务查房，分析存在问题、制订整治方法，并负责监督贯彻改善。制订医疗质量管理和持续改善方案，监控医疗质量，实施技术管理，防备医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。医院每年定时开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改善能力。对医疗质量核心环节(危重病人管理、围手术期管理、输血与药品不良反映、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病室、供应室等)制订了安全管理原则与方法。医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、精确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。至共发生医疗纠纷3件，经济赔偿3.08万元。未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门主动组织院学术委员会组员和医院专家召开讨论会议：分析因素、拟定纠纷性质、对存在缺点的个人和科室作出解决意见、提出整治方法等，对有责任的科室和负责人追究有关责任，并予以一定经济处分，取消当年评先选优资格。我们认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。有效防备、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊疗、治疗和护理质量。按照市局规定，各临床科室都逐步开展了临床途径工作，主动加强单病种质量控制，推动合理检查、合理诊疗，有效减轻群众看病就医负担。2、门诊方面医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、饮水、停车、公用电话等便民方法。科室标记规范、清晰、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标记。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。医院有针对服务质量的持续改善的方法，定时与不定时对保持畅通的连贯服务程度进行检查与评定，对存在的问题及时整治。简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等待时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等待时间<10分钟;大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查成果时间<24小时;超声检查自检查开始到出具成果时间<30分钟;急诊检查成果<30分钟;急诊x光检查成果<30分钟;急诊CT检查成果<60分钟。医院制订了规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。门诊医生能按规定书写门诊日志，未使用门诊病历。3、急诊管理方面医院急诊科为独立设立的一级临床科室，设有预检分诊、急救室、观察室。人员构造基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均含有执业资格，医务人员均能对的使用急救设备，对危急重症急救专业知识均能纯熟掌握，承当了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检查、医学影像(放射、心超)、血库、药房服务。急诊报告出具时间不大于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超出20分钟;急诊会诊不超出10分钟，平均留观时间不超出72小时。“120”院前急救医师、护士能在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速达成现场并开始实施急救。严格执行急诊工作制度和工作规范，涉及首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人急救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材涉及有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、急救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，多个出诊箱及急救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合使用期管理规定。医护人员能够纯熟、对的使用急救设备和器材、药品。急救设备完好率100℅.急诊及观察病历和处置统计精确，能按照规范规定书写。多个救治和急救统计符合规定。医院每年不定时开展一次以上“120”院前救治演习，获得良好效果。4、住院方面医院设有内科、神经内科、外科、骨科、妇产科、儿科、ICU、眼耳鼻喉科等住院临床科室。住院病人得到及时解决，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺点进行登记报告、因素分析，制订有对应的改善方法。医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，定时进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时公布医疗服务信息的制度，涉及单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有对应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理方法，科主任和二线负责对术前准备、术前诊疗(鉴别诊疗)、手术适应证(指征)、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制订了考核方法，全院择期手术术前平均住院日不大于3天。为出院病人提供较具体的出院医嘱和康复指导。涉及：诊疗名称、扼要的住院诊治通过、治疗效果、出院带药(药名、剂量、使用方法、天数)出院注意事项及康复指导等5、重症监护室(ICU)质量管理方面我院重症监护室设立床位6张，有通过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪等，能满足临床工作需要。