大承气汤临床应用体会

大承气汤临床应用体会

《伤寒》的方剂历史悠久，疗效很好。因此，后人称之为“经典方剂”和“经典方剂”的始祖。大承气汤就是《伤寒论》112方之一,为临床所常用,是近些年来治疗急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、肠道疾病术后不排气、不排便,以及某些热性病中出现高热、神昏、谵语、惊厥、发狂而有阳明腑实证者的常用代表方。笔者根据临床应用本方体会,重温《伤寒论》有关原文,大承气汤及其类方做初步探讨。1.化学药剂及药物大承气汤由大黄12g(酒洗四两),厚朴15g(去皮半斤),枳实15g(炙五枚),芒硝9g(三合)四味药物组成。方中大黄苦寒泄热通便,荡涤肠胃,为主药;辅以芒硝咸寒泻热,软坚润燥;佐以厚朴,枳实行气散结,消痞除满,助大黄、芒硝加速积滞排泄,合为“破气散结,泻下清热”之方。据近年药理研究,大黄含有蒽醌衍生物,如大黄素、大黄酸、大黄酚等,能刺激大肠壁,引起血管收缩,使大肠内容易于排出,从而达到泻下通便作用。芒硝含水硫酸钠(Na2S04-10H20)、氯化钠,本品所含之硫酸钠不易被肠壁吸收,在肠内溶解于水后形成高渗的盐溶液,因而使肠道保持大量水分,扩张肠道,引起肠蠕动增强而排便。此外,厚朴;枳实能增加胃肠道节律性蠕动,有利于肠内气体及粪便的排除。据实验研究,整个大承气汤有增强胃肠道推进运动作用;有明显增加肠容积作用;对肠套迭能促使还纳,解除梗阻;还有增加肠袢血流量,降低血管通透性,以及抑菌,抗感染作用。这些都证明本方药“破气散结,泻下清热”的作用是通过增强肠蠕动排出肠内气体及粪便来完成的,从而印证了《素问·阴阳应象大论》“其实者,散而泻之”的治疗原则。2.大承气汤、无安氏方大承气汤的适应症是什么呢?试从《伤寒论》下面的几条原文可以说明:(原文225条)“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。(原文217条)”伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若据者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死;微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。“(原文243条)“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。”(原文254条)“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。”(原文257条)“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。”《伤寒论》中用大承气汤的条文较多,仅就上面几条分析,大承气汤的主要适应证有:大便秘结,腹部胀满,硬痛拒按,甚者潮热谵语,手足汗出,或神识昏蒙,循衣摸床,或目中了了(即视物不明)睛不和(指眼珠转动不灵活)等阳明腑实证。前人归纳为“痞、满、燥、实”四大证。“痞”是自觉胸脘有闭塞压重感;“满”是脘腹胀满,按之有抵抗感;“燥”是指肠中粪便,既燥且坚;“实”是指肠胃有燥屎与邪热互结,而见便秘、腹痛拒按,或下利清水臭秽而腹痛拒按。由于本方能峻下热结,承顺胃气下行,使塞者通,闭者畅,故名“承气”。诚如吴鞠通《温病条变》所说:“承气者,承胃气也。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气盘踞于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可,故承气汤通胃结,救胃阴,仍系承胃腑本来下降之气……故汤名承气。”临床上大凡遇到以下几种情况,为大承气汤的适应症:2.1全身症状:面目俱赤,语声重浊,呼吸气粗,喘满不得卧,多汗,齿唇焦红,口臭,鼻孔干燥,渴饮冷水。2.2热型:蒸蒸发热,或但热不恶寒,或日哺潮热。2.3神识症状:神昏谵语,心中烦乱,目不了了,甚则循衣摸床,惕而不安。2.4胸腹症状:胸腹痞鞕,腹满剧痛,拒按,腹皮灼热,或见肠型。2.5二便舌脉:大便秘结,数日不解,或热结旁流,肛门灼热,小便黄赤短少。舌质红或紫赤色,舌苔黄燥或焦黄,干燥起刺或焦黑。脉滑实或沉数有力。