第四节 冠心病

冠心病概述是指冠状动脉发生粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。临床主要表现为心绞痛和心肌梗死。分型1979年WTO分型：无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死分型目前急性冠脉综合征（ACS）：不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死慢性冠脉病（CAD）：稳定型心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心肌病冠脉正常的心绞痛

危险因素1、高血压2、高胆固醇血症3、吸烟4、糖尿病5、年龄6、遗传家族史7、肥胖急性冠脉综合征（ACS）病理机制：冠状动脉内动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或冠状动脉痉挛，导致病变血管不同程度的阻塞、心肌缺血缺氧。临床表现心绞痛：一过性心肌缺血缺氧所致，分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛。特点：发作性心前区压榨性疼痛。部位：胸骨体上段或中段，可波及心前区。放射部位：左肩、左臂、左小指、颈咽部。性质：压迫性、紧缩性，可有烧灼感或胸闷。诱因：情绪激动、体力劳动、寒冷、饱食等。持续时间：常为3~5分钟，多在15分钟之内。缓解方式：自行缓解或含服硝酸甘油等。

临床表现不稳定型心绞痛1、1个月之内新发生的心绞痛，并可因较轻的负荷所诱发。2、稳定型心绞痛，在1个月之内疼痛发作频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。3、休息状态下或轻微活动即可诱发。临床表现急性心肌梗死1、先兆50%~81%的患者在发病前可有前驱症状，包括乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁及心绞痛症状。且心绞痛症状发作频繁、剧烈、持续时间长，同时心电图ST段一过性抬高。

临床表现急性心肌梗死2、症状（1）疼痛部位：心前区和胸骨后；放射至左肩、左臂、左小指、颈咽部、背部。伴随症状：恶心呕吐、大汗、胸闷、烦躁、濒死感。持续时间长，超过15分钟

临床表现急性心肌梗死2、症状（2）部分患者可无胸痛症状，表现为消化道症状或上腹部疼痛。（3）心律失常：见于75%~95%的病人。以室性心律失常最常见，室颤是急性心肌梗死病人的主要死亡原因。查体：奔马律、病理性杂音。临床表现急性心肌梗死2、症状（4）低血压和休克：主要是心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。（5）心力衰竭：主要是急性左心衰。（6）全身症状：发热、心动过速、白细胞增高等。临床表现急性心肌梗死3、体征：心脏增大、心律失常、心尖部第一心音减弱、心脏杂音，血压下降、休克，心力衰竭等。辅助检查心电图：动态改变1、ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上型、T波倒置、宽而深的Q波（病理性Q波）。2、非ST段抬高性心肌梗死：无病理性Q波，有ST段压低或T波倒置。辅助检查心肌酶1、肌红蛋白：发病2小时内升高，12小时内达高峰，24~48小时内恢复正常。2、肌钙蛋白：分为cTnI和cTnT,起病3~4小时后升高，cTnI于11~24小时达高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小时达高峰，10~14天降至正常。3、肌酸激酶同功酶（CK-MB）：起病4小时内升高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常。

诊断1、典型症状2、体征3、心电图改变4、心肌酶检查5、超声心动图6、冠脉造影治疗（一）不稳定性心绞痛1、一般处理：卧床休息1~3天心电监测吸氧吗啡他汀类药物

治疗（一）不稳定性心绞痛2、缓解疼痛（1）硝酸酯类药物：降低前后负荷，减少耗氧量；扩张冠脉；防止血栓形成。硝酸