转入和转出ICU的原则及各级人员岗位职责明确。对重症患者病情有持续的监测统计并能有效实施救治。6、麻醉管理方面我院麻醉科设立、人员构造基本合理，没有建立有建立麻醉恢复室，认真执行了《山西省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》，制订了适合本院的麻醉工作原则及规范，麻醉科医生进行了术前访视，对的评定病情，制订麻醉方案，参加疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，与否与麻醉有关。麻醉死亡率为0。7、传染病和突发公共卫生事件管理方面医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及有关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设立了感染科。医院制订了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对县内出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、防止性生物制品管理制度、医疗废物解决管理制度、实验室生物安全管理制度和不明因素肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。感染科区域划分基本合理，隔离标记醒目。有效贯彻了消毒隔离制度及防护方法。医务人员能精确掌握传染病诊疗原则，依法对的解决疫情，对亲密接触者建立了有效的防止控制方法。医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100%。医院定时开展全员培训，举办了应急演习，并配合有关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。8检查质量管理方面医院检查科设立及人员构造基本合理，专业设立符合卫生行政部门核准登记的医学检查科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和原则，涉及各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检查、标本接受及解决管理、医院感染制度、检查质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记解决、教育培训、信息反馈、检查报告审核、复检与发放、实验室统计、投诉解决、危、急诊解决和统计等制度，成立了生物安全小组，制订了生物安全手册，生物安全管理符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定有临床检查项目的准操作规程和检查仪器的原则操作、维护规程和组织实施临床检查分析前质量确保方法。未开展卫生部规定裁减的项目和超范畴检查。临床检查项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检查服务，常规项目24小时内出报告。全方面贯彻了质量管理与改善制度，科室制订了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改善制度。参加省级室间质评。检查报告及时、精确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。9、医学影像方面医学影像科设立及人员构造基本合理，建立有影像质量管理组织，制订有质量管理制度、操作规程及质量控制原则。科室成立了质量控制小组，定时开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题因素，并有整治方法。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实施规范化的技术操作和科学的质量控制原则。专业设立及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。无乳腺摄影仪，无法作血管放射介入，无MRI，不能开展核医学放射性核素检查和治疗项目。检查报告及时、精确、规范，有审核制度，对错误的诊疗报告有上级医师的改正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告30分钟，常规影像检查成果报告时间2小时，大型影像设备(CT)多个造影检查成果报告时间48小时。医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定时进行剂量、基准的监测与校正，并有统计。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环保与个人防护达成原则。10、病理质量管理方面病理科设立和人员构造基本合理，有对应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制小组，有标本接受和登记、取材和组织解决、制片和诊疗，以及病理诊疗报告发出时间等环节的有关流程、制度和管理规定。普通组织病理诊疗报告三个工作日内发出;细胞病理(液基细胞学)诊疗报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。11、临床药事方面医院贯彻贯彻了《药品管理法》、《抗菌药品临床应用指导原则》、《药品不良反映监测管理方法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理方法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定时召开了药事委员会会议并有工作统计。药剂科和全院临床用药恪守有关法律法规，定时进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改善方法。药剂科重要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员含有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制订、贯彻了药事质量管理规范、考核方法并有持续改善。制订了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的有关制度、规定和原则操作规程。