本方仲景为阳明腑实证而设,但随人体质有差异,敢邪有轻重,病程有长短,以及病变部位的不同,不疾病往往变化多端,为了更切合病情变化的需要,临床应用本方有宜酌情加减,务使方药更加切合病情。大抵高热、口渴、喘促不宁、痰涎壅盛而证属阳明腑实证者,宜用本方加石膏、杏仁;若兼胸膈烦热,口舌生疮,小便黄赤短少,宜用本方加栀子、竹叶、木通;若兼口苦、胁肋疼痛,或寒热往来,脉弦有力者,宜加柴胡、黄芩;若兼皮肤斑疹,或见衄血、吐血等热毒盛者,宜加黄连、黄芩、栀子,并送服十灰丸急止其血;若邪热内陷心包,证见神昏谵语、躁扰不宁、舌生芒刺,宜用本方送服安宫牛黄丸醒脑开窍;若邪热伤阴,证见舌红少津、口干咽燥者,宜加玄参,麦冬增水行舟。3.从证候适用证类方不同于加减方,类方是指在大承气汤原方基础上加以化裁发展成方的,它的治疗也相应有所变化,适应证也有所不同,《伤寒论》中的小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤即是大承气汤化裁而来,此三方适应性广、针对性强,疗效显著,为临床所常用,但由于药物配伍不同,各有其不同的特点,现分述如下:小承气汤:本方即大承气汤去芒硝,其以大黄为主,枳实、厚朴为辅,减其剂量,欲缓下其邪。仲景用以治疗阳明腑实而以痞满为主的症候。正如《伤寒论》218条所说:“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕则谵语,小承气汤主之。”252条亦说:“太阳病若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便鞕者,与小承气汤和之愈。”以上可见本方的适应证是潮热、腹胀满,大便难,多汗,谵语等。适用于以痞满为主而燥症未具的症候,与大承气汤用于痞满燥实证候不尽相同,应予区别。临床以本方加味治疗急性胆囊炎,急性单纯性肠梗阻,蛔虫性肠梗阻等出现谵语,便秘,潮热,胸腹痞满,或痢疾初起腹痛,里急后重,舌苔老黄,脉滑而疾等症状者,均有很好的疗效。调胃承气汤:本方即大承气汤去枳实、厚朴加甘草而成,欲取其调和承顺胃气之义,非若大小承气汤专以攻下。仲景用以治疗阳明燥结,燥实而坚的症候。正如《伤寒论》212条所说:“阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。”250条亦说:“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。”以上可见本方的适应证是发热、胃气不和、心烦、腹中不适,有燥屎、不大便,或腹痛等。适用于以燥实为主而无痞满的证候,与大承气汤苦寒峻下,与小承气汤泄热消痞不尽相同,应予区别。临床本方多用于急性单纯性肠梗阻、胃肠道术后不排气、不排便、习惯性便秘,以及各种热性病出现热邪结胃、口渴、心烦或谵语、腹满、便秘、舌苔正黄、脉滑数者,每获良效。桃核承气汤:本方即调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。欲取大黄荡涤邪热,芒硝咸寒软坚,桃仁活血化瘀,桂枝温通血脉,甘草调和诸药。合用有泻热祛瘀之功。仲景用以治疗邪入少腹,瘀血不行的蓄血证。正如《伤寒论》109条所说:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外已解,但少腹急结者,乃可攻下,宜桃核承气汤。”可见本方适用于下腹部急结及小腹两侧有索状物,有压痛感,拒按,或发热,或发狂等下焦蓄血证的证候。与大小承气汤、调胃承气汤实有不同,应予区别。临床凡妇人先期作痛、经闭不行、产后恶露不下、急性盆腔炎、附件炎、肠梗阻属瘀热互结,证见少腹拘急胀满,疼痛难忍,大便色黑,小便自利,谵语烦渴,至夜发热,其人如狂者,尤可酌情选用本方。4.大承气汤及类方大承气汤是《伤寒论》治疗阳明腑实证代表方,具有通导大便,排除胃肠积滞,荡涤实热作用,故适用于阳明腑实证出现痞、满、燥、实的证候,为临床所常用。近些年中医治疗急腹症,热性病的方剂均以本方为基础。实践证明,本方作用迅速,疗效可靠,实为良方之一,笔者屡用,也每获良效。本文就《伤寒论》关于大承气汤的类方列举了小承气汤,调胃承气汤,桃核承气汤三方,从这几个方面的见症及用药来分析,虽然都是根据“实者泻之”“热者寒之”的原则拟定的,但由于药物及剂量的变化,故其作用及适应证也不尽相同。大承气汤攻下之力较猛,主治痞、满、燥、实俱备之阳明热结重证;小承气汤攻下之力较轻,主