有贯彻合理用药管理制度的具体方法，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定时考核，公示成果，指导医师用药，有药品效期、裁减、变质的管理制度与程序和发(用)药差错登记、报告、解决制度。开展了药品不良反映监测工作。普通药品和特殊药品管理符合国家有关规定，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了有关管理制度，定时组织检查并做好检查统计，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜寄存、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔统计。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方予以其处方权。医院门(急)诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长久使用麻醉药品和第一类精神药品时有符正当规规定的有关方法，有门诊病历统计和订立了《知情同意书》。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等都有关统计。建立了投诉解决程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度靠近90%。医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等有关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检查报告的血液制品等有有关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品寄存符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制订并执行定时检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房急救车、麻醉科、手术室等寄存和使用药品的制度。12、输血方面医院严格执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理方法》、《临床输血技术规范》等法律法规。按规定设立中心血库，有专人负责血库管理工作，在岗人员经省级以上卫生行政部门培训并考核合格。医院成立了以分管院长为主任的输血管理委员会，血库在管理委员会的领导下开展工作并有统计。医院建立了《临床用血报批制度》、《血液出入库验收制度》、《紧急用血管理制度》、《血液储存管理制度》、《血液发放管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于市中心血站，无非法采供血状况，定时向市中心血站申报临床用血计划，血库有适宜的血液储藏，含有24小时供血能力，有切实可行的血液应急预案，能确保突发事件的血液供应。制订并严格执行标本管理制度和临床检查操作规程。储血设施管理符合有关规定，血液入库、储存、发放、报废、血袋回收等统计完整。医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥ml的，经科主任同意，医务科备案。受血者在输血前订立《输血治疗同意书》。无家眷签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务部和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血迈进行输血有关指标及经血传输疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并统计。有输血不良反映报告及解决登记制度、差错解决登记制度及对应统计。成分输血率达99℅以上。13、医院感染方面医院按照《医院感染管理方法》规定，制订并贯彻医院感染管理规章制度和工作原则，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理，管理人员每年最少参加了一次省市级以上培训。医院制订和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定时对医务人员进行感染知识培训。贯彻了医院感染的监测、诊疗和报告。制订切实可行的医院感染监测年度及季度计划。开展了细菌耐药性监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测，未开展目的性监测。医院感染率<8%，漏报率<20%，无菌切口感染率<0.5%，医疗器械消毒灭菌合格率达成了100%。医院的改建、扩建与新建方案通过了医院感染管理委员会审核、审查。胃镜室、病原微生物实验室、供应室等部分科室建筑布局、人流、物流不符合感染控制原则。医院制订有医务人员职业暴露的防护方法、报告及解决制度和应急预案，建立了原则的无菌技术操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。医院建立了隔离和原则防止制度，有隔离各类感染性疾病病人的具体方法，隔离标记清晰，隔离的防护用品配备齐全。建立了手卫生制度，部分手卫生设施合格。有手卫生监测检查统计。各重点部门的布局与流程合理，制度及方法建全，符合《医院感染管理方法》及有关规范、原则规定，工作人员能对的掌握控制医院感染的有关知识、基本方法、原则防止、消毒隔离技术操作。医院设立了消毒供应室，未达成《山西省医疗卫生机构消毒供应室质量考核原则》规定，在评审周期内未通过市级质量考核。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管方法。医院建立了医疗废物、污水解决的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急解决预案。无污水解决装置。医疗废物解决有统计，专职人员防护方法到位，每年有体检统计。医院制订了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的有关方法。严格按照《抗菌药品临床应用指导原则》防止性使用抗菌药品。定时开展了住院病历抗感染药品使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药品的合理使用。药敏实验送检率未达成50%，检查科可提供临床药敏实验的抗菌素品种所占比重≧50%。14.护理管理方面建立了健全的护理管理组织体系，实施院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实施目的责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设立有护理质量管理委员会，并能按计划定时开展工作。护理部制订了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文献或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别重视核心制度的贯彻。为确保医嘱制度及核对制度的贯彻，科室建立有医嘱核对登记本;建立有制度执行的监督与协调机制，建立并贯彻了护理质量评价原则，护理部定时按质量原则对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行因素分析并提出整治方法，限期整治;每年定时不定时对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应当代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改善的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉;个别护理人员对核心制度未完全掌握，贯彻不到位的状况加强了培训规定了期限整治。临床护理工作严格按照优质护理服务原则扎实开展优质护理服务，在神经内科和外科设立了示范岗。深化以病人为中心的服务理念，改革临床护理模式，实施责任制整体护理，护士全方面贯彻护理职责。医院完善了临床护理告知程序，贯彻了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体办法和设施;有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊疗、病情、心理、社会、饮食、治疗护理;基础护理按规定贯彻，对围手术期患者实施了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理方法到位。按《省护理文献书规范(试》书写护理文书，制订有危重患者护理常规，危重患者护理统计客观、真实、及时、完整、精确，内容涵盖全部项目;护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液静化室、等部门进行重点管理，定时检查，对存在的问题提出改善方法，制订了涉及输血反映、用药错误、输液反映、药品不良反映、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与解决程序;重症监护室、急诊科能确保监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程;危重病人护理操作对的、快速、有效，各病区急救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处在可随时启用状态，危重病人实施床旁交接班，对有坠床危险的病人予以了约束带，加床栏等避免坠床的方法;用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌统计;建立健全了护理查房、护理睬诊、护理病例讨论制度并实施，有有关统计，建立与实施了护理差错报告、评价、解决管理制度，制订有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、重要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理统计内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要准时翻身的病员未建翻身卡等状况有查处，整治方法。五、制度管人创新理念针对医院与其它县级医院有较大差距的现状，我们采用了“请进来，走出去”的学习办法，拟定了中久远发展规划。以申报“二甲”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核原则，强力推行院科两级管理工作制度，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目的考核、奖惩、内外监督管理方法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定;中层干部、科护士长实施聘任制。各职能科室根据工作职责定时不定时地到有关科室进行检查，认真贯彻各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有原则、奖惩有方法的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范畴行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范畴执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与有关规章制度。十五项医疗核心制度建立健全。医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定时或不定时组织学习，全员培训最少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵照与其执业活动有关的重要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行状况检查工作，发现问题及时整治。根据医院的等级、功效和任务，制订了医院5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能精确反映计划的完毕状况。医院实施院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清晰，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反映院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调统计，管理组织机构设立合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅有关建立院务公开制度的规定推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥80%。医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、精确、系统地收集、整顿、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳**全，不能完全确保与局域网连接的工作站达成“避免直接与互联网联结”的规定。建立了防病毒方法，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定时升级防毒软件，有异地备份。医院开展了计算机应用能力培训，未开展LIS和PACS。未参加区域协同医疗信息系统，未建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发【】410号文献规定的14项工作职能，部分制度欠完善规范，贯彻欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。医院审计部门定时和不定时对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。出纳因年纪因素未做到定时轮岗。重大项目集体讨论后按规定程序报批。实施重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行状况分析和评定简朴。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。实施医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力减少医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设立成本会计，HIS系统不能满足成本核算规定，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵照权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。未定时开展大中型医疗设备合理使用状况和成本效益分析。医院制订了《绩效分派方案》，完善了绩效考核，突出了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分派方法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分派机制，无科室承包，医务人员收入分派与医疗服务收入不直接挂钩，未向科室下达创收指标，无“开单分成”行为.医院实施设备科学管理，大型设备购置通过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配备与使用管理方法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配备许可。医院制订了《医疗设备管理方法》，严格按规定进行设备(涉及耗材)的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。急救设备(急诊科、ICU、手术室、产房)完好率为100%，定时与不定时向临床科室征求设备管理意见，并及时改善。后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和有关设施及时维修。生活用水符合国标，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。医院有教学管理组织机构，有兼职人员从事医学教学和医学科研管理工作。承当了山西医科大、长治医学院、**医专等大中专院校的临床教学实习工作，与实习单位订立了合同书，制订了实习生管理制度，成绩评定原则欠完善，对实习生统一管理。承当了全县及相邻地区基层卫生人员的进修培训工作及乡村医生培训”工作。教学条件基本能满足教学工作需要。未单独设立实习生办公室和值班室。继续教育组织机构健全，分别有医务科和护理部负责全院专业技术人员的继续教育管理工作。专业技术人员参加继教的覆盖率达100%，学分达标率达85%以上。制订了普通专科送培计划，主动开展送培工作。医院制订了科研工作的目的、方向、思路和计划，有伦理委员会保护受试者(患者)权益，伦理委员会有统计、管理制度和原则操作规范、以及伦理委员会审批意见。至引进应用推广新技术13项。至发表论文35篇。六、服务基层便民利民为响应中央贯彻惠民政策，推行新型农村合医疗，针对我县乡镇卫生院分散经营无法承当起这一重任的现况，根据县卫生局的安排，我们先后与王茅中心卫生院、华峰卫生院、英言卫生院建立了技术协作单位，定时安排了有执业资格、临床经验丰富的专业技术人员到协作医院和定点医院作业务把脉和指导，确保了医疗业务质量，实现了医院执业的幅射和延伸，方便了本地老百姓的就医，受到了本地老百姓的称赞。七、财务管理医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发【】410号文献规定的14项工作职能，部分制度欠完善规范，贯彻欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。医院审计部门定时和不定时对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。出纳因年纪因素未做到定时轮岗。重大项目集体讨论后按规定程序报批。实施重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行状况分析和评定简朴。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。实施医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力减少医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设立成本会计，HIS系统不能满足成本核算规定，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵照权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。无成本核算效益分析报告，成本控制具体实施方案不完善。未定时对医院经营状况进行分析。医院制订了《绩效分派方案》，完善了绩效考核，突出了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分派方法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分派机制，无科室承包，医务人员收入分派与医疗服务收入不直接挂钩，未向科室下达创收指标，无“开单分成”行为八以精神文明建设为载体狠抓行业作风建设根据山西省卫生厅《有关建立医务人员医德考核制度的实施意见(试行)》，医院狠抓了以职业道德建设为重要内容的精神文明建设，在原将“医德考核与医务人员的年度考核、定时考核、住院医师规范化培训等工作相结合”的基础上，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设;建立和完善了“行风”监督网络，充足发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制订了病员投诉解决流程，病区设有投诉箱，行风建设收到明显成效，民主评议行风工作成效明显。医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真推行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊疗室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私;男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家眷在场;有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行统计。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和贯彻。有定时和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改善。医院建立了负责医德医风管理的组织体系及有关的制度，聘任了院外医德医风监督员，定时对全院职工进行医德医风和遵纪遵法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门(专人)负责管理与实施。制订有医德查房方法，定时开展了医师、护士医德考核考核工作，对存在的问题能采用方法切实加以改善，医德医风得到根本好转。医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“十不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单分成。有定时与不定时检查制度，有专门的部门(专人)负责。医院制订了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的同意程序。未发现违反规定行为。医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒收患者和社会对医疗服务的满意度>90%。医院成立了医疗服务价格领导小组，制订了重大经济事项领导责任制和追究制，严格执行严格执行医疗服务收费原则，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、惯用药品和重要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。医院制订了接待投诉服务制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防备医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的正当权益的具体方法。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防备及处置预案和质量与服务信息收集及解决渠道，制订了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改善。医院制订了重大医疗过失行为和医疗事故防备预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制订了突发纠纷事件等的应急处置预案;能及时报告、分析、解决重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故(纠纷)报告率100%。医院制订了防备非医疗因素引发的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件(涉及突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案的演习，承当了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。医院氧气供应室、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、有关管理部门的承认，并获得合格证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及有关管理部门定时或不定时进行检查，并针对问题提出整治意见。九、重视医院文化建设增强医院活力医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设。、先后多次成功举办晚会，卡拉OK比赛、拔河赛，得到了社会各界的一致好评。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和追求向上的精神风范，激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了氛围，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。二甲评审对我们来说，是一种认识学习的过程，是一种整治完善的过程，是一种规范提高的过程，是一种直接升华的过程，我们全院工作不是为评审而工作，通过医院等级评审，通过各位专家的检查指导，**县人民医院的明天会更美妙。各位领导、各位专家，本次评审我们即使进了最大努力，做了许多工作，但由于历史因素，由于我们的水平**线，工作中仍有诸多局限性和问题，恳请各位领导各位专家对我们的工作提出贵重指导意见。以使我们此后工作做得更加好。以上报告，不当之处请批评指正。谢谢大家。泉港区位于福建省中南部沿海的湄洲湾南岸,地区面积321平方公里，辖6个乡镇、1个街道办事处、99个行政村，总人口36.72万。泉港区现有公立医疗单位8所，其中县级公立医疗卫生单位3所。泉港区妇幼保健院为其中一所区级公立医院，今年来，医院加强服务环境建设，不停完善工作机制，切实提高医疗服务水平，扎实开展创立二级妇幼保健院工作，现将创立二甲工作状况报告以下：一、基本状况我院位于泉港区山腰街道新民街，总占地3300平方米，总建筑面积4062平方米，全院共有职工126人，其中副高以上职称者13人，中级22人;编制床位60张，实际开放床位50张。6月通过省级爱婴医院评定，1月顺利通过创立“一级甲等”妇幼保健院验收，承当着泉港地区妇产科、儿科、计划生育危重症急救及出诊、接诊、会诊重任，加强对全区各医疗机构妇幼卫生工作的指导和基层妇幼保健从业人员技术培训，为推广和应用妇幼保健实用新技术，控制人口出生缺点，提高妇女小朋友的身心健康作出了重大奉献。我院现拥有美国飞利浦HDI4000二维彩超、迈瑞全自动生化仪、多功效麻醉机、电解质分析仪、血球分析仪、听力筛查仪、胎儿监护仪、蓝光治疗仪、电子阴道镜、脉动真空灭菌仪等大中型医疗设备;出院病人1985人次;NICU为全区医疗机构中独有的科室。近年来在上级有关部门的对的领导下，先后获得了泉州市“三八文明号”，“无红包单位”，“纠风工作”先进单位，市级“新时期践行福建精神、惠女精神”模范集体，“省十佳巾帼文明示范岗”等荣誉称号，各项业务工作均获得了突破性进展。二、基础设施建设工作1、扩大基本建设规模，规范设立保健与临床科室。6月，在区卫生局的大力支持下，通过开展产科病区原则化改造，优化医疗服务环境，提高产科服务质量和工作水平，为孕产妇发明优质、高效、安全的分娩环境。我们紧紧抓住创立二甲这个机遇，精拟定位，根据《福建省县级妇幼保健院规范化建设原则》和《福建省二级妇幼保健机院评审原则》，规范设立妇保科、儿保科二级科室，充实完善了产科、儿科等两大临床科室，扩建不孕不育症专科门诊，规划建成了科室齐全的含有一定规模的县级妇幼保健院。2、加大设备投资力度，提高专业技术水平近年来，针对医疗器械设备陈旧落后的局面，我们紧缩多个开支，陆续全方面更新了陈旧的医疗器械设备，配备美国飞利浦HDI4000二维彩超、迈瑞全自动生化仪、多功效麻醉机、电解质分析仪、血球分析仪、听力筛查仪、胎儿监护仪、蓝光治疗仪、电子阴道镜、脉动真空灭菌仪等等大中型医疗设备。三、人才培养工作近年来，我们陆续选派业务骨干到省市级医院有关专业进修学习，在上级主管部门的大力支持下，先后二次在全区卫生系统公开招考调入含有较强业务素质的医护人员10余人，从省内各医学院校招聘毕业生10余人，并作为后备人才，加大培养力度。人才的培养与引进，为我院的可持续发展扎实了基础。在提高业务素质方面重点抓了下列三个方面工作，一是抓职工思想教育。运用早会时间每七天组织一次集中学习，认真组织医务人员进一步学习《医疗机构从业人员行为规范》和卫生行业纪律“八不准”等法规、条例,加强对医护人员的职业道德教育，激励医务人员牢固树立“救死扶伤、忠于职守、精益求精、文明行医”的行业风尚，坚持“质量第一”、“服务第一”、“病人第一”的服务理念，把“以病人为中心”真正贯彻到每一种医疗服务环节。二是抓岗位业务知识技能提高。继续聘任省市级专家和本院学科骨干人才为全院医护人员授课。今年，结合我院创等级工作，先后邀请市妇幼保健院妇幼保健专家、市第一医院医疗、护理、院感、医技、行政后勤等一批医学专家分别到我院现场辅导，加强业务知识培训，提高党员干部的业务理论水平和实践工作能力;三抓继续医学教育。主动组织全院医务人员参加省、市、区卫生系统举办的医疗业务知识学习，严格加强专业技术人员职称学分管理，规定全体专业技术人员要充足运用业余时间自学，每年要完毕继续教育规定的学分。四、规范化、原则化建设工作来，我们抓住创立二甲这个机遇，经赴石狮市、晋江市等县级妇幼保健院参观学习，认真学习借鉴先进单位的工作经验，努力提高医疗服务水平。参考《福建省二级妇幼保健机构评审原则》以及医疗机构工作制度规范、临床诊疗护理常规，结合我院实际状况，编写了《泉港区妇幼保健院管理制度岗位职责汇编》、《泉港区妇幼保健院医疗卫生法律法规汇编》、《泉港区妇幼保健院惯用临床技术操作规范》等实用资料手册，同时，紧紧围绕以病人为中心，以医疗质量为核心的管理理念，以狠抓医疗安全、重视贯彻为突破口，逐步规范各项医疗保健行为。按照“三基、三严”训练计划的安排，对专业技术人员进行“三基、三严”理论知识培训及心肺脑复苏、产后大出血等演习，提高对危重病人的救治能力。五、妇幼保健工作与民生工程随着新医改的实施及妇幼公共卫生项目的启动，针对农村妇女病患病率高、婚前医学检查率下降和出生缺点发生率居高不下的状况，主动协调有关部门，努力求取政策支持。主动开展重大公共卫生，加强健康宣传教育工作，提高群众自我保健意识。1、组织开展有特色的主题实践活动。我院采用广播、墙报、宣传册子，举办多个学习班、义诊等多个形式进行宣传妇女、小朋友保健常识，增强群众的自我保健意识。在“福建省妇女健康关爱月”期间，组织妇产科、检查科医护人员到普安工业区开展以“送健康理念、送健康知识、送健康服务”为主题的系列活动，通过发放宣传材料、猜谜语、免费发药等形式，向广大妇女开展以防治妇女宫颈癌和乳腺癌为重点的妇女常见疾病筛查和防治知识宣传，共义诊100多人，发放宣传材料200多份，免费发药近千元。通过活动开展，对农村妇女的身心健康提前做好防止预警，有效提高了农村妇女对疾病防止的自我保护意识。2、做好婚前孕产妇叶酸的发药工作。我院按照《泉港区增补叶酸防止神经管缺点项目的实施意见》的规定，通过加强与区民政局、各乡镇计生办、基层卫生院沟通协调，采用计生办办证时发药，妇幼保健院婚检时发药，村医按需发药等多个渠道发药，使这项工作得以顺利开展。我院运用婚检对欲婚农村妇女进行免费发放叶酸，并及时把发放信息反馈给村医，让村医进行随访，以切实提高目的人群叶酸服用率和依从率。3、主动开展妇女病普查工作，提高农村妇女健康水平。我区被列入福建省宫颈癌项目筛查县区，为了进一步提高农村妇女宫颈癌的早诊早治率，减少死亡率，根据省市开展项目布署规定，在区卫生局领导下和区妇联、区计生局的大力支持下，我院为充足运用这一大好时机，抽调技术骨干参加培训，认真准备，精心安排，在全区各乡镇卫生院全方面展开项目筛查工作，确保筛查质量。绝不搞形式、走过场。对筛查出的异常进行了专门登记、治疗和随访。9-12月份，全区农村妇女宫颈癌检查项目筛查任务数1500人，实际已筛查1635人，完毕计划筛查任务的108.7%，带动了我院妇科的发展。4、贯彻免费产前筛查工作，防止和减少出生缺点儿发生率。为推动出生缺点综合防治工作，不停提高孕28周前出生缺点发现率，减少